离重症感染治疗还有多远课件

TDM离重症感染治疗还有多远 浙江省台州医院林荣海 概念 治疗药物监测 therapetuticdrugmonitoring TDM 是通过测定病人血液和其他体液中的药物浓度 利用药代动力学原理 结合病人的病理生理情况 监测和调整临床用药 为具体的病人制定个体化药物治疗方案 病例 患者 男性 42岁 因外伤后颈部疼痛伴四肢感觉消失4消失入院 查体 神志清 颈托固定 右颈部轻压痛 叩击痛 颈部活动受限 双肩耸肩肌力3级 左上肢肌力1级 右上肢肌力2级 握拳肌力0级 胸锁关节以下感觉消失 双下肢肌力0级 血供活动无殊 两侧腱反射消失 病理征未引出 CompanyLogo 病例 2015 6 13颈椎CT 颈5左侧椎体骨折伴椎体向前半脱位 后方颈髓扭曲 入院诊断 颈5骨折脱位 颈髓损伤 高位截瘫 病例 6 19行颈前路颈5 6脱位复位椎间融合器植入钢板内固定术6 20出现呼吸费力 氧饱和度下降 考虑 呼吸衰竭 行气管插管后转入我科 6 23发热 胸片提示两肺感染 感染指标升高明显 予头孢哌酮舒巴坦针2 0q8h静滴抗感染 病例 6 23痰培养提示铜绿假单胞菌 鲍曼不动杆菌 病例 患者一直发热 感染指标较前升高 血培养初报格兰阳性球菌 6 24予万古霉素针1 0q12h静滴 CompanyLogo 6 25血培养提示溶血葡萄球菌 使用4剂后监测万古霉素谷浓度9 1mmol l 礼来公司万古霉素说明书 2006 建议谷浓度5 10ug ml 万古霉素临床应用中国专家共识 2011 建议谷浓度10 20ug ml 时间依赖性抗生素最佳杀菌浓度为4 5倍MIC值继续万古霉素针1 0q12h静滴 CompanyLogo 抗菌药物TDM的指征 治疗指数小 安全范围窄 其治疗浓度与中毒浓度接近的氨基糖苷类 万古霉素类新生儿期使用易发生严重反应者 如氯霉素肾功能减退时易发生毒性反应者 氟胞嘧啶 SMZ TMP某些特殊部位的感染 如中枢神经系统感染 确定感染部位是否已达到有效浓度 或者是否浓度过高而可能引起不良反应 氨基糖苷类药动学特性 多项临床试验证实 庆大霉素每日剂量一次应用临床更有效 且可减少肾毒性其PK PD主要参考依据Cmax MIC及AUC MICAUC80 100 Cmax8 10铜绿假单胞菌感染时MIC需 2mg l 若 MIC2mg l Cmax20mg l 10倍MIC 氨基糖苷类药物随机谷浓度需 0 5 若 0 5需调整剂量 JulianneJoo EarlyResponseAssessmenttoGuideManagementofMethicillin ResistantStaphylococcusaureusBloodstreamInfectionsWithVancomycinTherapy ClinicalTherapeutics Volume35 Number7 2013 肾功能损害发生率与万古谷浓度关系 谷浓度 15mg L肾功能损害风险升高 万古霉素相关肾功能与留住ICU正相关 TDM和CTRL比较 Cardileetal SpringerPlus 2015 4 364 TDM和CTRL比较 Cardileetal SpringerPlus 2015 4 364 万古霉素治疗指南 伏立康唑治疗侵袭性真菌感染TDM的随机对照比较 不同谷浓度伏立康唑与临床疗效及肾毒性比较 BritishSocietyforMedicalMycology TDM的优势 个体化的给药提高感染性疾病治愈率及降低药物毒性反应 小结 抗菌药物TDM主要适用于治疗指数小 安全范围窄 其治疗浓度与中毒浓度接近的药物氨基糖苷类 万古霉素类 伏立康唑万古霉素谷浓度与疗效及毒性密切相关 15mg l 肾毒性明显增加伏立康唑血药浓度与疗效和毒性也具相关性 峰谷浓度监测时间一般为达稳态血药浓度后万古霉素类谷浓度标本留取时间为第5剂前 峰浓度当天第1剂后30分钟 1h 有效 谷浓度10 15mg l 峰浓度20 40mg l伏立康唑谷浓度5 7天监测 有效谷浓度 1mg l氨基糖苷类药物谷浓度需 0 5mg l 依据PK PD结果显示庆大霉素等氨基糖苷类每日剂量一次应用临床更有效 且可减少肾毒性但重症及重要脏器感染仍需一日多次给药万古霉素在长期应用