脑出血及脑出血护理课件

脑出血及脑出血的护理 脑出血医学相关知识 相关医学知识 大脑的结构 大脑分为大脑半球 端脑 间脑 中脑 脑桥 延脑 小脑 大脑分叶的名称 大脑分六叶 额叶枕叶顶叶颞叶岛叶边缘叶 大脑分叶的功能及病理意义 额叶 与躯体运动 发音 语言及高级思维活动有关 额下回后部为说话中枢 受损后 丧失说话能力 运动性失语症 额中回后部为书写中枢 受损后 手运动正常 但不能写出正确的文字 失写症 顶叶 与躯体感觉 味觉 语言等有关 枕叶 与视觉有关 损伤时导致双眼同向性偏盲 其视区受损后 视觉正常 但不能理解文字符号的意义 失读症 颞叶 与听觉 语言 记忆有关 颞上回后部为听话中枢 受损后听觉正常 但听不懂别人讲话的意思 自己说话错误 混乱 感觉性失语症 岛叶 与内脏感觉有关 边缘叶 与情绪 行为 内脏活动有关 大脑分叶的功能及病理意义 脑血管疾病 出血性 脑出血 蛛网膜下腔出血 缺血性 短暂性脑缺血发作 TIA 脑梗死 脑血栓形成 脑栓塞 xjj 脑出血 概念 脑出血 ICH 又称脑溢血 是指非外伤性脑实质内的自发性出血 病因多样 绝大多数是高血压小动脉硬化的血管破裂引起 故有人也称高血压性脑出血 亚洲国家ICH占脑卒中患者的25 55 一个月内死亡率高达35 52 6个月末仍有80 存活患者遗留残疾 是我国居民死亡和残疾的主要疾病之一 病因 1 高血压并发细小动脉硬化 为脑出血最常见的病因 多数是动脉硬化并存情况下发生 2 颅内动脉瘤 主要为先天性动脉瘤 少数是动脉硬化性动脉瘤 动脉瘤经血液漩涡和血压的冲击 常使其顶端增大 破裂 3 脑静脉畸形 因血管壁发育异常 常较容易出血 4 其他 脑动脉炎 烟雾病 血液病 抗凝及溶栓治疗 淀粉样血管病 脑肿瘤细胞侵袭血管或肿瘤组织内的新生血管破裂出血 5 此外 有人认为脑内静脉循环障碍和静脉破裂也与脑出血的发病有关 糖尿病高血脂冠心病吸烟肥胖活动少 脑动脉硬化 高血压 血压骤升 薄弱的脑动脉破裂 脑血肿 颅高压脑组织缺血 缺氧 坏死 用力 情绪激动时 脑出血的最主要病因 危险因素 临床表现临床特点多见于50岁以上有高血压病史者 体力活动或情绪激动时发病多无前驱症状 起病较急 症状于数分钟至数小时达高峰 血压明显升高 剧烈头痛 呕吐 失语 肢体瘫痪和意识障碍等局灶定位和全脑症状 不同出血部位的临床表现 基底节区出血脑干出血小脑出血脑室出血脑叶出血 临床表现基底节区 内囊 出血壳核出血量 30ml或丘脑数毫升出血对侧偏瘫 偏身感觉障碍和同向偏盲轻型双眼球不能向病灶对侧同向凝视失语系豆纹动脉尤其是外侧支破裂所致 临床表现基底节区 内囊 出血壳核出血达30 160ml或丘脑较大量出血对侧偏瘫 偏身感觉障碍和偏盲重型高热 昏迷 瞳孔改变呕吐咖啡色样物 应激性溃疡 丘脑膝状动脉和穿通动脉破裂所致 临床表现脑干出血脑桥出血最常见部位 立即昏迷 双侧瞳孔缩小如针尖样 呕吐咖啡色样胃内容物 中枢性高热 中枢性呼吸衰竭 四肢瘫痪 临床表现小脑出血轻者眩晕 频繁呕吐 枕部剧烈疼痛和平衡障碍但无肢体瘫痪 常见临床特点 重者发病时或发病后12 24小时内出现颅内压迅速增高 昏迷 枕骨大孔疝形成而死亡 血肿压迫脑干之故 临床表现脑室出血轻者头痛 呕吐 脑膜刺激征 多无意识障碍及局灶症状 重者立即昏迷 频繁呕吐 瞳孔呈针尖样缩小之后散大 高热 深大呼吸 四肢弛缓性瘫痪而迅速死亡 临床表现脑叶出血顶叶出血最常见 头痛 呕吐 脑膜刺激征及血性脑脊液 出血破入珠网膜下腔 偏瘫 偏身感觉障碍 失语 偏盲等局灶症状和体征 出血脑叶的局灶定位症状 意识障碍的有关概念 1 意识水平 神志 大脑的觉醒程度 机体对环境的感知能力及反应能力 清醒 清楚 嗜睡昏睡昏迷 浅昏迷 中度昏迷 深昏迷 几个重要概念 一 意识 1 清醒2 嗜睡3 昏睡4 浅昏迷 能被唤醒 醒后能基本交谈和配合检查 刺激呼唤后又入睡 熟睡状态 较重的痛觉或较响言语刺激方可唤醒 能做简单的对答 自发性言语很少 当外界停止刺激后立即进入熟睡 对强烈刺激有痛苦表情及躲避反应 无语言应答 不能执行命令 瞳孔对光反射 咳嗽反射 吞咽反射存在 几个重要概念 一 意识 5 中度昏迷 6 深昏迷 对强烈刺激稍动或不动 无防御方应 瞳孔对光反射 咳嗽反射 吞咽反射迟钝 自发性动作消失 对任何刺激均无反应 生理 病理反射消失 2 意识内容 高级神经活动 定向力 感知力 注意力 记忆力 思维 情绪 行为 意识模糊 朦胧 轻度意识障碍 意识范围缩小 定向力障碍 错觉和情感反应 谵妄 意识范围增加 定向力 自制力 注意力均障碍 丰富的错觉错视 躁动喊叫 几种特殊的意识障碍形式 1 去皮层状态 又叫植物人 是指双侧大脑皮层广泛性损害 引起皮层机能丧失 而皮层下机能保存的一种特殊的意识状态 常见于大脑半球出血 大面积脑梗塞 急性脑缺氧以及脑外伤 脑炎昏迷后期的遗留症状 主要表现为病人无任何意识活动 不言 不语 不动 无表情 大小便失禁 对呼唤 触压均无反应 无任何自主动作 靠人工进食 对光反射存在 角膜反射存在 咳嗽反射存在 但病人常睁眼凝视 知觉大多丧失 对周围和自身事物毫无所知 可有无意识的哭闹和防御反应 四肢肌张力增高 双上肢屈曲内收 双下肢伸直内旋 呈去皮层强直状态 2 去大脑强直状态 是因病变损害 使大脑与中脑和桥脑间的连系中断 影响了上部脑干的功能所致 伸肌反射的亢进 常见于重症脑出血昏迷期 天幕疝晚期 脑室出血 中脑 桥脑出血以及其他原因引起的严重脑干损伤等 其主要表现为四肢强直性伸展 上臂内收并旋内 前臂伸直并过分旋前 髋内收 内转 膝伸直 颈后仰呈角弓反张 3 闭锁综合征 闭锁综合征是指患者虽然意识清楚 但却不能说话 不能活动的一种特殊表现 因患者不说不动 貌似昏迷 所以又叫假性昏迷 这种综合征多因桥脑基底部血栓所致 脑疝 颅内局部或整体压力改变致使正常的结构出现在异常的位置 1 小脑幕切迹疝2 枕骨大孔疝3 中心疝 1 间脑期 2 中脑桥脑上部期 3 桥脑下部 延髓上部期 4 延髓期 4 镰下疝5 蝶骨嵴疝 脑出血医学相关知识 肌力的分级 0级完全瘫痪 肌力完全丧1级可见肌肉轻微收缩但无肢体运动2级肢体可移动位置 但不能抬高3级可抬起肢体但不能抵抗外力4级能做对抗阻力的运动 但肌力减弱5级肌力正常 治疗 内科保守治疗基本 内科 治疗 保持安静 防止继续出血 积极对抗脑水肿 降低颅内压 调整血压 改善微循环 加强护理 防止并发症 1 高度重视不稳定型脑出血超早期 持续高血压 凝血功能障碍 过度用力 精神紧张 恐惧 不正确搬运 大量脱水药致颅内压过低 CT片所见出血部位 形态 混合征 黑洞征 点状征 不规则 2 控制脑水肿 脑水肿 脑细胞水肿 一般第三天 48小时以后 进入高峰期 7 10天为顶峰 14天左右逐渐消退 可持续到3周药物 甘露醇 速尿 地塞米松 甘油 胶体 白蛋白 3 甘露醇的脱水作用原理 用量 渗透性利尿 形成血与脑组织的渗透压差 带走颅内水分 约20 30分钟起效 每8g甘露醇可脱水100ml 剂量0 25 1g Kg体重 次 常用0 5g Kg体重 次 4 6小时 次 一般应用7 10天 根据头部CT检查结果是否继续应用 3 甘露醇的使用 1 方法正确 9号以上针头快速滴入 2 时间正确 严格遵医嘱规定时间滴入 有颅内压监护仪时根据颅压调整使用时间 3 记录出入量 保持病人水电解质平衡 4 不推荐甘露醇用作预防性脑水肿 5 出血致血脑屏障破坏 由破裂血管进入血肿腔使血肿扩大 急性期24h内不用 但脑疝拟手术者除外 6 观察滴注甘露醇引起的不良反应 4 甘露醇的不良反应 1 静脉炎 2 肾功能损害 3 电解质紊乱 4 容量改变引起心衰 5 反跳现象加重脑水肿 5 血压的管控 保持适当的高血压可保证足够的脑灌注180 100mmHg以下可酌情不予降压 如无颅高压症状而血压高 需适当降压 最新研究降到140 90mmHg安全的 血压骤降说明生命中枢调节机制障碍 多为生命垂危 应用降压药物时血压的监控 6 止血药物的应用出血8小时内可以适当应用止血药预防血肿扩大 使用一般不超过48小时 对于凝血功能正常的患者 一般不建议常规使用止血药 7 激素的应用尚有争议 对高血压脑出血患者无明显益处 而出现并发症的风险增加 如感染 消化道出血 血糖增高等 对影像学表现明显水肿可考虑短期应用 8 抗脑血管痉挛 神经保护剂等 1 脑出血合并SAH者可以应用钙离子拮抗剂 尼莫地平 2 应用脑保护剂有争议 对一些安全 可耐受的药物 对临床预后有改善作用 3 有临床痫性发作者 应进行抗癫痫治疗 未发作者尚无定论 不少神外医生主张幕上较大血肿手术后应用抗癫痫药物 4 中枢性高热 物理降温 冬眠 5 中枢性低钠 脑性盐耗综合症CSWS 抗利尿激素分泌异常综合征SIADH 6 中枢性尿崩 每日尿量 4000ml 或每小时尿量 200ml连续2小时 伴有尿比重的降低 可使用垂体后叶素 治疗 外科手术治疗外科治疗目的在于及时清除血肿 解除脑压迫 缓解颅内高压及脑疝 挽救患者生命 尽可能降低由血肿压迫导致的继发性脑损伤 目前已用现代方法科学的验证了微创治疗脑出血的效果 美国2015年新版脑出血治疗指南中也推荐微创治疗是脑出血治疗的重要选择之一 1 脑出血手术适应症 出血部位 浅部出血要优先考虑手术 如皮层下 壳核及小脑 出血量 通常大脑半球出血量大于30ml 丘脑 小脑出血大于10ml即有手术指征 病情的演变 出血后病情进展迅猛 短时即陷入深昏迷 多不考虑手术 意识障碍 神志清醒多不需手术 发病后意识障碍轻微 其后缓慢加深 以及来院时意识中度障碍者 应积极进行手术 年龄不应作为考虑手术的因素 发病后血压过高 200 120mmHg 眼底出血 病前有心 肺 肾等严重疾患或有消化道出血者 多不适合开颅手术 可以微创手术 手术必须家属知情 脑室出血 1 血肿占侧脑室容积50 以下 意识清 GCS 8分 无梗阻性脑积水可保守治疗 或腰大池引流 2 超侧脑室容积50 以上 GCS 8分 有梗阻性脑积水可脑室引流 3 超侧脑室容积75 甚至脑室铸形 GCS 8分 开颅 无论血多少梗阻即引流 2 脑出血手术方式 大骨瓣开颅 小骨窗开颅 钻孔抽吸引流 软通道 硬通道 立体定向钻孔抽吸引流 脑室镜下血肿清除 脑室引流 护理措施 P1低效性呼吸形态 与呼吸中枢受损有关 1 给氧2 保持呼吸道通畅3 抢救用物备于床旁4 病情监测 及时发现病情异常变化并报告医生 做好相应的抢救配合 5 做好呼吸机的管理 6 心理支持 如何监测脑出血患者的呼吸功能 呼吸功能监测的主要内容包括呼吸频率 节律 类型 呼吸幅度 潮气量 血气分析 同时还应密切观察患者的皮肤 口唇 指端有无苍白 发绀等 若呼吸过快常提示脑缺氧及颅内压增高 若呼吸过慢少于10次 分 常提示脑疝 窒息性呼吸主要见于危重患者 脑干呼吸中枢损伤 潮式呼吸多见于弥漫性呼吸功能障碍 深快呼吸是脑干上部缺血的早期表现 不规则呼吸提示脑干下部功能障碍 预示病情危重 P2急性意识障碍 与疾病本身及颅内压过高有关 1 密切观察病人有无剧烈头痛 喷射性呕吐 躁动不安 血压升高 脉搏减慢 呼吸不规则 意识障碍加重等颅高压加重的表现 一旦出现应立即报告医生 2 配合抢救 保持呼吸道通畅 防止舌根后坠和窒息 及时清除呕吐物及口鼻分泌物 迅速吸氧 建立静脉通路 遵医嘱给予快速脱水降颅压药物如静滴甘露醇应在15 30分钟内滴完 备好气管切开包 脑室穿刺引流包 监护仪 呼吸机和抢救药物 P3脑再出血 1 监测意识 瞳孔 呼吸频率 节律形态变化 定时监测生命体征变化 血氧饱和度及血气指标 出现异常应及时处理 遵医嘱正确使用脱水降颅压药物 2 急性期严格卧床休息2 3周 抬高床头15 30度 以减轻脑水肿 保持环境安静 安全 避免各种刺激 各项治疗护理集中进行 3 保持大便通畅 因脑出血患者需严格卧床 由于肠蠕动减慢 患者容易出现排便困难 便秘 因此 排便护理对于出血患者至关重要 因排便用力可诱发患者脑疝的出现 加重患者病情 瞳孔的观察 瞳孔的大小与对称性 正常瞳孔呈圆形 两侧等大等圆 位置居中 边缘整齐 在自然光线下 直径为2 5mm 调节反射两侧相等 双侧瞳孔不等大 提示脑疝的形成 颅高压的临床表现 颅内压 ICP 指颅腔内容物对颅腔壁所产生的压力 颅内容物包括脑组织 脑脊液 CSF 和血液 成人正常值0 8 2 0kPa 80 200mmH2O 儿童 0 5 1 0kPa 50 100mmH2O 颅内压的观察要点 颅内压增高的特异性表现有头痛 呕吐 视神经乳头水肿三大主征 其他症状可有头昏 耳鸣 烦躁不安 嗜睡 癫痫发作 复视等 颅内压增高严重时有生命体征变化如血压升高 脉搏及呼吸减慢 对脑出血患者进行监测的过程中结合这些临床表现及生命体征即可判断颅内压有无增高 降低颅内压的方法 抬高床头15 30 冬眠降温脑室穿刺引流激素和脱水利尿药应用尽可能减少盐 水的摄入 不给麻醉药和血管扩张药等 P4生活自理缺陷 与肢体活动障碍及医疗需要限制有关 1 饮食护理 给予高热量 高维生素 清淡易消化饮食 按时按量鼻饲安素保证各种营养物质的充分和均衡供给 2 生活护理 给予进食 穿衣 大小便 个人卫生等生活上照顾 满足病人生活需求 做好口腔护理 皮肤护理 协助翻身 以增进舒适 预防压疮等并发症发生 勤整理 勤更换 保持患者衣被干燥整洁以减少机械性刺激 3 安全护理 4 康复护理 急性期协助患肢取良肢位 协助关节被动运动 康复期辅以针灸 理疗 按摩 防止肌肉萎缩和关节挛缩 促进知觉恢复 P5体温异常 高热 与体温调节中枢受损有关 1 降温 选用物理降温或药物降温方法并做好相应的护理 2 加强观察 一般每天测量体温4次 高热时每4小时测量1次 注意热型及伴随症状 同时注意呼吸 脉搏和血压的变化 3 补充营养与水分 予高热量 高蛋白 高维生素且易消化的流质饮食 少量多餐 以补充高热的消耗 提高机体抵抗力 每日补水2500 3000ml为宜 以补充高热消耗的大量水分并促进毒素和代谢产物的排出 4 保证休息 绝对卧床休息 为患者提供安静 室温适宜的休息环境 5 保持清洁舒适 做好口腔护理 皮肤护理 中枢性发热的特点 是指因中枢神经系统病变引起体温调节中枢异常所产生的发热 中枢性高热主要有下列特点 突然高热 体温可直线上升达40 以上 持续高热数小时至数天甚至死亡 或体温突然下降到正常 躯干温度高 肢体温度次之 两侧温度可不对称 相差可超0 5 体温易随外界温度变化而波动 虽然高热但中毒症状不明显 不伴寒战 无感染证据 一般不伴有白细胞增高 无颜面及躯体皮肤潮红等反应 相反可表现为全身皮肤干燥 发汗减少 四肢发凉 一般不伴有随体温升高而出现的脉搏和呼吸增快 中枢性发热的护理 中枢性高热患者使用抗生素及解热药一般无效 这是因为体温调节中枢受损 解热药难以对其产生影响 所以不产生降温的临床效果 但用物理降温效果较好 效果差者需及时采用冬眠低温疗法 P6应激性溃疡 1 病情监测 观察病人有无胃痛 呕血便血等症状和体征 通过胃管回抽胃液观察胃液的颜色与性状如有异常及时留取标本查隐血试验 及时留取大便标本查隐血试验 观察有无上消化道出血和出血性休克表现并做好相应的防护处置措施 2 饮食护理 遵医嘱禁食或给予清淡易消化无刺激性营养丰富的流质饮食 注意少量多餐和温度适宜 3 用药护理 遵医嘱给予保护胃粘膜和止血的药物并密切观察用药后反应 4 心理护理 向患者家属做好解释宣教和安慰工作 创造安静舒适环境保证病人休息 P7有营养失调 低于机体需要量的危险 与意识障碍致营养摄入不足及机体高代谢状态有关 1 昏迷不能进食者鼻饲流质 4 5次 天 每次200 300ml 如牛奶 豆浆 藕粉 蒸蛋或混合匀浆等 定时回抽胃液 观察有无胃潴留 上消化道出血等情况 保持口腔清洁 2 遵医嘱予静脉补充营养 3 密切关注水 电解质的平衡 4 观察大便的颜色 性状及量 保持大便通畅 P8有感染的危险 与机体抵抗力下降及侵入性操作影响有关