频繁咳嗽郭伟1课件

频繁咳嗽为那般 陕西省人民医院急诊科郭伟L CN MKT GM 12 2015 4236 1 患者的基本信息 女性 33岁 湖南人 长期在广州打工 去年夏天随丈夫回到西安周至县生活至今 平日生活规律 无不良嗜好 主诉 频繁咳嗽并伴胸闷 气促8天 2 现病史 8天前受凉后出现鼻塞 频繁咳嗽 无痰 伴胸闷 气促 无发热 自服 阿莫西林 川贝枇杷糖浆 5天 咳嗽加重 夜间持续咳嗽 不能仰卧 需前倾位咳嗽 气短方可稍许减轻 于周至县医院住院 予以静滴 头孢呋辛 1 5g 每日两次 氨溴索 雾化吸入治疗3天 未见好转 转来我院 患者发病以来精神焦虑 睡眠差 近三天几乎因咳未睡 厌食纳差 大小便正常 3 既往史 去年冬季曾出现频繁咳嗽 气促 于周至县医院 交大一附院反复治疗2月余好转 具体治疗不详 无风心病 糖尿病史 无哮喘病史 无食物及药物过敏史 4 体格检查 T36 8 咽部红肿充血 双肺呼吸音粗 在频繁咳嗽时可闻及轻微痰鸣 未闻及湿性啰音 实验室检查 血常规 WBC13 36 109 L N73 血气分析 PH7 42 PCO238 1mmhg PO280 9mmhg降钙素原 0 05ng ml 影像学检查 胸部CT 未见异常 门诊喉镜 慢性咽炎 6 初步诊断 1 咳嗽变异性哮喘 2 慢性咽炎 3 焦虑症 7 1 抗变态反应药物 异丙嗪片 12 5mg 每日2次 地氯雷他定 5mg 每日1次 2 肾上腺糖皮质激素 甲泼尼龙40mg 每日2次 静滴 3 止咳药 惠菲宁 10ml 每日3次 可待因桔梗片 2片 每日3次 苏黄止咳胶囊 3粒 每日3次 4 平喘化痰药 多索茶碱 200mg 每日1次静滴 氨溴索 60mg 每日3次雾化吸入 5 抗生素 头孢西丁 2g 每日3次静滴 诊治经过 8 治疗2天后患者咳嗽有所减轻 可高枕仰卧间断入睡 无痰 无发热 双肺未闻及干湿啰音 请心理科会诊 进行量表评估 诊断患者为轻度焦虑抑郁状态 予以度洛西汀20mg 每晚1次口服 请呼吸科会诊 亦考虑咳嗽变异性哮喘 加用抗过敏药孟鲁司特10mg 每晚1次口服 考虑患者焦虑 静滴糖皮质激素的中枢兴奋作用明显 停用 改为布地奈德4ml雾化吸入 每日3次 建议肺功能检测 患者咳嗽频繁 气促无法进行 9 继续治疗3天后患者咳嗽明显减轻 为间断阵发性咳嗽 夜间明显 可平卧入睡 仍无痰 无发热 右肺可闻及少量湿啰音 无哮鸣音 10 复查血常规 WBC7 9 109 L N68 免疫球蛋白IgE 5 76IU ml 正常值0 100 复查降钙素原 0 05ng ml 11 鼻窦CT 全鼻窦炎 12 复查胸部CT 13 修正诊断 1 鼻后滴漏综合征2 鼻窦炎3 慢性咽炎4 肺部感染5 轻度焦虑抑郁状态 14 治疗方案调整加用莫西沙星400mg每日1次静滴加强抗炎咳嗽减轻 予以停用布地奈德雾化改为噻托溴铵每日1次吸入止咳治疗 15 一周后咳嗽基本停止出院 带莫西沙星片继续口服6天后来复查胸部CT 16 体会与交流 对于慢性 频繁咳嗽 排除实质性肺部病变后一定要想到 1 鼻后滴漏综合征 PNDS 成人慢性咳嗽的第一位病因 2 咳嗽变异性哮喘 CVA 成人慢性咳嗽的第二位病因 17 体会与交流 慢性咳嗽其它常见病因 1 胃食道反流性咳嗽 GERC 2 嗜酸粒细胞性支气管炎 EB 3 变异性咳嗽 AC 18 鼻后滴漏综合征 PNDS 定义 鼻炎 鼻窦炎病人鼻腔炎性分泌物倒流 经后鼻孔流入鼻咽部 口咽部 下咽部 对咽部黏膜造成刺激 引发咽部不适 19 鼻后滴漏综合征 PNDS 的临床表现 1 阵发性或持续性咳嗽 夜间因后仰更明显 2 多数患者伴有鼻内分泌物后流 口腔黏液附着 咽部发痒 有异物感或 浆糊黏着咽喉 的感觉 并频繁清喉 即由于鼻涕的倒流引起咽部的不适感 人自然而然就会产生一种反射性的咳嗽 3 过敏性鼻炎患者有鼻痒 鼻塞 流鼻涕 打喷嚏等症状 4 有的患者还会声音嘶哑 甚至讲话也会诱发咳嗽 可继发肺部感染 5 有鼻炎 鼻窦炎 鼻息肉或慢性咽喉炎等病史 20 鼻后滴漏综合征 PNDS 的诊断 有发作性或持续性咳嗽 有鼻炎 鼻窦炎 慢性咽炎等病史 鼻后滴漏感 咽部异物感及咽后壁黏液附着感 经常需清喉 可伴鼻塞 流涕及咽痒 查体见咽后壁滤泡增生 鹅卵石样观 鼻窦X线片或鼻窦CT示鼻窦黏膜增厚 窦腔模糊不清或有液平面 7 部分患者可有继发肺部感染灶 21 鼻后滴漏综合征 PNDS 的治疗 1 抗变态反应药物 异丙嗪 地氯雷他定 孟鲁司特口服 2 肾上腺糖皮质激素 以局部吸入为主布地奈德雾化吸入 3 止咳药 惠菲宁 可待因桔梗片 苏黄止咳胶囊等 4 平喘化痰药 噻托溴铵 氨溴索 沙丁胺醇等 5 抗生素 头孢西丁 头孢呋辛 左氧氟沙星 莫西沙星等 22 咳嗽变异性哮喘 CVA 定义 以慢性咳嗽为主要或惟一临床表现的一种特殊类型哮喘 在支气管哮喘开始发病时 约有5 6 是以持续性咳嗽为主要症状的 多发生在夜间或凌晨 常为刺激性咳嗽 此时往往被误诊为支气管炎 发病年龄较典型哮喘为高 约有13 患者年龄大于50岁 中年女性较多见 而在儿童时期 咳嗽可能是哮喘的惟一症状 甚至是发展为支气管哮喘的一个先兆 医院的患者也呈明显增长 23 咳嗽变异性哮喘的临床表现 发作大多有一定的季节性 以春秋为多 临床表现主要为长期顽固性干咳 常常在运动 吸入冷空气 上呼吸道感染后诱发 在夜间或凌晨加剧 体检时无哮鸣音 肺功能损害介于正常人与典型哮喘之间 皮肤过敏原试验可以阳性 支气管激发试验阳性 当出现阳性反应时 可以出现类似发病时的刺激性咳嗽 提示气道高反应性的存在 气道阻塞的可逆性试验阳性 一般的止咳化痰药和抗生素治疗无效 而用抗组胺药 2 受体激动剂 茶碱类或肾上腺皮质激素可缓解 24 咳嗽变异性哮喘的诊断 测定的FEVl或PEFR低于正常值的70 吸入支气管扩张剂复测 如FEVl和PEFR改善率 15 可确诊本病 FEV1及PEFR 70 正常预计值 可谨慎地进行支气管激发试验 连续3天测定24h内PEFR昼夜变化 是诊断这类支气管哮喘简单而有效的筛选方法 若PEFR变异率 20 可确诊本病 虽然肺功能指标的测定是早期发现这类哮喘的有效手段 但有人研究发现昼夜咳嗽的频率与肺功能损害的程度并不相关 试验治疗 对于可疑者 试用支气管扩张剂 包括 2受体兴奋剂 茶碱类 如咳嗽明显减轻或消失 则支持支气管哮喘的诊断 如疗效不显著 改用泼尼松 多数咳嗽性哮喘在1周内症状明显缓解 少数患者需治疗2周才见效 25 咳嗽变异性哮喘的治疗 1 抗变态反应药物 异丙嗪片 地氯雷他定 孟鲁司特 可以视病情联合应用 2 肾上腺糖皮质激素 甲泼尼龙 静滴 好转后改为布地奈德局部雾化 3 止咳药 惠菲宁 可待因桔梗片 苏黄止咳胶囊等 4 平喘化痰药 多索茶碱 噻托溴铵 2受体兴奋剂 氨溴索等 5 抗生素 若无感染依据不用 若血象高可短期应用头孢呋辛 阿奇霉素 左氧氟沙星 莫西沙星等 26 胃食道反流性咳嗽 GERC 定义 因胃酸和其他胃内容物反流进入食管 导致以咳嗽为突出的临床表现 属于胃食管反流病 GERD 的一种特殊类型 GERD出现食管外表现的相关机制有两种观点 一种是微吸入 另一种是食管 支气管反射引起的气道神经源性炎症 两者均可引起气道高反应 GERD 1 非糜烂性反流病 NERD 占50 80 2 糜烂性食管炎 EE 3 Barrett食管 BE 27 胃食道反流性咳嗽 GERC 临床表现 典型反流症状表现为烧心 胸骨后烧灼感 反酸 嗳气等 部分胃食管反流引起的咳嗽伴有典型的反流症状 但有不少患者以咳嗽为惟一的表现 28 胃食道反流性咳嗽 GERC 的诊断标准 1 慢性咳嗽 以白天咳嗽为主 2 24h食管pH值监测Demeester积分 12 70 国内标准 欧美为14 72 和 或 反流与咳嗽症状相关概率 75 3 排除CVA EB PNDS等疾病 4 抗反流治疗后咳嗽明显减轻或消失 合并或以非酸反流为主的患者 可通过食管阻抗检测或胆汁反流监测协助诊断 29 胃食道反流性咳嗽的诊断性治疗 对于没有食管pH值监测的单位或经济条件有限的慢性咳嗽患者 具有以下指征者 1 患者有明显的进食相关的咳嗽 如餐后咳嗽 进食咳嗽等2 患者伴有GERC症状 如反酸 嗳气 胸骨后烧灼感等 3 排除CVA EB PNDs等疾病 或按这些疾病治疗效果不佳 4 抗反流治疗后咳嗽消失或显著缓解 可以临床诊断GERC 30 胃食道反流性咳嗽 GERC 的治疗 调整生活方式 减肥 少食多餐 避免过饱和睡前进食 避免进食酸性 油腻食物及饮料 避免饮用咖啡及吸烟 高枕卧位 升高床头 制酸药 时间要求3个月以上 一般需2 4周方显疗效 质子泵抑制剂 PPI 首选 H2受体拮抗剂 雷尼替丁或其他类似药物 促胃动力药胃粘膜保护剂治疗胃十二指肠基础疾病伴有幽门螺杆菌感染 手术治疗 内科治疗失败的严重反流患者 可考虑 31 嗜酸粒细胞性支气管炎 EB 定义 一种以气道嗜酸粒细胞浸润为特征的非哮喘性支气管炎 诊断标准 EB临床表现缺乏特征性 部分表现类似CVA 慢性刺激性咳嗽 多为干咳 无呼吸困难 部分患者对油烟 灰尘 异味或冷空气比较敏感 X线胸片正常 肺通气功能正常 气道高反应性检测阴性 PEFR日间变异率正常 痰细胞学检查嗜酸粒细胞比例 2 5 排除其他嗜酸粒细胞增多性疾病 口服或吸入糖皮质激素有效 32 嗜酸粒细胞性支气管炎的治疗 1 对糖皮质激素治疗反应良好 支气管扩张剂治疗无效 2 通常采用吸入糖皮质激素治疗 丙酸倍氯米松 每次250 500 g 或等效剂量的其他糖皮质激素 每天2次 持续应用4周以上 推荐使用干粉吸入剂 3 初始治疗可联合应用泼尼松口服 每天10 20mg 持续3 7d 33 变异性咳嗽 AC 的诊断 目前尚无公认的标准 以下标准供参考 1 慢性咳嗽 多为刺激性干咳 2 肺通气功能正常 支气管激发试验阴性 3 具有下列指征之一 有过敏性疾病史或过敏物质接触史 变应原皮试阳性 血清总IgE或特异性IgE增高 咳嗽敏感性增高 变异性咳嗽 AC 的治疗 抗组胺药物治疗有一定效果 必要时加用吸入或短期 3 7天 口服糖皮质激素 35 慢性咳嗽病因诊断思路 重视病史 包括服药史 耳鼻咽喉和消化系统检查史 根据病史选择有关检查 检查由简单到复杂 先常见病 后少见病 诊断和治疗应同步或顺序进行 条件不具备时 根据临床特征和发病比例进行诊断性治疗 部分有效应考虑咳嗽病因的多元性 1 询问病史 职业接触 吸烟 ACEI 2 X线胸片检查 3 肺功能检查 4 通气功能正常 BPT阴性 进行诱导痰检查 以诊断EB 5 存在鼻后滴流或频繁清喉时 可先按PNDS治疗 治疗1 2周症状无改善者 可摄鼻窦CT或行鼻咽镜检查 6 如上述检查无异常 或患者伴有反流相关症状 可考虑进行24h食管pH值监测 无条件者可进行经验性治疗 7 怀疑变应性咳嗽者 可行变应原皮试 血清IgE和咳嗽敏感性检测 8 通过上述检查仍不能确诊 应考虑做高分辨率CT 纤支镜和心脏检查 9 经相应治疗后咳嗽缓解 病因诊断方能确立 10 部分患者可同时存在多种病因