医院感染现状与对策（上海中山医院高晓东）课件

感染管理 向ICU进军 1 2011 1 18 1 ICU医院感染控制进展复旦大学附属中山医院高晓东 ICU感染监控的重点环节在哪 里 控制医院感染的一系列技术规范 标准 有哪些 建立完善的医院感染管理组织体系和医院感染管理责任制 严格执行有关规章制度和技术操作规范 隔离衣 口罩 帽子 鞋套 踏脚垫 医院感染发病率和漏报率监测 严格的环境消毒 空气消毒或层流 手卫生 隔离措施 隔离谁 怎么隔离 定期环境 空气 物表与手 微生物监测 抗菌药物管理 2 我国 拍脑袋 制订的感染控制措施依然泛滥 呼吸机螺纹管每24更换减少VAP手术后大量使用抗生素预防感染 2011 1 18 3 向空气喷洒消毒剂降低呼吸道感染大量环境微生物 空气 物表 监测非手术操作时医务人员的手皮肤浸泡消毒接待发热病人时医务人员的过度防护个案 抗生素拖地板 紫外线消毒白大衣 2011 1 18ICU的主要医院感染是什么 VAPCR BSI CR UTI 耐药菌感染 MRSA ESBL MDR PDR PA与AB CD KPC VRE 感染暴发 2011 1 18 4 2011 1 18 5 预防医院感染 已成为当今感控工作的主流 美国APIC年会的主题 第33届APIC2006 6 11 15 Tampa改变潮流 转向感染预防TurningtheTidetoInfectionPrevetion 第34届APIC 2007 6 25 28 SanJose蓄势勃发 革新感染预防GetPluggedIntoInnovationinInfectionPrevention 2011 1 18 6 我国医院感染管理模式需要调整 多做干预 感控目的 降低危险因素 减少发病 没有干预 新技术 新方法 新流程 就没有改变 科学的干预方法 循证感控 少做监测 已经了解本底发病率和危险因素 完美 的监测永无止境 少做或不做意义不大的监测 转向目标性监测 强调过程监测比结果监测更重要 2 多重耐药菌感染MDROs7 耐药菌的难题 远不止NDM 1 MRSAPDR 不动杆菌铜绿假单胞菌艰难梭菌VREESBL KPC NDM 1 2005 2009年鲍曼不动杆菌对亚胺培南耐药率变化 18 6 41 9 32 2 44 59 3 2006年 2005年 2007年 2008年 2009年 卫生部办公厅关于加强多重耐药菌医院感染控制工作的通知 卫办医发 2008 130号一 重视和加强多重耐药菌的医院感染管理 二 建立和完善对多重耐药菌的监测 MRSA VRE ESBLs 多重耐药的鲍曼不动杆菌三 预防和控制多重耐药菌的传播 中国的行动方案 一 加强医务人员的手卫生 二 严格实施隔离措施 三 切实遵守无菌技术操作规程 四 加强医院环境卫生管理 四 加强抗菌药物的合理应用 五 加强对医务人员的教育和培训 六 加强对医疗机构的监管二 八年六月二十七日最新MDROBundle HandHygiene手卫生 Contactprecautions接触隔离Minimizesharedequipment减少设备共用Environmentalcleaning环境清洁HAIPreventiveBundles医院感染的组合预防 2011 1 18 Dr HUBijie 11 Catheter associatedBSI导管相关血流感染 Ventilator associatedpneumonia呼吸机相关肺炎 Catheter associatedUTI导尿管相关尿路感染 Activesurveillancecultures主动监测培养 Chlorhexidinebaths洗必泰洗浴 Antimicrobialstewardship抗菌药物管理 导管相关感染的预防措施 2011 1 18 12 e 1000vent daysRate 2004 Q4 2005 Q1 2005 Q2 2005 Q3 2005 Q4 2006 Q1 2006 Q2 2006 Q3 2006 Q4 2007 Q1 2007 Q2 2007 Q3 2007 Q4 2008 Q1 2008 Q2 2008 Q3 2008 Q4 2009 Q1 2009 Q2 2009 Q3 2009 Q4 Ja n 04 M ar 0 4 M ay 0 4 Ju l 0 4 Se p 04 N ov 0 4 Ja n 05 M ar 0 5 M ay 0 5 Ju l 0 5 Se p 05 N ov 0 5 Ja n 06 M ar 0 6 M ay 0 6 Ju l 0 6 Se p 06 N ov 0 6 Ja n 07 M ar 0 7 M ay 0 7 3 2011 1 18 13 美国目前推行的预防VAPbundle 床头抬高至少30度Headofbed 30 每天一次停用镇静剂并评价是否可以撤机SedationHoliday weaning 尽早停用应激性溃疡预防药物PepticUlcerDisease PUD Prophylaxis 口腔护理 用洗必泰冲洗每2 6小时Oralcare 深静脉血栓预防DeepVeinThrombosis DVT Prophylaxis 插管气囊上方分泌物的吸引 2011 1 18 14 VAP预防措施的证据预防与胃管给食有关的吸入如果无反指征 将头部的床摇高形成30 45度角 IB 仰卧位与半卧位VAP发病率 仰卧23 半卧5 Lancet1999 354 1851 58 VentilatorAssociatedPneumoniaRatesCombined2004 2007 12 010 08 0 14 0 OralCare PreinterventionMean3 8PostInterventionMean0 9p 0 01 2011 1 18 15 2 00 0 6 04 0 Month Year Rate Mean NNIS NNIS5 1 VAP 70 hospitals Shanghai 25 0 35 030 0 intervention 5 00 0 20 015 010 0 预防SSI的bundle 根据指南预防性使用抗菌药物 术前0 5 1小时使用抗生素 24小时内停用抗生素 正确选择抗生素品种 正确脱毛方法 避免不必要备皮 术前即刻 减少损伤手术期间给患者保暖围术期血糖控制正常水平缩短术前住院时间 手术当天入院比例高强制性向公众报告感染率 18 Makietal 1991 Sheehanetal 1993 Meffreetal 1995 1997 Humaretal Legrasetal 2000 Knasinskietal 2000 4 Prospective Randomized 6 CenterClinicalTrialof849Patients Population adultpatientsscheduledforabdominalornon abdominalclean contaminatedsurgery Randomization hospital stratified Intervention preoperativeskincleansingwith ChloraPrep 2 chlorhexidinegluconate 70 isopropylalcohol CA 26 mlapplicators OR 10 povidone iodine PI scrubandpaint Evaluation SSIwasassessedbyblindedevaluatorsDarouiche etal NEnglJMed2010 362 18 26 48APROSPECTIVE RANDOMIZED MULTICENTERCLINICALTRIALOF2 CHLORHEXIDINEGLUCONATE 70 ISOPROPYLALCOHOL Alc CHG VSPOVIDONE IODINE PI FORPREVENTIONOFSSI Patients 18years undergoingclean clean contaminatedprocedures gastrointestinal thoracic urologicandgynecologic N 820surgicalpatients 400Alc CHGvs 420PI 1randomizationPatientsmonitoredfor30dayspost opOverallrateofSSIwassignificantlyreducedinAlc CHGvs PIgroups 9 8vs 16 9 p 0 003Significantdifference p 0 01 insuperficialincisionalsiterate 4 3 A CHG v 8 6 PI ratefordeepincisional1 v 3 NosignificantdifferencefororganspaceinfectionNosignificantadverseeventsnotedduringthestudyineithergroupAlc CHGsuperiortoPIinreducingtheriskofSSIinclean clean contaminatedproceduresDairouche NEJM2010 362 18 26 49预防CR BSI bundle 留置导管术时采用大手术铺巾Maximalsterilebarriers洗必泰皮肤消毒Chlorhexidineskinantisepsis尽量使用锁骨下静脉部位穿刺Sitechoice严格执行手卫生规则HANDHYGIENE每天评估是否需要继续留置导管 导管相关血流感染 CR BSI 预防 留置导管术时采用最大无菌屏障 无菌手术衣 大的铺巾 洗必泰皮肤消毒 2011 1 18 Dr HUBijie 采用含有2 洗必泰消毒皮肤 尽量使用锁骨下静脉部位穿刺 留置时间超过5天者 如无禁忌症 应使用锁骨下静脉 没有特殊情况 不可使用股静脉 严格执行手卫生规则 每天评估是否需要继续留置导管 留置超过5天者 每天评估是否要继续留置 医生签名 抗菌导管Antibiotic coatedorantiseptic impregnatedcatheter 插管后的护理Post insertioncare222011 1 18ChlorhexidineforSiteDisinfection CR BSI Study 7 8 9 0 64 0 15 2 81 Mimozetal 10 1996 FavorsP IRiskratio 95 CI 0 18 0 02 1 46 1 05 0 07 16 61 0 97 0 20 4 77 FavorsCHG 1 2 5 1 2 510Riskratio 0 13 0 01 2 45 0 75 0 20 2 75 0 36 0 14 0 95 0 49 0 28 0 88 111314Overall 95 CI Chaiyanupruketal AnnInternMed2002 5 WhichDisinfectantShouldbeUsedforCatheterSiteCare Caveats Chlorhexidinegluconatecosts2 foldmorethanpovidone iodine 0 41vs 0 92forsameamount EffectofCHGinadditiontoantimicrobialcathetersunclear UMnowusingthisnewdisinfectantandweplantoevaluatetheresults 2010年美国CDC指南CRBSI预防中 加入维护的Bundle Insertionbundles 导管插入核查表 手卫生 穿刺点 避免股静脉 最大屏障保护 洗必泰消毒皮肤 Maintenancebundle 擦拭接口 洗必泰 酒精或酒精 15m 使用抗菌导管 含洗必泰的贴膜 抗菌剂封管 洗必泰洗澡 ICU Dr HUBijie 洗必泰全身擦浴 显著降低病原菌皮肤的定植 MRSA VRE 鲍曼等 减少交叉感染 降低CRBSI的发生率 减少抗生素的使用27 WhattodoaboutMRSA ConflictingStudiesRegardingPreopScreening Largerandomizedcrossovertrialusinguniversalscreeningofspecialtyv generalsurgicalpatientsforMRSA MRSApatientsreceiveddecolonizationandperiopvanco NodifferenceinSSIrates Smallercontrolledtrialscreenedpatients treatedwithdecolonizationanddailyCHGbaths Excluded simpleprocedures ReducedS aureusSSIratesby60 Screeninggenerallyrestrictedtomorecomplexprocedures i e implants CVsurgery HarbathJAMA2008 299 1149 BodeNEJM2010 362 9 2011 1 18MicroorganismsIsolatedinPrimary BloodstreamInfections 2011 1 18 Dr HUBijie 29 2011 1 18 洗必泰在ICU中的使用环境清洁手卫生患者清洗显著降低感染率降低多重耐药菌的产生 6 3M新产品配方 2 CHG 葡萄糖酸洗必泰 70 酒精用途 用于静脉穿刺部位皮肤手术部位皮肤消毒 产品特性长效抗菌2 CHG皮肤消毒液后 6h后仍然有明显的抑菌效果无水CHG免洗手液外科洗手后 抑菌效果能持续6h以上2 CHG用做口腔根管冲洗剂 杀菌效果能持续72h以上快速干燥内部测试表明 与安尔碘 1代 3代 和国产碘伏相比 HALO的干燥速度明显更快 2011 1 18 33 适当浓度的CHG用于皮肤消毒是安全有效的 美国CDC于2002年推荐CHG用于手消毒以及手术相关皮肤消毒中 预防血源性感染 我们的基础太薄弱 手卫生与个人防护 上海市锐器伤基线调查情况 68所医院调查49528名医务人员发生锐器伤人员为6773名合计发生锐器伤次数21866次 年人均0 44次暴露源已知次数7700次 占锐器伤的35 21 血源性传播疾病次数1684次 占暴露源已知的 21 87 35 年人均发生锐器伤次数 0 80 36 0 00 0 700 600 500 400 300 200 10 医生 护士 医技人员工勤人员 实习生 其他 合计 锐器伤发生仍以护士占第一位 7 锐器伤上报率 10864 医生 护士 医技人员工勤人员实习生 其他 合计 暴露源未知锐器伤发生时机 020 605040302010 上报率仅有3 6 实习生最高 护士低于平均水平37医疗废物二次分拣 2011 1 1811 05 09 suoyao 二次分拣及锐器处置不当导致锐器伤占很大比例38国内锐器盒现状40 锐器盒摆放位置不合适 放在地上或治疗车下层 头皮针入锐器盒时极易散落在盒外 医废收集人员或护士在整理过程中再接触而损伤 2011 1 1811 05 09 suoyao 41 华盛顿儿童医院 新建普通病房 42 回套针帽 抽血气 静脉注射 肌肉注射 补液配置 抽血 针头入锐器盒 拔动静脉针 抢救中碰伤 手术刀割伤 手术缝针 整理手术器械 医疗废物处置 针头和器械传递 其他 回套针帽 抽血气 静脉注射 肌肉注射 补液配置 抽血 针头入锐器盒 拔动静脉针 抢救中碰伤 手术刀割伤 手术缝针 整理手术器械 医疗废物处置 针头和器械传递 其他 回套针帽 抽血气 静脉注射 肌肉注射 补液配置 抽血 针头入锐器盒 拔动静脉针 抢救中碰伤 手术刀割伤 手术缝针 整理手术器械 医疗废物处置 针头和器械 其他 医务人员锐器伤 8 护士 25002000150010005000 50 70 40003500300025002000150010005000发生时机护士 回套针帽 抽血 针头入锐器盒 拔除动静脉针 医疗废物处置医生 手术缝针80医生60医技人员 回套针帽 补液配置40302010043 国内锐器使用培训不到位双手盖上针帽将血标本放入试管内 套帽器不如单手回套针帽 45美国已大范围推广安全器具47 锐器伤案例46手术缝针导致锐器伤48 9 50 锐器伤的高危环节手术器械的清理49倡导安全器具的使用头皮钢针 肝素帽零容忍 护士锐器伤所涉及的器械70006000500040003000200010000护士锐器伤以头皮钢针 一次性注射器为主53 的医务人员锐器伤发生时未戴手套42 3 2 53 单副手套其他双副手套无手套 51标准预防 StandardPrecautions 53 在20世纪90年代中期 美国疾病控制中心提出了 标准预防 它将普遍预防和体内物质隔离法的许多特点进行综合 是针对所有医院中接受治疗的病人而采取的预防措施 不必考虑其诊断 目的在于尽最大可能来降低医务人员与病人之间 病人与病人之间微生物传播的危险性 起到了双向防护的作用 52Usestandardprecautionsfor标准预防应用于 Handlingcontaminatedequipmentandinstruments处理污染的医疗器械 4 54StandardPrecautions RespiratoryInfectionControlinHealthCareFacilities Caringforpatients regardlessoftheirdiagnosis 所有病人的诊疗活动 不论病人的诊断是什么 Themainelementsofstandardprecautions标准预防的主要措施 Handhygiene手卫生 Useofpersonalprotectiveequipment PPE toavoidcontactwithpatient sbodyfluidsandnon intactskin使用个人防护用品 避免接触病人的体液和非完整的皮肤 Respiratoryhygieneandcoughetiquette呼吸道卫生和咳嗽礼节 Preventionofinjuryfromneedlesandothersharpobjects预防锐器伤 Linenandwastemanagement正确处理医疗废物 Cleaninganddisinfectingtheenvironmentandrespiratoryequipment清洁消毒环境和呼吸道设备 WHO关于手卫生 洗手或手消毒 的六个指征包括 1 接触病人前后2 摘除手套后3 进行侵入性操作前4 接触病人体液 排泄物 粘膜 破损的皮肤或者伤口敷料后5 从病人脏的身体部位到干净的身体部位6 直接接触接近病人的无生物物体 包括 4 55StandardPrecautions RespiratoryInfectionControlinHealthCareFacilities不恰当的洗手容易产生遗漏 手掌 手背 医疗器械 后洗手 已经属于过去的行为 手部有可见脏物时除外 56酒精类手消毒液是 卫生保健的标准58 592011 1 1810 handwashinghandantisepsis 1to1 5min alcohol basedhandrub 15to20sec 2011 1 18横向情况Timeconstraint majorobstacleforhandhygiene 手动洗手龙头 11 上海市11所医院ICU多重耐药鲍曼不动杆菌 MDR ABA 定植情况调查61提高医务人员手卫生依从性 推行科学监测方法 2008年第四季度各医院酒精擦手液用量 160140120100806040200 ICU快速手消毒液耗量 2011 1 18 ml 床日ml 床日 国外文献报告 24 75ml d 床 旧金山市政大厅设置酒精擦手液戴手套的优点 64 减少病原体迁移到手上或从手上迁移出来的最好方法 如果规范地戴手套及更换 成本效果好 手套的类型 用途和材料比较多样 降低病原体双向传播的危险 明显减少被针头刺破皮肤的几率 保护不受血液性传染病的感染 Dr HUBijie 除了在护理患者不得已 不得接触环境物表652011 1 18 RecommendationsforGlovingRemoveglovesthataretorn cutorpuncturedDonotwash disinfectorsterilizeglovesforreuse66 Glovesarenotasubstituteforhandwashing 67 佩戴口罩的注意事项佩戴口罩前后都必须清洁双手要让口罩紧贴面部 口罩有颜色的一面向外 系紧固定口罩的绳子 或把口罩的橡筋绕在耳朵上 使口罩紧贴面部 口罩应完全覆盖口鼻和下巴 把口罩上的金属片沿鼻梁两侧按紧 使口罩紧贴面部68 1手呈杯状托住面罩 头戴自然下垂 2鼻夹向上 将面罩放置在下巴上 3将面罩放在适当位置 上面的头带绕过头顶固定 4适度固定面罩 将下面的头带绕过头顶固定在颈部 并 在头部后面较高位置 放置在耳下 调整头带将面罩向下病遮住鼻部 5用双手手指调整鼻夹的形状 注意 单手操作可能导致密闭性不良 影响面罩的使用功能 6每次使用前检查面罩的密闭性 a 双手完全盖住防护口罩 应留意勿改变口罩在脸上的位置 b 快速呼气 若鼻夹附近有泄漏 应按照步骤4调整鼻夹 若泄漏位于口罩四周 应调整头带位置 若没有取得适当的密合 应重复步骤1至5c 若感觉不到泄漏 即可继续工作 N 95呼吸器的正确佩戴方法请记住 Themaskisalwaysfirstonandlastoff 何处脱卸口罩 在您认为安全的地方 70 FROM AustralianGovernmentDepartmentofHealthandAgeing 2011 1 18如此佩戴口罩 帽子 和实施防护12 眼罩与面罩 13 基于传播途径的预防针对那些已经明确诊断或怀疑患有高传播性病原体的病患需要有高于标准防护来阻断其传播飞沫传播接触传播空气传播732011 1 18 基于传播的预防 空气传播 飞沫核 5um或含感染性因子尘粒长时间悬浮于空中 预防措施 N95口罩 一次性外科口罩 负压病房等 飞沫传播 飞沫核 5um 通过咳嗽 打喷嚏或谈话 吸引或支气管检查 预防措施 一次性外科口罩 咳嗽礼仪等 接触传播 直接接触间接接触 预防措施 手卫生 手套等75 哪些病原体感染需要隔离 耐药菌危害严重 我国必须制订政策 进行严格隔离 2011 1 18 耐药菌 MRSA 不动杆菌 艰难梭菌 VRE ESBL 铜绿假单胞菌 传染病 TB SARS 诺如病毒 HIV HBV 耐药菌隔离的警告标76识 预防多重耐药菌 MDROs 传播 隔离多重耐药菌 病人 ICU内感染或定植者 没有ICU咋办 2011 1 18 Dr HUBijie 病原菌 MRSA VRE PDR AB 泛耐药鲍曼不动杆菌 CD 艰难梭菌 方法 最好单间 悬挂隔离标识 实施接触隔离 接触病人时至少隔离衣 手套 美国联邦医疗保险与医疗救助服务中心 CenterforMedicare MedicaidService 停止支付部分医院感染诊疗费 1 2008年10月1日后出院的病人 如出现以下八类情况 CMS将不再支付给医院相关费