短暂性脑缺血发作的诊治进展课件

短暂性脑缺血发作的诊治进展 TIA的新概念 短暂性脑缺血发作被认为是脑血管病的危险信号越来越受到重视 它是脑卒中的先兆 前驱或危险因素 是可干预的危险因素已成共识 为此 许多学者对该综合征进行探讨及研究进展 TIA概述 每年有20万 50万 US 人发生TIA就诊TIA的患者25 在90d内发生不良事件 10 为卒中 50 以上发生在TIA后4d内 2 6 的TIA患者有心脏病发作 TIA概述 牛津血管性研究 OXVASC 和牛津郡社区卒中项目 OCSP 英国阿司匹林研究 UK TIA 和欧洲颈动脉外科研究 ESCT 23 的患者卒中前有TIA发作17 发生在卒中当天9 发生在卒中前一天43 发生在卒中前一周 二 中暑的原因分析 人体适宜的外界温度是20 25 c 相对湿度为40 60 通过以下方式散热 辐射是散热最好途径 气温15 25 c时 辐射散热约占60 散热最多部位是头部 约50 其次为手及足部 温度33 c时 辐射散热降至零 B 传导与对流通过对流 接触和靠近皮肤的冷空气变暖 变热的热物质分子离开 而较冷的物质分子则取而代之 逐渐又变热 如此反复进行 水传导较空气快240倍 C 蒸发每蒸发1g水 可散发2 4kj 0 58kcal 的热量 1 人的散热的方式 2 中暑的分类 A 热痉挛人在高温环境中 身体会大量出汗 丢失大量盐分 使血液中的钠含量过低 引起肌肉痉挛 B 热衰竭由于水盐的大量丢失 使得有效循环血量明显减少 发生低血容量休克 集体为了散热 心输出量大大增加 使得心血管系统的负荷加重 导致心血管功能不全或周围循环衰竭 C 日射病 在烈日的曝晒下 强烈的日光穿透头部皮肤及颅骨引起脑细胞受损 进而造成脑组织的充血 水肿 由于受到伤害的主要是头部 所以 最开始出现的不适就是剧烈头痛 恶心呕吐 烦躁不安 继而可出现昏迷及抽搐 D 热射病是指因高温引起的人体体温调节功能失调 体内热量过度积蓄 从而引发神经器官受损 在中暑的分级中就是重症中暑 该病通常发生在夏季高温同时伴有高湿的天气 这是因为持续闷热会使人的皮肤散热功能下降 而且红外线和紫外线可穿透皮肤直达肌内深层 体内热量不能发散 此时热量集聚在脏器及肌肉组织 引起皮肤干燥 肌肉温度升高 导致汗出不来 进而伤害到中枢神经 继而影响全身各器官组织的功能 患者出现局部肌肉痉挛 高热 无汗 口干 昏迷 血压升高 咳嗽 哮喘 呼吸困难 甚至呼吸衰竭等现象 是中暑最严重的一种类型 经典的定义 1 是局灶脑缺血发作导致的突发 短暂性 可逆性神经功能障碍症状持续发作数分钟 通常在30分钟内完全恢复 超过2小时通常遗留轻微神经功能功能缺损或CT MRI显示脑组织缺血征象传统TIA定义时相为24小时恢复 神经病学 人民卫生出版社第5版 经典的定义 2 单纯性 可逆性的局灶性 非抽搐性缺血性神经功能障碍疾病的时程小于24小时 AdamsandVictor s PrinciplesofNeurology 5th TIA概念演变 1960年的普林斯敦会议上将动脉硬化性缺血分为三个阶段 即短暂性脑缺血 不完全和完全性脑中风 而根据英国神经科专家Mashall教授的经验和所见的TIAs病例 一般都在24小时内恢复 因此 将短暂性脑缺血发作的时间规定在24小时之内 TIA概念演变 事实上 现已有大量的临床资料证明 颈动脉或椎动脉硬化所致的短暂性脑缺血发作均在数分钟至数十分钟内之间 极少超过30分钟 因此 短暂性脑缺血发作应当仅指不同原因引起的短暂性 密切与脑血供相关的神经功能缺失 持续时间在数分至数十分钟之内 极少超过1小时 每日可有数次发作 TIA概念演变 CT 2 28 有部位与症状相符的梗死病灶MRI 31 39 有部位与症状相符的梗死病灶DWI 32 脑内有与症状一致的异常信号区 TIA患者在发病 天内接受DWI检查 21 有异常信号区 症状持续超过 小时的患者DWI结果异常率为症状持续不到 小时者的9 6倍 TIA概念演变 Waxman 1998年 内囊附近腔隙梗塞的患者 临床表现为TIA 而脑血管造影证实为颈内动脉闭塞 命名为有短暂体征脑梗塞 cerebralinfarctwithtransientsign CITS 传统定义的局限 限制 目前尚无可靠的方法来确定突发性神经功能缺损会不会导致永久性脑损伤 如卒中 问题 目前的定义不适合指导临床治疗不符合可能的真正的TIA的病理生理 发展的定义 由病灶大脑或视网膜缺血引起的短暂性神经功能紊乱其典型的临床症状持续不到1h 且无急性梗死形成的证据 TIA是一种迫近卒中的重要预兆 AlbersGW CaplanLR EastonJD etal Transientischemicattack proposalforanewdefinition NEnglJMed 2002 347 1713 1716 TIA发作持续时间研究 24 在5分钟39 在15分钟50 在30分钟60 在60分钟超过60分钟通常都能发现影象改变 TIA危险因素的评估 主要进行8个方面的危险因素评估 高血压糖尿病血脂异常心脏病 吸烟过度饮酒体力活动过少雌激素替代治疗 TIA病因机制分类 血流动力学型TIA动脉严重狭窄基础上血压波动导致的远端一过性供血不足 这种类型的TIA占很大一部 微栓塞型由于心源性 常见于心房颤动患者 或大动脉源性粥样硬化斑块破裂后栓子脱落阻塞远端微血管引起 梗死型临床表现为TIA 但影像学上有脑梗死的证据 TIA临床表现 1 脑神经 单眼或双眼视觉丧失 双侧提示更为凶险的脑干缺血复视 复视如轻微 可能描述为 视物模糊 前庭功能障碍 真性眩晕更多见吞咽困难 提示脑干受累 如吞咽问题非常严重 则误吸的风险可能会增加 4 TIA的诊断标准日本的诊断标准 表5 对此较为灵活对待 表5厚生省循环系统研究组判定TIA的诊断标准 田崎义昭1985 也有发作者只呈眩晕 意识障碍 TIA临床表现 2 运动障碍 单侧侧或双侧面部 上肢或下肢无力 双侧体征可能提示更为严重的脑干缺血感觉功能 单侧或双侧面部 上肢 下肢或躯干感觉减退或感觉增强 如仅有感觉障碍而无其他症状或体征 则预后良好 但复发率高语言和言语 言语急促不清或口语输出减少 发音 理解或找词困难 如言语严重急促不清或有极度流涎 则误吸的风险增加 TIA临床表现 3 协调功能 上肢 下肢或躯干笨拙 站立或行走时失衡或跌倒 特别是偏向一侧 四肢 躯干或步态协调困难可能提示小脑或脑干缺血精神或认知功能情感淡漠或行为不恰当 提示额叶受累 常被误认为是故意不合作过度嗜睡 这一症状可能提示双侧半球或脑干受累 TIA临床表现 4 激越或精神错乱 罕见 如存在则可能提示脑干缺血 特别是同时发生脑神经或运动功能障碍时意识混乱或记忆改变 很少为孤立的症状 通常与语言 运动 感觉或视觉改变并存对周围环境丧失注意力 特别是对身体一侧 严重时可否认自身缺陷甚至否认自身身体的某一部分 TIA诊断步骤 是否为TIA哪个血管系统的TIA病因机制分类TIA危险因素评估 临床表现TIA特点突然起病脑或视网膜的局灶性缺血症状持续时间短暂 CA系平均发作时间为14min VBA系平均为8min 大多数在1h内缓解恢复完全反复发作 但不作为一个绝对的诊断依据 与TIA鉴别的疾病 Todd麻痹偏瘫型偏头痛晕厥Meniere综合征脑肿瘤硬膜下血肿血糖 血压异常 颈动脉系统TIA 突然偏身运动障碍突然偏身感觉障碍单眼一过性黑蒙一过性语言障碍 椎基底动脉系统TIA眩晕发作 平衡障碍 复视吞咽困难 构音困难交叉性运动和 或 感觉障碍记忆障碍很少伴有意识障碍 但跌倒发作较为常见 TIA的急诊室前及急诊室处理 疑为TIA的患者立即送到最近的急诊室急诊医疗服务运送系统加快评价患者不应自行驱车症状超过平均发作时间又不到180min tPA治疗不是tPA治疗的对象 一旦确定没有禁忌证就应尽快开始抗血小板治疗 积极治疗高血压戒烟合理治疗心脏病禁止过度饮酒治疗血脂异常 空腹血糖一定要控制在7 0mmol L加强体力活动 至少3 4次 周 30 60min 次绝经期妇女避免雌激素替代治疗 去除危险因素 TIA的治疗指南 AHA 药物治疗AHA指南 动脉源性TIA 包括血流动力学型TIA和动脉 动脉栓塞 药物治疗动脉源性TIA但不能耐受阿司匹林治疗或服用阿司匹林时仍有TIA发作的药物治疗心源性TIA的药物治疗 动脉源性TIA药物治疗 首选阿司匹林治疗 50 325mg d替代治疗方法阿司匹林 双嘧达莫复方制剂 Aggrenox 1片 2次 d氯吡格雷75mg d噻氯匹定250mg 2次 d阿司匹林的剂量可增至1300mg 动脉源性TIA不能耐受阿司匹林治疗或服用阿司匹林时仍有TIA发作的药物治疗 首选Aggrenox 1片 2次 d或氯吡格雷75mg d 替代治疗方法包括 噻氯匹定250mg 2次 d华法林 INR2 0 3 0 在普通剂量无效时 可将阿司匹林的剂量增至1300mg 心源性TIA药物治疗 即有明确心房颤动的TIA患者推荐华法林治疗 INR2 0 3 0 如果有华法林治疗的禁忌证或患者不能耐受 可改用阿司匹林治疗 手术治疗 血流动力学型TIA患者可采取手术治疗首先推荐动脉内膜切除术治疗对于手术不能达到狭窄部位的患者 也可进行支架置入术 特殊人群TIA治疗 女性TIA后的激素治疗某些绝经期激素疗法会增加CHD和缺血性卒中的风险 因此 在患过一次TIA的妇女中应仔细权衡激素治疗的利与弊 TIA后特殊情况处理的指南 1 TIA后特殊情况处理的指南 2 血流动力学型TIA与动脉 动脉栓塞TIA 血流动力学型TIA 动脉内膜切除术或支架置入密集型发作 每周1次 每周数次甚至每天数次 血流动力学型TIA一般较为短暂 5 10min 刻板样发作动脉 动脉栓塞TIA 稳定斑块治疗获的益更多一般为稀疏发作 可以是几个月或几年才有1次发作 发作时间很长 1 2h 栓子症状及严重程度则多变 TIA的预后因素 传统观念 1 3的将发生脑梗死