吸入麻醉临床实践问题解答课件

吸入麻醉的临床应用解答 主讲人吴慧 摘要 杭燕南上海交通大学医学院附属仁济医院麻醉科和ICU学科带头人 教授 博士生导师杭燕南教授麻醉与围术期医学Q A问题解答第5辑吸入麻醉临床实践问题解答说明 在中华医学会麻醉学分会2014年成都年会期间 举 1 什么是吸入麻醉药的最低肺泡有效浓度 MAC 其临床意义是什么 常用吸入麻醉药的MAC值是多少 最低肺泡有效浓度 MAC 是指在一个大气压下 使50 的人 或动物 在受到伤害性刺激 切皮 时不发生体动的肺泡气中吸入麻醉药的浓度 MAC既反映了吸入麻醉药的效能 也可作为判断吸入麻醉深度的一个重要指标 常用吸入麻醉药的MAC值 30 60岁 2 什么是吸入麻醉药的MACawake和MACBAR 相当于多少MAC 为避免发生术中知晓 术中吸入麻醉药的MAC值最低应保持在多少 半数苏醒肺泡气浓度 MACawake50 是指50 患者对简单指令能睁眼时的肺泡气吸入麻醉药浓度 可视为患者苏醒时脑内麻醉药分压 大约为1 4 1 3MAC MACBAR是指阻滞自主神经反应时的肺泡气吸入麻醉药浓度 相当于1 7MAC 七氟烷的MACBAR为2 2MAC 当吸入麻醉药达到0 6MAC以上时就具有很好的意识消失和遗忘作用 因此建议临床应用时应达到0 6MAC以上 3 吸入麻醉药对中枢神经系统有何影响 吸入麻醉药对脑血流 颅内压和脑代谢的影响 4 地氟烷麻醉的特点 这包括 在现有的吸入麻醉药中 地氟烷是麻醉性能最弱的一种 其MAC为6 沸点较低 接近于室温 极易蒸发 血气分离系数0 42 可以用作快诱导以及苏醒的吸入麻醉药 具有拟交感活性 在麻醉诱导时高浓度 快速吸入可导致心率增快和血压上升 极少在肝内进行生物裂解 0 02 5 七氟烷的麻醉特点 这包括 MAC值为2 弱于异氟烷 血气分离系数为0 65 不易溶入血内 可用于快速诱导和苏醒 全麻深度易于控制 对血压 外周血管阻力及心输出量较少抑制 且有缺血预适应保护作用 无肝毒性 与钠石灰等二氧化碳吸收剂产生化学作用 生成的化合物A有肾毒性 但在人体中并未发现 6 吸入麻醉诱导的注意事项 这包括 七氟烷和氟烷可直接吸入 异氟烷和地氟烷需在患者意识消失后再吸入 不适用于小儿的吸入诱导 由于地氟烷和异氟烷的气道刺激性高于氟烷以及七氟烷 在浅麻醉时可能诱发咳嗽 喉痉挛或支气管痉挛 尤其是吸烟和哮喘患者 吸入诱导前呼吸回路预充麻醉药可以缩短诱导时间 吸入诱导期间当患者意识消失后可以开放静脉 吸入诱导联合阿片类药物可以加快诱导速度 但极易发生呼吸抑制 应及时进行辅助呼吸 两类药物联合应用有明显的协同作用 造成循环抑制 因此需要调整吸入浓度以保证循环功能稳定 7 产妇采用吸入麻醉时的注意事项 在胎儿娩出前 推荐产妇吸入麻醉维持宜采用2 3MAC吸入麻醉药 50 氧化亚氮以及氧气 高浓度吸入挥发性麻醉药会降低新生儿第1分钟的Apgar评分 脐静脉的氧分压和pH水平 低于1MAC的吸入麻醉药不会增加子宫出血 高浓度的吸入麻醉药可增加子宫出血 对于剖宫产胎儿娩出后的产妇 需要降低或者停止吸入麻醉药 相应增加静脉麻醉药和阿片类药维持适宜的麻醉深度 产妇的胎儿宫内手术可使用七氟烷麻醉维持 可以松弛子宫 减轻子宫收缩导致的胎儿缺氧 8 使用挥发罐的注意事项 这包括 不可加错药液 因为每种吸入麻醉药均有各自的饱和浓度与蒸气压 不然其浓度不准确 且有危险 不可斜放 大于45o时药液易进入旁路 使得蒸发浓度升高 药液不能加入过多已至超过玻璃管刻度指示 气流太大或突然开启 可产生湍流 药液易进入呼吸环路 倒流 多由于气流方向接错所引起 挥发罐入口和出口有标记 不应错接 没有温度补偿的蒸发器 输出浓度会逐步降低 亦无法预知与调控 浓度转盘错位 导致浓度不准确 漏气 应事先加强检查 要深刻理解吸入浓度和肺泡浓度 MAC 等 以便掌握麻醉深度 使用五年以上的挥发罐 应进行漏气测试与浓度校正 9 如何减少碱石灰引起的吸入麻醉药降解 预防毒性物质产生应使用新鲜钠石灰 含水量13 时不会产生CO 防止钠石灰脱水 如用10L min供气 48h后钠石灰含水量下降4 为了防止CO2吸收罐温度升高 应避免长时间吸入麻醉药 因钡石灰与七氟烷相互作用可产热 温度可高达400oC以上 会发生燃烧爆炸 因此 2004年已停止临床使用钡石灰 新型的CO2吸收剂钙石灰较少降解吸入麻醉药 10 BIS AEPindex Narcotrend麻醉深度监测各有什么临床意义 1 BIS主要反映大脑皮质的兴奋或抑制状态 BIS值的大小与镇静 意识 记忆高度相关 BIS还能很好地监测麻醉深度中的镇静成分 但对镇痛成分监测不敏感 2 AEPindex监测不仅可反映皮层兴奋或抑制状态的镇静成分 还能反映皮层下脑电活动 可监测手术伤害性刺激 镇痛和体动等成分 3 Narcotrend能将麻醉 镇静状态的脑电图进行自动分析并分级 从而显示麻醉 镇静深度 这是一个基于定量脑电图模式识别的新指数 将原始的脑电图时间点分为从A 清醒 到F 渐增的对等电位的爆发抑制 六个阶段 ABCDEF 重新形成从0 清醒 到100 等电位 的指数 在屏幕上显示波形 ABCDEF及0 100 形象化指示麻醉深度 如显示D为麻醉深度适当 麻醉深度监测的意义包括 评估镇静程度 估计麻醉药量 BIS能很好地预计病人对切皮的体动反应 判断意识恢复预防术中知晓 BIS值 67时在50s内意识恢复的可能性不到5 当BIS上升 60时 意识恢复是同步的 BIS在70左右拔除气管导管 血流动力学变化较小 BIS 80时 50 以上的病人能唤醒 BIS大于90时 几乎所有病人都可唤醒 一般BIS维持在60以下 可预防术中知晓的发生 11 常用的吸入麻醉诱导方法 1 浓度递增诱导法 适用于老年 衰弱 危重患者以及怀疑困难气道和需保留自主呼吸的患者诱导 2 潮气量法 适用于能主动配合或者具备完全理解能力的患者 3 高浓度快速诱导法 肺活量法 适用于能完全配合麻醉医师指令的患者 并且在实施肺活量法诱导前应当有短暂的训练过程 以达到预期的效果 12 成人吸入诱导的注意事项 七氟醚和氟烷可用于吸入诱导 异氟醚和地氟醚对呼吸道有轻微刺激作用 可引起气管或支气管痉挛或收缩 需在患者意识消失后再予吸入 地氟醚和异氟醚有较高气道刺激性 吸烟和哮喘等高气道反应性患者更应慎用 以免在浅麻醉时诱发咳嗽 喉痉挛或支气管痉挛等 为减少机械通气所导致的肺损伤 辅助通气时注意采用保护性肺通气策略 低潮气量通气结合适宜PEEP将有利于改善患者的预后 麻醉诱导气管插管后和麻醉中每半小时用肺复张手术法进行通气 有利于降低术后肺不张和低氧的发生率 13 小儿吸入诱导的注意事项 吸入诱导联合阿片类药物应用可加快诱导 但易发生呼吸抑制 应及时进行辅助通气 且两类药物存在协同作用 易造成循环抑制 应及时调整吸入麻醉药浓度 对于心脏储备功能差 严重低血容量 心肌抑制 右向左分流及心输出量固定的患者 吸入诱导期间需严密监测 严密控制吸入麻醉药浓度 避免发生严重循环抑制 患儿意识消失后应迅速建立静脉通路并及时补充适当液体 颅内压增高 饱胃等存在反流误吸高危因素的患儿禁止采用吸入诱导 存在右向左分流心脏疾病或肺动脉狭窄患者 吸入诱导速度明显减慢 小儿七氟烷吸入诱导期间 脑电图可出现癫痫样棘波 当增加七氟烷吸入浓度合并过度通气时 可加速诱发癫痫样棘波 14 吸入麻醉维持时如何快速加深麻醉 提高吸入麻醉药浓度和 或 提高新鲜气流量 直接将吸入麻醉药物挥发罐刻度调整到2 3MAC 同时提高新鲜气流量 维持30秒 随后将新鲜气流量恢复至最低流量或者原水平 同时挥发罐刻度调节到高于原设置25 的水平 也可用逐步提高法 以0 3MAC为基准 逐步提高呼气末吸入麻醉药浓度 避免麻醉深度的严重波动 对于保留自主呼吸的麻醉 可以从1 开始 每隔2 3分钟加深1 15 吸入麻醉如何进行低流量洗出 手术结束前约30min 静脉给与阿片类药物后关闭挥发罐 同时降低新鲜气体流量至300 500mL min 直至外科缝皮时方增加新鲜气体流量至4L min 或是达到患者的分通气量 加快挥发性麻醉药的洗出 此法特别适合高溶解度的药物 16 恶性高热的典型表现 恶性高热 MalignantHyperthermia MH 是一种罕见的染色体显性遗传性疾病 主要是由吸入性麻醉药或去极化肌松药 琥珀胆碱 所诱发的一种骨骼肌异常高的代谢状态 恶性高热的发病率很低 但却十分凶险 典型表现为 一紧二高 即肌肉紧张 体温和呼末CO2迅速 明显升高 产生严重的呼吸性和代谢性酸中毒 高钾血症 以前MH的死亡率为70 近年由于早期诊断和丹曲林 Dantrolene 的应用 其死亡率已低于5 2006年我国北京协和医院麻醉科王颖林等总结了从1978年 2004年国内文献报道的34例MH病例 死亡率为73 5 在美国 2000 2005年恶性高热的病例数从372例增加至521例 发病率介于1 5000至1 10000 自从丹曲林问世后 恶性高热的死亡率已从70 80 降至6 5 16 9 抢救措施包括 立即停止手术及麻醉 充分供氧 支持呼吸功能 丹曲林 Dantrolene 静注 监测调控血浆钾水平和维持水 电解质和酸碱平衡 维持尿量 抗心律失常和维护循环功能 17 吸入麻醉药的心脏保护效应 麻醉药浓度大于1MAC 可产生显著的心脏保护效应 心脏缺血前或缺血 再灌注期间用药 均可产生显著的心脏保护效应 吸入麻醉药用药5min 即可产生显著的心脏保护效应 延长用药时间15 20min 甚至更长时间 心脏保护效应并无进一步增强 目前吸入麻醉药心肌保护效应主要表现为缩小心肌梗死的面积 改善心肌功能 减少了MI的发生率 降低死亡率 降低cTnI 减少强心药的使用量 缩短ICU的停留时间 缩短住院时间 缩短术后机械通气时间 18 地氟烷在肥胖患者中的应用优势 地氟烷的脂溶性最低 BMI对其摄入量无明显影响 故被认为是最适用于肥胖患者的吸入麻醉药 与异氟烷比较 无论是肥胖还是非肥胖患者 地氟烷都表现出诱导和苏醒迅速的优越性 肥胖患者分别应用地氟烷和七氟烷 对比苏醒时间时 不同的文献呈现不同的结论 肥胖者应用地氟烷 相比于丙泊酚 睁眼 拔管 定向力恢复更快 PACU停留时间更短 术后30min的简明情绪评分 恶心 呕吐及疼痛评分没有差异 19 采用七氟烷行吸入麻醉慢诱导插管时 何时可以尝试喉镜暴露声门以及喉咽腔表面麻醉操作 在吸入诱导的兴奋期 涉及刺激气道的操作如用喉镜暴露声门 进行气道表面麻醉等都可能诱发屏气 喉痉挛等不良事件 导致诱导失败 患者呼吸道通畅时 呼气末七氟烷浓度达到2 2 2 3MAC时通常可以耐受气道操作 但应注意的是 对有呼吸道梗阻性病变的患者 仅仅根据吸入浓度和吸入时间来判断麻醉深度不一定准确 此时麻醉医生的经验显得十分重要 当患者的心率和呼吸频率由兴奋期的加快逐渐变慢 潮气量轻度下降 上肢肌张力降低 同时下颌松弛 用力托下颌无体动时 即表明患者的麻醉深度可耐受喉镜暴