世纪的ecmo伦理

21世纪的ECMO伦理 朱雅萍 您觉得ECMO的伦理指的是 您关注过ECMO治疗中的 情感 问题吗 简介 今天的ECMO应用处于一种边缘状态一方面 ECMO在许多情况下是标准治疗方法 另一方面 对于一些诊断又是试验性方法有些时候 在外科医生预备开始复杂的心脏手术或修补先天性膈疝前要求ECMO团队待命然而 还有许多临床情况下进行ECMO还没有获得充分的研究 在这类情况下应用ECMO仍处于争论中 临床矛盾的出现与任何一种革新治疗手段都相似我们可能不是绝对清楚什么时候临床需要ECMO或ECMO是否会成功 但我们运用这项技术目的是提供最大的生存希望这个决定是建立在ECMO的潜在益处是否大于风险的临床判断基础上 那么问题来了 ECMO可以保存治愈的希望同时也给予家属希望的假象 增加患者的痛苦或者延长死亡的过程是不是很痛苦 很艰难的选择maybealternative theone anther 在新生儿进行的工作发展成利用ECMO技术对所有年龄段患者各种原因造成的呼吸和循环衰竭进行支持缺乏事实依据可能难以避免 与新生儿状态 对较大儿童的研究比较复杂 因为临床适应症掌握不同 每种需要ECMO的疾病病例数少在这种情况下 进行随机化研究不现实 有关使用ECMO的必要性或潜在益处的决定常常是医生 患者和家属的个人决定由于没有来源于临床研究的证据在指导决策过程 临床判断将更加重要 这时的你很重要真的很重要 考虑实施ECMO的医生必须首先决定是否进行ECMO然后判断ECMO需要进行多长时间来等待衰竭脏器恢复或可以进行移植他们必须仔细考虑需要与患者交流的各种问题 并决定如何解释ECMO应用的各种不确定 这些情况提出了许多有趣并且独一无二的伦理矛盾其实 知情同意 第一ECMO谈话场景 监护室谈话手术室谈话条件 患者的情况家属的情绪医护人员的心理准备 对于一种革新性治疗手段 这不是一个获得知情同意的理想环境此时 很重要的是能够让患者的家属或代理人理解最严重的ECMO并发症 特别是死亡 颅内出血和危及生命的管路并发症 必须要陈述清楚没有关于ECMO成功的保证家属应该被告知ECMO应用是一种有时间限制的试验同时应告知何时会重新评估其有效性 第二ECMO谈话场景 非急诊情况下ECMO作为整体治疗方案的一部分常常出现在复杂先心手术前或心衰患者列入移植名单后应尽早提前进行病情谈话 此时家属心情相对平静 时间也不紧张 利于对ECMO有个较好的认识 上述两种情况相似之处在于 两者都需要仔细考虑传递给患者与家属的信息类型 以及应该被包括的提醒类型由于这些矛盾会反复出现 一种较好的解决方法是执行一个标准化的知情同意书 作为一个讨论的样板来进行ECMO益处和风险问题的谈话 最大利益标准 根据最大利益标准 患儿 到18岁 父母和法定代理人可做出医疗决定该标准意味着根据其背景 价值观 伦理观和家庭组成 父母和法定代理人根据他们认为符合患者最大利益而做出决定医生的角色是推荐符合患者医学利益的各种治疗措施 并允许家属来决定医学治疗目的是否与患儿整体最大利益相符 替代决定权 有关无行为能力的成人患者情况较为复杂 应为必须指定合适的代理人授权委托书 情感 与其他医生与家属和代理人讨论病情的场面不同 进行ECMO讨论时常常由于患者处于垂危状态而充满感情色彩因此 尽管已经认识到ECMO的风险利弊 许多家属会请求医生尽可能增加哪怕很小的生存机会这种危机状态常常掩盖了理性思维 许多人根本听不进去或理解 尽管进行ECMO 但长期效果不明确或仍可能死亡 因此 医生在随后的病情谈话包括每日病情通报中 对家属必须反复重申各种潜在并发症 如出血和感染风险 以及乐观结果的可能性 ECMO和 徒劳 结果 困扰ECMO的一个最困难的问题就是对ECMO工作的 无用功 的担心这种心情产生于三种情况 医生们认为ECMO起不到作用由于患者病情医生认为ECMO不适应ECMO已经开始运转但显得效果不佳 第一种情况 当医生认为ECMO起不到作用 很少产生伦理矛盾 医生只要不提供即可 而这种情况产生心理矛盾 常常是专业观点矛盾第二种情况 基于患者生存预后很差而决定不用ECMO比凭借医生对于患者存活后生活质量的判断要简单的多第三种情况 这种情况与二比较类似 然而 由于此种情况包含如何撤离ECMO 医生和家属都理解从情感上与不上ECMO不是同等的 有限时间内试验 ECMO治疗应该是一种有限时间内试验 并应从开始时就对所有当事人进行这种描述医疗团队应该对患者需要接受ECMO多长时间才能足以使脏器功能恢复 并可脱离ECMO支持最好的估计 这个时间的长短取决于脏器功能损伤程度和预计的恢复时间目前 没有一个简单的时间界限来划分ECMO是否有效 然而 家属应该被告知成功的可能将被阶段性再评估 因此ECMO不会简单成为人为的延缓死亡过程每个ECMO计划在知情同意过程时应该设定一个时间范围 超过此时间范围ECMO被认为无效 并和家属每天交流这个问题使之认识到 如果在一个特定时间范围内病情没有改善 应该转换目标并撤除ECMO 在家属看来 患者可能在ECMO第1天和第14天表现相同 他们可能质疑为什么不能继续ECMO来给患者康复的最后希望此时的你该怎么沟通与解释 强大的专业知识 真诚的情感换位 良好的语言表达 棒棒哒 临终关怀 总结 ECMO必须被看作一项有时间限制的试验 医生们应该在预计最长的试验期限内进行管理 这个时间期限应该被患者家属和医疗团队共同理解应该每日评估患者来决定是否应该改变这个时间期限 或者考虑移植等其他治疗措施如果超过了这个时间界限还没有改善的征象 那么医生有伦理义务来做出撤离ECMO的关键决定 因为已经不可能达到其目的 在患者濒危状态下家属的支持非常重要如果ECM