医药卫生4吸入麻醉课件

吸入麻醉药 概念 全身麻醉药 generalanesthetics 能可逆地引起不同程度的感觉和意识丧失 以便实施外科手术的药物 吸入麻醉药 inhaledorinhalationanesthetis inhalationalanesthetics 凡经气道吸入而产生全身麻醉作用的药物 第一节概述 简史1798年 英HunphryDavy N2O拔牙成功 并发现有 歇斯底里 现象 称 笑气 1842年 美CrawfordLong乙醚手术 1844年 美牙医Wells用N2O拔牙 失败 1846年 美WillamT G Morton用乙醚拔牙 近代麻醉学的开端1847年 苏格兰JamesSimpson氯仿无痛分娩20世纪50年代 氟烷问世 50年代末 甲氧氟烷出现 1963年 Terrell合成了恩氟烷 异氟烷 七氟烷 地氟烷 氟环丙烷 氯氟甲乙醚 理想条件 目的 满足外科手术需要 保证病人和手术室工作人员的安全 1 理化性质稳定 2 无刺激性 3 可控性强 4 麻醉作用强 5 诱导苏醒迅速 平稳 舒适 6 有良好的镇痛 肌松 安定 遗忘作用 7 抑制异常应激反应 调节 保持内环境稳态 8 代谢率低 代谢产物无明显药理作用和毒性 9 安全范围大 毒性低 不良反应少而轻 10 设备简单 使用方便 药源丰富 价格低廉 理化性质及分类 理化性质决定 全麻工具 给药方法 诱导期长短 苏醒快慢 全麻深度调节等 分类 常温常压下的状态 挥发性吸入麻醉药气体吸入麻醉药按血气分配系数 易溶性 乙醚 甲氧氟烷中等溶性 氟烷 安氟醚 异氟醚难溶性 N2O 地氟醚 重点 血气分配系数指分压相等 即气体扩散达动态平衡时 麻醉药在两相中的浓度比值 肺泡气最低有效浓度指一个大气压下 使50 病人或动物对伤害刺激不再产生体动反应 逃避反射 时呼气末潮气内该麻醉药的浓度 返回 麻醉的分期 第1期 镇痛期 小手术第2期 兴奋期 合称诱导期 尽量缩短第3期 手术麻醉期 1 2 3 4级第4期 延髓麻痹期 缩短2期 妥善掌握3期 绝对避免4期 药代动力学 吸入给药 pharmacokinetics PAPaPbr 一 麻醉药的转运过程 二 影响膜扩散速度的因素 影响PA的因素吸入浓度 正相关浓度效应concentrationeffect第二气体效应secondgaseffect肺通气量 正相关 三 麻醉药向肺内输送的速度 第二气体效应 定义 同时吸入高浓度气体 N2O 和低浓度气体 如氟烷 时 低浓度气体的肺泡气浓度和血中浓度提高的速度 较单独使用相等的低浓度时为快 N2O为第一气体 氟烷为第二气体 机理 N2O被大量摂取导致 1 浓缩效应 肺泡缩小 氟烷浓度加大 入血增快2 增量效应 产生较大负压 被动性吸气 含麻醉药 增加意义 1 加快诱导2 降低第二气体浓度 减少其不良反应3 对抗第二气体的心血管抑制作用 四 麻醉药进入血液的速度 摄取量 血 Q PA PV 血 全麻药在血中的溶解度Q 心排血量PA 全麻药在肺泡中分压PV 全麻药在静脉血中分压 返回 返回 返回 五 麻醉药进入组织的速度 组织摄取 适当饱和 麻醉开始时给吸入较高浓度的麻醉药 直至组织 动静脉麻醉药分压差比较稳定为止 表现为麻醉比较平稳 影响因素 a 溶解度 组织 血分配系数 除脂肪外 各药差异不大 b 组织血流量 c Pa P组织 分压差 d 组织容积 组织摄取能力 组织容积 组织溶解度 组织摄取 摄取量 t QT Pa PT 组织容积 t 全麻药在组织中的溶解度QT 组织 器官 血流量Pa 全麻药在动脉血中分压PT 全麻药在组织中分压 消除 生物转化 多数经肺排 不代谢 少数经肝代谢代谢率 N2O 地氟醚 异氟醚 安氟醚 七氟醚 乙醚 氟烷 甲氧氟烷排泄 肺排为主 苏醒期 与脂溶性有关 手术创面 皮肤 尿 N2O皮肤排出较多 影响从肺消除的因素 肺通气量组织血流量血 气 组织 血分配系数以肺通气量最重要 作用机制 不明 几种学说 脂溶性学说 热力学活性学说 临界容积学说 相转化学说 突触学说 蛋白质学说 一元化解释 全麻药与神经元的膜脂质结合 增大膜容积 降低相转化温度 使脂质从凝胶态变为液态 使膜上蛋白质的功能发生障碍 影响递质和受体 使突触传递发生障碍 从而引起麻醉 吸入给药的药效动力学Pharmacodynamics 肺泡气最低有效浓度 minimumalveolarconcentration MAC 指一个大气压下 使50 的病人或动物对伤害刺激 如外科切皮 不再产生体动反应 逃避反射 时呼气末 相当于肺泡气 内该麻醉药的浓度 单位Vol MAC特点 为效价强度 镇痛ED50可反复 频繁 精确测定 反应脑内分压量效曲线陡 1 3MAC相当ED95 常用各吸入全麻药入MAC 相加 种属 性别 昼夜 甲状腺功能 刺激种类 麻醉持续时间及PaCO2和PaO2的轻度变化均不影响MAC而年龄 妊娠 体温 联合用药等影响之 MAC的用途 1 反映脑内全麻药分压2 比较吸入全麻药的强度3 了解药物相互作用4 可定出 清醒MAC 气管插管MAC 5 计算药物的安全界限 通过测定呼吸 循环抑制的MAC 除以镇痛MAC得 影响MAC的因素 种属 刺激种类 酸碱状态 麻醉时程 性别 pH等对MAC无明显影响 使MAC上升的因素 体温高 不大于42 高钠 长期嗜酒 使MAC下降的因素 体温低 低钠 妊娠 低O2 低Bp 老年人 MCA下降 术前服镇静药 术前大量饮酒 某些药物 应用概况 用途 全麻镇痛控制性降压其它 常用吸入全麻药 安氟醚enflurane 恩氟烷 理化性质 无色无味 无刺激性性质稳定 不燃不爆 不分解血 气分配系数1 8 37 MAC1 68 药理作用 对CNS的作用 全麻效能高 强度中等 血气分配系数小 诱导 苏醒快中枢抑制 与剂量相关脑电图 高幅慢波 爆发性抑制 惊厥性棘波 并伴有颈部和四肢肌肉强直性或阵挛性抽搐 增强对视听诱发电位的反应 若脑灌注不变 则脑血管扩张 脑血流增加 ICP增高 但脑耗氧量减少 不能用过度通气预防镇痛和肌松作用中等 与非去极化肌松药协同 对重症肌无力患者效果较好 停药肌松作用消失 对循环系统的作用 抑制 心肌抑制 离体 在体 SVR BP 与每搏量降低 PaCO2有关 CO HR 心律失常少见 ECG可见房室传导减慢 不影响室内传导 不增加CA敏感性 适用于嗜铬细胞瘤病人 慎用AD 对呼吸系统的作用 抑制明显 呼吸麻醉指数 低 呼吸停止浓度 麻醉所需浓度 扩张支气管 无明显刺激性 不增加气道分泌 降低肺顺应性 停药后易恢复 少数报道可引起支气管收缩反应 但可用于慢阻肺患者 其他 抑制胃肠蠕动和腺体分泌 麻醉后恶心 呕吐少 对子宫有一定的抑制作用 深麻醉时可增加分娩和剖宫产的出血 降低眼内压 适于眼科手术 除使ALD CA 外 对皮质醇 胰岛素 促肾上腺皮质激素激素 抗利尿激素及血糖均无影响 可用于糖尿病患者 体内过程80 以上原形经肺排出 代谢率2 5 临床应用 不良反应 抑制呼吸 循环 中枢兴奋 惊厥性棘波 肢体抽搐 低CO2血症时易出现肝损害 1 25万肾损害 氟离子 异氟烷isoflurane 是安氟醚的同分异构体 1965年terrell合成 1975年corbett曾报道它对实验动物有致癌作用 3年后经由本人否定 后逐渐被推广应用 是目前较理想的吸入全麻药 与安氟醚相比有以下特点 理化性质更稳定 但有刺激性气味 血 气分配系数1 4 诱导并不快 MAC低 1 15 苏醒较快 无惊厥性棘波和肢体抽搐 颅内压增高程度轻 短 过度通气控制 镇痛 肌松作用同enf 加快肌松药消除 任何麻醉深度 对迷走神经抑制强于交感抑制 循环抑制轻 1 2MAC CO无明显减少 心血管安全性大 心脏麻醉指数大5 7 BP下降主要与SVR有关 不减慢浦肯野纤维的传导 不增加心肌对CA敏感性 可合用AD 呼吸抑制较轻 舒张支气管 轻度降低肺顺应性对肝 肾无明显损害 尚需资料进一步证明 可降低成人眼内压 程度弱于enf对子宫平滑肌影响不大 深麻醉时有明显抑制不升高血糖 可用于糖尿病病人 代谢率约2 不发生还原代谢 不产生自由基临床应用广 无肯定禁忌证 控制性降压 不良反应 少而轻 对呼吸道有刺激性 苏醒期偶见肢体活动或寒战 深麻醉时产科手术出血多少数人出现恶心 呕吐 流涎 喉痉挛突出优点 对循环影响小 毒性低 氟烷fluothane halothane 又名三氟氯溴乙烷 1951年由Suckling合成 1956年由Johnston首先应用于临床 理化性质 无色透明液体 略带水果香味 无刺激性 不燃不爆 化学性质不稳定 遇光缓慢分解 产生盐酸和光气 碱石灰可使其产生毒性代谢物质 易溶于橡胶和多种塑料 可腐蚀多种金属 镍 钛除外 和聚乙烯不起反应 MAC0 77 血 气分配系数2 5 麻醉效能高 诱导 苏醒迅速平稳 麻醉深度易调节 分期不明显 安全范围小 镇痛差 中枢性肌松弱 扩张脑血管 颅内压明显增高 降低脑代谢 药理作用 氟烷 麻醉时一般不伴有交感 肾上腺系统活动增强 血中CA浓度无增高 但不消除交感对刺激 CO2 外科手术 的反应 适当刺激可引起Bp HR CA 增加心肌对儿茶酚胺的敏感性 易致心律失常 2 肝毒性较大淘汰 淘汰的主要原因 2 循环抑制明显 随麻醉加深而增强 表现血压 尤其SBP 明显 SVR BP 原因 心肌抑制 压力感受器对低血压反应障碍 心肌抑制 CO 每搏量 可能干扰肌浆Ca2 利用 Ca2 内流 HR 交感活性 迷走占优势 阿托品对抗 心律失常多见增高心肌自律性 增强心肌对CA的敏感性 尤其在外界刺激时 如浅麻醉 手术 通气不足等 易引起CA释放导致室性心律失常 3 对呼吸系统 无刺激性 抑制腺体分泌 扩张支气管 支气管哮喘咽喉反射消失早 咬肌很快松弛 利于插管 术后并发症少 呼吸显著抑制 随麻醉加深 直至呼吸停止 脑干呼吸中枢 4 其他 抑制胃肠道蠕动 停药后迅速恢复 术后恶心 呕吐少 不引起血糖升高 糖尿病病人 对肾血流量影响小 麻醉深时使子宫松弛 减弱子宫平滑肌对麦角胺和催产素的反应 产程延长 出血增多 体内过程 摄取快 排出缓慢 几天甚至几周内呼气中均有排出 代谢率高 20 在体内进行转化 低氧情况下 易出现肝毒性代谢产物 临床应用 可用于各种手术 糖尿病 支气管哮喘 及需用电刀 电凝的手术 对呼吸 循环抑制强 一般用浅麻或复合麻醉 对呼吸道无刺激 有水果香味 小儿诱导麻醉 控制性降压辅助药物 禁忌证 心功能不全 肝疾患 并用肾上腺素 剖宫产 颅内压升高者 不良反应 抑制呼吸 循环重心律失常肝损害 氟烷相关肝炎恶性高热 maliganthyperthermia 七氟烷 sevoflurane 1 不稳定 遇碱石灰分解 降解产物有毒性2 血气分配系数0 60 MAC1 7 3 无刺激性4 代谢率约3 5 不燃烧 不爆炸6 对呼吸抑制重 对循环抑制轻7 其他似异氟醚 七氟醚 sevoflurane 理化性质 无色无味 临床浓度不燃不爆 对金属无腐蚀作用 化学性质不稳定 碱石灰可吸收 分解七氟醚 高温时尤为显著 血 气分配系数0 69 最小 MAC1 71 药理作用 对CNS的影响 效能高 强度中等 诱导 苏醒迅速平稳 脑电图抑制 诱发癫痫型脑电介于enf isof脑血流 颅内压 脑代谢 有肌松作用 对循环抑制呈剂量依赖性 BP HR 不增加心肌对CA的敏感性 最弱 心律失常少见扩张冠脉 降低冠脉阻力 对呼吸抑制呈剂量依赖性 消失快无刺激 分泌物不增加松弛支气管平滑肌 抑制ACh 组胺引起的支气管收缩抑制机体对缺氧和PaCO2增高的通气反应 但对HPV hypoxicpulmonaryvasoconstriction 的抑制作用弱 其他 肝肾血流下降呈剂量依赖性 肝损害轻 AST轻度升高 肾损害少见 有争议 虽有7个氟离子 但排泄快 体内过程 肺摄取快 代谢率3 临床应用 各种手术 紧闭或开放麻醉 小儿 门诊手术哮喘 嗜铬细胞瘤 合用AD的手术 慎用 卤化麻醉药使用后出现原因不明的黄疸 发热 本人及家属有过敏史或恶性高热史 患肝 胆 肾疾病者 不良反应 恶心 呕吐 心律失常 低血压多见 抑制呼吸 循环 肝肾损害等 地氟醚 desflurane 1 稳定性大于异氟醚2 代谢率极低0 1 3 血气分配系数最低 0 42 小于N2O4 有刺激性5 MAC较大 7 价格昂贵6 其它似异氟醚 地氟烷desflurane 脱氟醚 I 653 特点 沸点低23 5 有刺激性气味 性质稳定 麻醉强度小 MAC7 诱导 苏醒快 血 气0 42 最低 但有报道与isof无异 脑电 脑血管系统同isof 肌松作用最强 氟化麻醉药 对心血管功能影响小 突出优点少见心律失常 但有报道可增加冠脉搭桥术患者心肌缺血发生率 剂量依赖性的呼吸抑制 增强机体对PaCO2增高的通气反应 抗生物降解能力强 代谢率0 1 对肝肾毒性低 咳嗽 屏气 喉痉挛 刺激性 诱导期常见兴奋现象 术后恶心 呕吐占1 3 临床应用 麻醉诱导 维持 单用或合用 门诊及其他小手术 合成困难 价格昂贵 所需药量大 难以推广 甲氧氟烷methoxyflurane 1956年合成 无色透明 果香味 不燃不爆 血 气分配系数15 0 最大 MAC0 16 最小 诱导 苏醒缓慢 体内代谢率50 70 高于其他吸入麻醉药 肾毒性大 抑制髓袢升支和远曲小管近端的钠泵转运 甲氧氟烷methoxyflurane 1 MAC最小 0 16 2 血气分配系数最大 15 3 代谢率最高 50 4 肾毒性最大 淘汰 5 对子宫抑制轻 可用于分娩第一期 乙醚diethylether 无色液体 挥发 刺激性臭味 密度大 下沉 易燃易爆 易分解 效能高 诱导 苏醒慢 诱导期有中枢和心血管兴奋现象 镇痛 肌松作用最强 深麻醉时脑血流影响同前 对循环的影响 浅麻时兴奋 深麻时抑制 对呼吸抑制轻 对肝 肾功能影响轻 对胃肠道影响 易引起恶心 呕吐 术后肠胀气 肠麻痹对代谢和内分泌影响 引起酸血症 体内多种激素分泌增多 血糖升高 但胰岛素 适用证广 可单用 禁忌证 急性呼吸道感染 糖尿病 代酸 肝肾损害 颅内压增高者 甲亢 手术用电凝电刀者 不良反应 局部刺激性强 胃肠道反应多 分解后过氧化物毒性强 氧化亚氮nitrousoxide N2O 理化性质 无色