问诊病史采集课件

问诊 病史采集 郭征东 泰山医学院附属医院 问诊 inguiry 一 定义 向患者及相关人员获取病史资料 病史采集 Historytaking 二 重要性 1 诊断疾病的第1步 无名氏昏迷无陪人病人就诊难度 2 资料齐全 正确诊断 否则误诊 急腹症 宫外孕月经史 3 五指 理论 美国学者Harey提出诊断疾病5过程 二 重要性 拇指代表 问诊食指代表 体查中指代表 就诊疾病密切的辅助检查无名指代表 排除就诊疾病的辅助检查小指代表 常规实验检查 三 问诊的内容及方法 1 一般项目 姓名籍贯年龄职业性别入院日期婚否记录日期民族病史叙述者 三 问诊的内容及方法 提醒 1 婚否 根据不同年龄采用不同问法青年人 结婚没有 中年人 什么时候结婚的 2 职业 应问具体职业 排除职业病 2 主诉 Chiefcomplaint 促使病人就医的主要症状及其持续时间简明扼要 用自己语言而非术语 时间顺序 1 出现到就诊时间最明显的体征 心脏杂音 高血压 2 最主要的症状 气促 咳嗽 浮肿 三 问诊的内容及方法 注意 1 1 2句话扼要概括 活动后气促X年 加剧X月 2 病人叙说医师归纳 复杂的病史 3 时间应与现病史一致 三 问诊的内容及方法 3 现病史 Historyofpresentillness病史中最主要的部分 起病后的全过程 发生 发展及演变 三 问诊的内容及方法 包括 1 起病情况 急起 脑溢血 心绞痛 心梗 胃穿孔缓起 肺结核 肾炎 肿瘤起病时间 急症 危症 精确到分 小时慢性病以年月 越具体越好 三 问诊的内容及方法 2 病因与诱因 发病的明显原因 外伤 中毒 感染 诱因 气候 环境 情绪 根据不同疾病判断 上感 肺炎属病因 心衰 慢性肾炎加重 诱因大量饮酒 刺激食物 胃出血穿孔 三 问诊的内容及方法 3 主要症状的特点 部位 性质 时间 程度 加重与缓解因素 主要症状出现的部位 心前区痛 心绞痛右上腹痛 肝脏疾患 性质 灼痛 胃炎 胀痛 肝 隐痛 胃溃疡 绞痛 心 肾结石 持续时间 心绞痛 阵发 持续 肝炎 脓肿 三 问诊的内容及方法 有无放射 胆囊炎 右肩部 心 左肩 上肢 程度 轻 胃炎 剧痛 肠穿孔 胆结石 加重与缓解的因素 胃溃疡病 寒冷 刺激食物加重 进食缓解 三 问诊的内容及方法 4 病情发展与演变 主要症状的变化 新症状的出现 主要症状的变化 减轻或加重心前区疼痛 频率增加 时间延长下肢浮肿全身浮肿 腹水 是否有新症状的出现 慢性咳嗽 气促胸痛 气促浮肿少尿无尿 肾衰 三 问诊的内容及方法 5 伴随症状 主要症状以外的症状重要阴性症状也应反映 用以鉴别诊断 腰痛 伴尿频 尿急尿路感染伴腹部放射痛 恶心 呕吐 尿路结石 三 问诊的内容及方法 判断有无并发症 慢性上腹痛黑便 溃疡出血发热 咳嗽胸痛 肺炎累及胸膜 三 问诊的内容及方法 6 诊治经过 发病到就诊时接受的诊治 做何检查 结果如何 用何药物 剂量 疗程 效果 仅供参考 不可照搬原诊断 三 问诊的内容及方法 7 病后一般情况变化起病来的精神体力 饮食睡眠 大小便情况 估计病情轻重 尿毒症 纳差 体力下降 睡眠倒置 辅助治疗的参考 重症陪护 采取何种饮食 三 问诊的内容及方法 4 既往史 一般健康情况 曾患疾病 包括传染病 外伤手术史 预防接种史 过敏史 输血史 三 问诊的内容及方法 注意 过去患的疾病为本次相同 归为现病史 如风心病 高血压 肾炎 过去患的疾病为本次不同 归既往史 如肺炎与高血压 询问传染病史应列出具体疾病 病人对某些疾病是否传染病不清楚 三 问诊的内容及方法 5 系统回顾 Systemsreview 包括 呼吸 循环 消化 泌尿 血液 内分泌 运动 神经系统症状 重新搜集可能遗漏的资料 现在存在的症状 查询中标记 并记入现病史中 以往出现的症状 记述时间 经过 三 问诊的内容及方法 6 个人史 Personalhistory 出生地 职业 冶游史 吸烟约年 平均支 日 戒烟年 嗜酒约年 平均ml 日 其它 冶游史 不洁性交史 妇产科常规问 其他科视病情 FOU治疗无效 尿感 尖锐湿疣 三 问诊的内容及方法 7 婚姻史 结婚年龄 配偶健康状况 三 问诊的内容及方法 8 月经及生育史 初潮 每次持续时间 天 末次月经时间 绝经年龄 经量 痛经 经期 妊娠次 顺产 胎 流产 胎 早产 胎 死产 胎 难产及病情 三 问诊的内容及方法 记录格式 初潮年龄 行经期 天 月经周期 天 末次月经时间 Lmp 或绝经年龄 三 问诊的内容及方法 9 家族史 注意与患者现病有关的遗传病和传染性疾病 询问是否有同种类表现的疾病 忌问 有遗传病吗 父 健在 患病 已故 死因 母 健在 患病 已故 死因 兄弟姐妹 子女及其他 三 问诊的内容及方法 四 问诊的注意事项 1 态度和蔼 仪表端庄 避免审问式 2 避免暗示性提问 引导病人进入疾病 3 避免用医学术语 端坐呼吸 持续性腹痛 病历写作用术语 三 问诊的内容及方法 4 根据病人不同文化程度 采用问诊语言 5 让病人陈述 不随意打断 但需引导 6 危重病人或问诊过程中出现危症 先抢救 三 问诊的内容及方法 五 疾病的诊断步骤循证一 搜集资料1 资料的真实 系统 完整 1 主诉 为疾病列出了大范围 系统 2 现病史 为具体疾病的诊断提供依据 3 体查 寻找异常体征 4 实验资料 证实自己初步判断 三 问诊的内容及方法 2 综合 归纳分析资料 病历摘要 1 实是求是 尊重客观 2 一元化 原则 能用一种疾病解释 不要列入多种疾病 3 先考虑常见病 后考虑少见病 4 先考虑器质性病 再考虑功能性疾病 以免耽误治疗 5 先考虑可治性疾病 后考虑不可逆性疾病 三 问诊的内容及方法 3 作出初步诊断 急 门诊治疗住院复杂病人 观察 进一步检查 更正诊断 最后诊断 出院诊断 三 问诊的内容及方法 4 完整的诊断包括 病因诊断可能的致病原因风心病病理诊断有何结构异常二尖瓣狭窄病生 功能 诊断有何功能改变心衰3级肾功能不全 氮质血症期并发症诊断亚细肾性高血压合并症诊断消化性溃疡 慢性肾小球 三 问诊的内容及方法 问诊的方法与技巧 问诊的方法技巧与获取病史资料的数量和质量有密切的关系 1 营造和谐环境 保护患者隐私 建立良好医患关系 2 尽可能让患者充分地陈述和强调他认为重要的情况和感受 适当引导 3 追溯首发症状开始时间 确定疾病发展顺序 4 问诊两项目之间使用过渡语言 5 根据情况采用不同类型的提问 一般性提问 或称开放式提问 常用于问诊及每部分开始 可获得的大量资料 直接提问 用于收集特定细节 避免责难性提问 连续提问 诱导性提问 6 注意系统性和目的性 7 每一部分结束时进行归纳小结 8 避免医学术语 9 注意引证核实 10 仪表 礼节和友善举止 11 恰当地运用评价 赞扬与鼓励语言 12 关心患者经济和精神上的支持 13 了解患者的期望 就诊目的和要求 14 检查患者理解程度 15 给予解决问题的建议 16 问诊结束时 应谢谢病人的合作 告知病人或体语暗示医患合作的重要性 说明下一步对病人的要求 接下来做什么 下次就诊时间或随访计划等 问诊记录示范 一般资料 省略 主诉 反复胸痛5年 心脏病 发作2次 胸痛频发伴气紧6个月 现病史 5年前 患者开始在紧张和活动时感到心前区不适 4年前 在一次打球时 突然感到胸前闷痛难忍 并失去知觉 被救护车送往当地县医院 诊断 心脏病 住院2周 出院休息3周后 他开始工作 6个月以后 在一次剧烈活动时 出现了第2次心脏病发作 他被送往当地同一县医院 医生告诉他是 心肌梗死并发心律不齐 并用过心律失常药物 医生曾告诉患者应该作心导管检查 但患者感到恢复得很好 不愿作此检查 入院前6个月 患者开始出现较频繁的胸痛 约半月发生一次 并伴有气紧 软弱无力 尽管用了倍他乐克 一天2次 每次一片 硝酸异山梨酯 一天4次 每次一片 仍感胸痛 并放射到左上臂 胸痛常常是运动 紧张和饱食后诱发 发作时 患者含服硝酸甘油 大多能在5分钟内缓解 逐渐地 步行200多米就感气紧 6个月前 他能步行500米 由于感到病情在逐渐加重 患者和其家人要求作心导管和进一步治疗而入院 患病以来 体重无改变 大小便正常 睡眠尚可 过去史 自幼身体健康 未患过风湿热 15岁时患急性阑尾炎 行阑尾切除术 没有药物过敏史 无传染病史 曾发现过高血压 血压不详 用过药 但没有随访 也未坚持用药 无糖尿病史 血脂不详 个人史 吸烟21年 约每天1包 4年前第一次 心脏病 发作后戒烟 不饮酒 无长期用药史 无精神药物史 家族史 父亲有糖尿病 控制不好 外祖父76岁时是死于心脏病 母亲69岁