胸腺肿瘤1_放疗课件

胸腺瘤和胸腺癌的放射治疗 胸科联合查房 流行病学 胸腺肿瘤占纵隔肿瘤20 前纵隔肿瘤30 胸腺肿瘤中胸腺癌占5 好发年龄50 70岁 中位56岁男女比例相近 临床表现 1 3无症状前纵隔肿物1 3局部症状 咳嗽 憋气 胸痛 咯血 吞咽困难 声嘶 上腔静脉压迫综合症 膈神经麻痹等1 3副瘤综合症 重症肌无力 30 50 单纯红细胞再生障碍性贫血 5 获得性免疫缺陷综合症 5 10 等 胸腺瘤与重症肌无力 胸腺瘤 特别是B2 B3型 约30 50 出现MG MG患者10 15 为胸腺瘤 ThoracSurgClin2011 2 93 97AnnThoracSurg2004 77 1860 9 临床诊断 症状 体征胸部正侧位片胸部CT MRI等经皮针吸活检开胸探查术 鉴别诊断 HDNHL肺癌生殖细胞瘤 WHO胸腺瘤分型 1 3无症状前纵隔肿物1 3局部症状 咳嗽 憋气 胸痛 咯血 吞咽困难 声嘶 上腔静脉压迫综合症 膈神经麻痹等1 3副瘤综合症 重症肌无力 30 50 单纯红细胞再生障碍性贫血 5 获得性免疫缺陷综合症 5 10 等 胸腺瘤WHO分类与Muller Hermelink分类的关系 WHO分类Muller Hermelink分类A型髓质型AB型混合型B1型皮质为主型B2型皮质型B3型分化好的胸腺癌C型恶性胸腺癌 Masaoka分期系统 Cancer1981 48 2485 94 Masaoka分期系统 Cancer1981 48 2485 94 期为非浸润性胸腺 A 期为浸润型胸腺瘤 JTO2009 4 1 119 胸腺瘤术后放疗 术后放疗的指征有争议 目前常规 期R0切除后不做放疗 2 3 复发 期胸腺瘤行术后放疗不能完全切除的胸腺瘤行术后放疗 期必要时行姑息放疗 胸腺瘤术后放疗 外科手术 ITMIG 胸腺全切除 周围脂肪切除100 I II期 42 IV期可切除 其中1 3完全切除手术死亡率2 胸腺瘤术后复发 I II III IV期胸腺瘤和胸腺癌复发率 0 9 4 1 28 4 34 3 51 中位复发时间 5年最常见复发部位 胸膜 AnnThoracSurg2003 76 878 85 AnnThoracSurg2004 77 1860 9 JThoracOncol2010 5 348 51 胸腺瘤术后复发 I II III IV期胸腺瘤和胸腺癌复发率 0 9 4 1 28 4 34 3 51 中位复发时间 5年最常见复发部位 胸膜 50 复发者适合再次手术 再手术切除率62 AnnThoracSurg2003 76 878 85 AnnThoracSurg2004 77 1860 9 JThoracOncol2010 5 348 51 复发胸腺瘤的治疗 H Koppitzetal CancerTreatmentReviewsxxx 2012 xxx xxx 复发胸腺瘤的治疗 胸腺瘤术后放疗 胸腺瘤 胸腺癌的化疗 H Koppitzetal CancerTreatmentReviewsxxx 2012 xxx xxx 胸腺瘤 癌的靶向治疗 目前开展的胸腺瘤临床研究 http www clinicaltrials gov 期胸腺瘤 手术可完全切除单纯手术复发率低 2 3 不需要做术后放疗 期胸腺瘤术后放疗 胸腺瘤术后放疗的作用有争议 支持 期胸腺瘤术后放疗 美国SEER数据库 1988 2002 671例 599例可计算生存 期10年生存率分别77 和63 期233例患者 63 术后放疗 期放疗HR 1 95 95 CI0 88 4 36 期放疗HR 0 23 95 CI0 08 0 68 放疗显著降低 期患者死亡率 IntJRadiatOncolBiolPhys2006 66 s3 s150 反对 期胸腺瘤术后放疗 10年OS AnnThoracSurg2003 76 3 878 84 日本1990 1994共115家单位1320例胸腺上皮肿瘤 反对 期胸腺瘤术后放疗 医科院肿瘤医院1964 2006共107例 期胸腺 大肿瘤 7cm 上皮细胞为主型和B3型 术后放疗可获得益处 均为10年数据 期胸腺瘤术后放疗理由 胸腺瘤对放射线敏感 期胸腺瘤手术完全切除率50 完全切除术后复发率20 50 JThoracOncol2008 3 270 6 AnnThoracSurg1995 60 908 14 IntJRadiatOncolBiolPhys2000 46 927 33AnnThoracSurg2004 77 1860 9 期胸腺瘤R0切除术后放疗 JMedInvest 2008 55 17 28 胸腺瘤完全切除术后的辅助放疗 Adjuvantradiotherapyforthymicepithelialtumors asystematicreviewandmeta analysis 时间 1981 2008Masaoka分期 期浸润型胸腺瘤13 22组研究 592例患者完全切除后 放疗S 342例 S RT 250例治疗失败 局部 区域 远地 AnnThoracSurg 2009May 87 5 1641 7 浸润型TET全切术后放疗 无随机分组研究22组回顾性研究 AnnThoracSurg 2009May 87 5 1641 7 Adjuvantradiotherapyforthymicepithelialtumors asystematicreviewandmeta analysis 术后放疗对总生存率影响 包括10组研究显著提高OS 1组研究无显著性差异 8组研究显著降低OS 1组研究 AnnThoracSurg 2009May 87 5 1641 7 全组治疗失败OR值 StageIIandIII OR 1 05 95 CI 0 63 1 75 p 0 840 亚组患者治疗失败OR值 StageII OR 0 87 95 CI 0 44 1 71 p 0 677 StageIII OR 0 87 95 CI 0 18 4 13 p 0 856 StageII StageIII 结论 期浸润型胸腺瘤全切术后放射治疗不能降低治疗失败治疗失败主要部位 肺 胸膜和膈肌 此荟萃分析局限性 22组研究中仅有部分数据可用研究质量欠佳 无随机分组研究不同研究间存在异质性 期病变对治疗失败的定义各不相同 期浸润型胸腺瘤全切术后放射治疗的思考 留待复发再切除后应用术后放射治疗不能降低治疗失败治疗失败主要部位 肺 胸膜和膈肌术后放疗对OS的影响不确定胸部放疗有一定副作用全半胸照射 EntireHemithoracicIrradiation 术前放疗或术前同步放化疗 胸腺癌特点 症状 体征与胸腺瘤相近病程短 进展快80 侵犯邻近纵隔40 患者有淋巴结转移50 以上有胸外淋巴结或远地转移 胸腺癌的综合治疗 手术 主要的治疗手段推荐 原发肿瘤 受侵组织完整切除减瘤术的作用不确切不建议手术 SVC综合征 声音嘶哑 膈神经麻痹 胸腔积液 心包积液 大血管受侵 远处转移 胸腺癌的综合治疗 放疗 常规治疗手段无法切除或不能耐受手术者部分切除患者 提高局控率完全切除患者 建议 但作用不明确术前放疗 降低分期 提高切除率 胸腺癌放疗疗效 胸腺癌的综合治疗 化疗 常用治疗手段尚无统一的化疗标准DDP为主的联合方案 VCR ADM CTX 胸腺肿瘤的放疗技术 常规放疗 单前野 前后对穿野 两个前斜野 后野适形放疗和调强放疗 常规放疗 单前野 后野 常规放疗 两个前斜野 后野 适形放疗和调强放疗 靶区 GTV CTV PTV危及器官 肺 心脏 脊髓等 适形放疗和调强放疗 放疗剂量 胸腺瘤完全切除 45 50Gy未切除肿瘤 60Gy胸腺癌通常60Gy 90 100 局控率 放疗剂量及危及器官耐受剂量 谢谢 目的 回顾性分析107例 期胸腺瘤的临床资料 探讨术后辅助性放疗的治疗价值 方法 从1964年9月到2006年10月 在本院行根治性手术 期胸腺瘤共107例 其中结合放疗者66例 中位放疗剂量为60GY 22 60GY 常规放疗技术照射44例 适形放疗22例 除手术加放疗组的 b期比例 P 0 012 及上皮细胞型比例 P 0 023 较单纯手术组高外 其余临床特征两组有可比性 结果 全组5 10 15年总生存率分别为93 8 84 4 和72 1 无瘤生存率为94 5 87 7 和87 7 肿瘤相关生存率为95 9 90 1 和90 1 共8例出现复发 7 5 手术加辅助放疗组中出现复发的为6例 9 5 单纯手术组的复发有2例 4 5 加放疗组和单纯手术组的5年 10年肿瘤相关生存率分别为96 4 89 3 和95 3 91 0 P 0 973 5年 10年无瘤生存率分别为92 3 82 6 和97 6 93 1 P 0 265 放疗相关并发症共有6例 主要为放射性肺炎和放射性心包炎 5例为 级放射性肺炎 1例为 级 上皮细胞型胸腺瘤的无瘤生存率明显低于其它类型胸腺瘤 P 0 001 结论 尽管在完整切除的 期胸腺瘤 术后放疗没有显示出明显改善疗效 但在肿瘤体积大和上皮细胞为主型和B3型病变 术后放疗仍可获得益处 胸腺瘤的临床病理分期 Bergh等于1978年根据胸腺瘤外侵程度 首次将胸腺瘤分为三期 但该分期法较为简单 1981年 Masaoka等在此分期基础上 将胸腺瘤分为四期 期 肿瘤包膜完整 显微镜下未见包膜受侵 IIA期 术中肉眼见肿瘤侵及周围脂肪组织或纵隔胸膜 IIB期 显微镜下肿瘤侵及包膜 期 肿瘤侵及周围器官 如心包 大血管 肺等 IVA期 有胸膜或心包种植转移 IVB期 有淋巴或血运远处转移 其中工期为非浸润性胸腺 IIA一IV期为浸润型胸腺瘤 该分期法被公认为最有价值 被国内外学者广泛接受 1985年Verle 和HoBmann提出了他们的胸腺瘤分期 在他们的分期中 包含了肿瘤是否完全切除这一标准 1995年Komstein综合了以上三家的意见 将胸腺瘤分期简化为 I期 肿瘤包膜完整 II期 肿瘤在包膜内生长 其中 镜下见肿瘤侵及包膜周围纵隔组织者为IIa期 肉眼或镜下见肿瘤侵及周围脂肪 胸膜或心包者为IIb期 III期 肿瘤侵及周围结构 大血管 肺 IV期 IVa为有胸膜和心包播散 IVb为有淋巴或血行转移 这一分期方法未来将会被广泛采用 1992年 Haniuda等针对纵隔胸膜受累情况 提出P分期法 P0期 肿瘤与纵隔胸膜无枯连 P1期 肿瘤与纵隔胸膜有粘连 但无浸润 P2期 显微镜下 肿瘤浸润纵隔胸膜 作者强调 Stage 和IIP0患者术后不一定行纵隔放疗 而StageIIP1患者术后应该放疗 并可预防复发 StageIIP2和 期患者既使行术后放疗 也不足以防止复发 1995年 D cowen等也根据肿瘤手术切除的范围将胸腺瘤分为四期 IA期 肿瘤包膜完整 完整切除肿瘤 IB期 肉眼见肿瘤包膜完整 但术中仍怀疑