断趾（指）再植

断趾 指 再植 断趾 指 再植 第二节断趾 指 再植一 概述 一 定义断趾 指 再植是把完全或不完全断离的趾 指 在手术显微镜的帮助下 将断离的血管重新吻合 彻底清创 并作骨 神经 肌腱及皮肤的整复 以恢复其一定功能的精细手术 二 分类1 完全性离断断趾 指 远端部分完全断离 无任何组织相连 或断趾 指 只有少量组织相连 但在清创时必须将这部分切断再移植者 2 不完全性离断 伤趾 指 的创面有骨折或脱位 残留面相连的软组织少于该断面总量的1 4 主要血管断裂或栓塞 伤趾 指 断面只有损伤肌腱相连 残留的皮肤 1 8周径 组织及血管均断裂 伤趾 指 的远端严重缺血或无血供 三 断趾 指 再植的适应证手指离断后 经过再植手术 最大限度地为病人恢复伤手功能 这是进行再植手术的目的 断趾 指 再植的适应征应当与再植目的相统一 断趾 指 再植的适应征是相对的 随着时代与医学技术的发展而不断变化 断指是否适于再植 是受许多因素制约的 包括断指损伤情况 医生的技术能力 医院的条件 病人的经济情况 职业 生活要求 主观意愿及是否合并重要器官的严重损伤等 断趾 指 再植 1 病人的全身情况必须能够耐受较长时间的手术 如合并有颅脑 内脏损伤或严重休克者 应以抢救生命为主 断趾 指 再植手术应暂缓或放弃 2 断趾 指 的条件离断的手指两端较整齐 指体无明显挤压伤及多发骨折 此类断指基本上可以进行再植 虽有轻度挫伤 若未伤及两侧血管神经束及指背静脉 也可试行再植 一手多指离断 有再植条件者应力求全部再植 末节断指 只要在显微镜下能找到适于吻合的动脉 静脉 且软组织无明显挫伤 应予再植 断趾 指 再植 3 致伤原因断离的手指是否具备再植条件与致伤原因有密切关系 1 切割伤一般是由刃器 玻璃等切割造成的手指离断 断面干净整齐 非常适合再植 2 电锯伤由于电锯锯片的厚度 锯齿 开路 及锯片的左右轻度振摆 所以 电锯伤断指断面常造成0 5 1cm左右缺损 创面参差不齐 骨质可有局部劈裂 但这类损伤对于手指两端的血管神经束及指体本身挫伤不明显 再植成功率仍很高 3 冲压伤经冲压离断的手指多数断面较整齐 但软组织损伤的范围较大 如为空心型冲压模具 冲压速度快 多具备再植条件 冲压模具若为实心 则手指损伤程度重 再植条件较差 4 压砸伤压砸造成的手指离断 对手指的骨骼及软组织的损伤严重 再植的可能较少 断趾 指 再植 5 撕脱伤这类断指伤情较复杂 血管 神经 肌腱多从近端抽出 无法与原位的血管 神经 肌腱作直接缝合 如指体尚完整 可利用相邻手指的血管 神经 肌腱用移位吻合法进行再植 4 断趾 指 再植的时限指常温下趾 指 断离至重建血液循环的时间 一般要求不超过6小时 肌肉较少的手指缺血时间可延长至10小时 再植时限与断离趾 指 体的程度 环境温度及断趾 指 保存方法等因素有关 如指体冷藏等措施妥善 可延长再植时限 已有伤后长达96小时再植成活的报道 虽然伤后断指经妥善保存可延长再植时限 但临床上仍应尽快再植 5 损伤程度断指分为完全性和不完全性离断两类 虽然不完全性离断较完全性离断的手指伤情轻 但也不尽然 有时不完全离断者 再植手术反比完全离断者复杂 困难 断趾 指 再植 6 指别拇指占整个手功能的40 50 缺损后使手的捏握功能明显受累 因此 当拇指外伤离断时 应努力试行再植 当拇指离断伴有其他手指离断时 若拇指已丧失再植条件 可将其他有再植条件的断指移位再植为拇指 7 年龄因素手指离断伤绝大多数发生于青壮年 这与他们较多地参加生产活动有关 病人因出于美观及生活和工作的需要 多迫切要求再植 所以 青壮年的断指 应努力再植 老年断指的病人 因多有不同程度的慢性疾病 不能耐受长时间的手术 且长时间的术后固定会影响关节功能 所以 适应征应从严 一般岁以上的病人 多不考虑再植 断趾 指 再植 五 治疗原则1 预防感染术后应给予抗生素预防感染 2 抗凝血治疗术后10 14天应静脉输人低分了右旋糖酐 500 1000ml d 或肝素5000U溶于5 葡萄糖溶液 静滴维持 口服阿司匹林等 3 严密观察可能存在 潜在的血管危象 积极处理并发症 如月中胀 静脉淤血 脉受阻 感染 皮肤坏死等 断趾 指 再植 二 护理 一 术前护理1 心理护理意外伤残给病人带来严重的心理创伤 大多数接受断趾 指 再病人都有恐惧 焦虑 自卑等心理反应 担心离断指体能否接活 功能能否恢复 是否造成残疾 担心今后日常生活 择业和社会交往方面产生不利影响 护士除给了关心 安慰和心理支持外 一定要向病人说明 通过治疗和长期的功能锻炼 术后手指部分功能将得到恢复 鼓励病人一定战胜自我 认识到良好的心理状态和社会适应力 可以调动全身的免疫功能 从而保持稳定的情绪 乐观地对待意外和人生 积极配合治疗 达到断趾 指 再植术后较理想的康复目标 同时 还应做好家属的思想工作 并根据病人的心理承受能力决定是否暂时对病人保密 以免其过度的心理应激反应而影响手术的进行 对工伤 交通事故伤或被他人致伤者 尤应注意做好病人和家属思想工作 教在他们正确而对受伤的现实 稳定情绪 配合医护人员做好手术 断趾 指 再植 2 病室准备 病室要求宽敞 明亮 通风 室温在20 25 湿度50 60 备有烤灯 室内空气定期消毒 可用紫外线照射 过氧乙酸或含氯消毒剂熏蒸 有条件时可采用层流通风技术 室内地面 墙面 可用湿式清扫或含氯消毒剂喷雾消毒 床 桌 柜子等湿抹 2次 天 室内备有室温计 皮肤测温计 红外线烤灯 监护设备和必要的药品 3 病床的准备 病人术后卧床时间长 病床上应准备柔软的海绵垫 软枕 中单或尿不湿等 以满足不同病人的需求 为保证再植趾 指 体的有效制动 应备有楔形治疗垫或下肢垫 以有效抬高上肢或下肢 断趾 指 再植 二 术后护理1 体位护理 断趾 指 再植术后要求绝对卧床02周 因此 必须为病人安置一个舒适的体位 手术后绝对卧床期间 病人不得大幅度的翻身 坐起 下地 术后患肢安放的位置十分重要 患肢过度抬高 会影响再植趾 指 的血液循环 患肢放置过低 则影响静脉回流 增加组织肿胀 一般应放在略高于心脏的位置 有条件者可使各各种肢体固定架 以防止再植血管受压 牵拉或扭曲 严禁侧卧位 以防止肢体受压 影响血供和回流 经常巡视病房 特别是夜间 要防止病人人睡后不自觉地移动或活动肢体 包扎不能过紧 趾 指 末节应宇外露 以便观察血循环 断趾 指 再植 2 复温与保温术后立即用毛毯或被子盖于病人全身 使其体温迅速回升 将室内温度调至25 以上 术后1周内用60W烤灯照射再植趾 指 体 照射距离一般为30cm 40cm 随室温的高低可调节照射距离 使局部环境保持在恒定的温度 在患指血循环较差的情况下 则不宜用烤灯 以免增加局部组织代谢 局部照射一般持续7 10天左右 观察血运时应避免用冰冷的手或物品直接接触再植趾 指 以防止发生血管痉挛 3 饮食护理全麻后6小时进流质 然后过度到半流或普食 饮食宜进高蛋白 高糖 富含胶原 微量元素 铜 锌 铁 钙 及维生素A 维生素c的食物 如瘦肉 猪皮 肝 蛋黄 豆制品 胡萝卜 新鲜蔬菜及水果 以补充足够的营养 促进伤口愈合及机体恢复 并要求病人多食营养丰富的粗纤维食物 保持大便通畅 断趾 指 再植 4 疼痛护理一般术后24小时内疼痛最为剧烈 以后慢慢缓解 术后的镇痛不仅可以止痛 还可以防止血管痉挛 止痛泵可控性持续小剂量给药法止痛 方法简便有效 可通过外周静脉留置针给药 并根据疼痛程度调节给药速度 同时 可转移和分散病人集中在疼痛上的注意力 教会病人用简单的注视呼吸锻炼 逐步放松肌肉 沉思 音乐疗法等 起到缓解疼痛的作用 把有关疼痛 疼痛的评估 使用药物及其缓解疼痛的方法告诉病人及家属 纠正病人的错误观念 还应解除病人对阿片类药物成瘾或药物耐受性的恐惧 使病人积极参与自我护理 5 尿潴留术后6 8小时不能排尿 多与麻醉和术后体位有关 术后应用血管扩张药 亦可引起排尿困难 可给予诱导排尿 必要时行留置导尿 术前床上训练排尿 可减少术后尿潴留 断趾 指 再植 6 生命体征观察病人由于严重创伤 术前失血过多而又未能及时有效补充 长时间复杂手术及术中过多出血等均可导致血容量不足 低血压容易使吻合的血管栓塞 贫血容易使再植趾 指 缺氧 两者直接影响再植趾 指 的成活 所以 术后严密监测生命体征变化 及时补充血容量 30分钟测血压1次 保持收缩压在巧 96kPa 120mg 以上 定时采血化验血常规 及时输血 补液 并密切注意有无毒血症及急性肾功能衰竭症状 7 药物治疗的护理 断趾 指 再植后局部若发生感染 可以使吻合的血管栓塞 吻合口破裂或发生败血症等 因此 术中及术后应及时应用抗生素以预防感染 抗生素有不典型的过敏反应 应用时要注意观察用药的不良反应 断趾 指 再植 为防止血栓形成 术后常规应用抗凝药物 常用的抗凝药物有低分子右旋糖酐 它可降低红细胞之间的凝集作用和对血管壁的附着作用 并可增加血容量 减低血液的黏稠度 利于血液的流通 每日静脉输人500ml 1000ml 应用4 6天 低分子右旋糖酐可出现皮肤瘙痒 皮疹 发热等 并有蓄积作用 连续使用有出血的危险 因此要严密监测血常规 血小板 禁食硬性 粗糙食物 各种穿刺或注射后 针眼按压时间要大于5分钟 常用的抗血管痉挛药物有罂粟碱和拖拉苏林 它们对血管平滑肌有显著地松弛作用 可使全身血管床呈扩张状态 罂粟碱成人剂量为60mg 每小时肌肉注射1次 一般应用5 7天后逐渐减量至术后12 14天 不宜突然停药 拖拉苏林成人剂量为25mg 每小时肌肉注射一次 拖拉苏林常与罂粟碱联合应用 以增加血管扩张的效果 罂粟碱用量过大可引起恶性 呕吐 嗜睡等症状 使用时注意用量不可过大 静脉滴注速度不可过快 使用时间不可过长 断趾 指 再植 8 严禁主动和被动吸烟显微血管术后病人应绝对禁止吸烟 同时亦防止被动吸烟 即同室病友 陪护人员 探视人员等所有和病人直接接触的人员均应禁止吸烟 香烟中的尼古丁所致血管痉挛常非常顽固 即使迅速采取相应措施 使用解痉药物亦极难缓 护理人员应积极创造条件使病区成为无烟病室或无烟病房 断趾 指 再植 三 再植趾 指 血液循环观察与护理再植趾 指 的血液血循环观察比较复杂 术后临床表现孪化莫测 掌握其观察方法和一般变化规律是显微骨科护士的基本功 血循环观察指标有以下几方面 1 皮肤颜色 1 再植趾 指 的皮肤颜色应红润 与健侧的皮肤颜色一致或略红于健侧皮肤 指体肤色变灰白是动脉痉挛的早期表现 皮肤变为苍白 说明动脉栓塞 苍白皮肤上出现散在性紫色瘀点 为动脉栓塞已完全形成 指体肤色变暗是静脉早期栓塞的表现 暗紫皮肤上出现散在的黑紫风点说明栓塞程度加重 黑紫斑点融合成片时 提示栓塞已近完全 断趾 指 再植 2 观察指体肤色应在自然光线下 烤灯下皮肤颜色稍红 偏暗 日光灯下皮肤显得苍白 应注意区别 观察时还要注意个体差异及手术消毒剂对皮肤颜色的影响 血管危象一般发生于术后24 72小时 以夜间发生为多 如未能及时发现 将危及再植趾 指 的成活 因此 术后72小时内应持续静脉输液 最好在夜间给予低分子右旋糖酐500ml缓慢维持静脉点滴 每1 2小时观察1次 与健侧手指相比较 并做好记录和交班 3 要准确判断血管危象是由血管痉挛引起还是血管栓塞所致 一旦发生 应立即解开伤口敷料 解除压迫因素 静脉推注或指根部注射罂粟碱30m1 检查并加强保暖措施 保持室温至25 左右 有助于血管危象的解除 若用药后30分钟无缓解 应立即做好了术探查的准备 断趾 指 再植 2 皮肤温度 1 皮肤温度测定是对再植趾 指 术后血液循环状况观察最为敏感的指标之一 连续 准确地测定再植趾 指 温度 分析其动态变化 是临床判定再植趾 指 血运状态的有效方法 再植趾 指 的温度变化主要与再植指血运和代谢有关 1天内温度波动可在0 5 1 内 血液循环車建后血运状况恢复良好的病例 再植趾 指 温度始终维持在32 以上 如温度骤降至29 31 指色苍白 甲床毛细血管充盈反应差 多表示有动脉痉挛 经用血管解痉剂无效 温度继续降至28 或以下 多表示已有动脉血栓成 应及时探查 若温度降低2 3 指色加深或暗红 指腹饱满 表明有静脉回流障碍 应立即解除外在压迫因素 如无好转则表明有静脉栓塞存在 需及时手术 以恢复有效的血液循环 断趾 指 再植 2 各种外在因素可影响再植趾 指 温度 如室温降低至20 以下时 冷刺激可使外周血管收缩 再植指温度可降低1 2 尤已冬季最为明显 应维持室温在25 以上 在室温降低时可将再植手内置于胸前 避免术肢输液 注意输液速度应缓慢或潿下加温后输注 加强术后严密观察 避免和消除造成再植趾 指 温度降低的外在因素 保持恒定的室温 有助于再植趾 指 顺利成活 3 术后使用皮温计定时测试 皮温的观测要与健指相比较 当室腽为20 25 时 再植趾 指 的皮肤温度通常在33 35 左右 与健指温差在2 以内 测量皮温要定位 定时 定压力 最好全身置于同一温度环境中 当局部有烤灯照射时 皮温高低常出现假象 应予以注意 断趾 指 再植 3 组织张力组织张力是再植组织恢复血液循环后的饱满程度和弹性 正常情况下 再植趾 指 术后均有轻微肿胀 弹性好 皮纹正常 张力大致同健侧或略高于健侧 再直趾 指 发生动脉危象时 张力降低 指腹瘪塌 组织干瘪 皮纹加深 发生静脉危象时 则张力升高 指腹饱满 皮纹变浅或消失 组织极度肿胀 有张力性水泡出现 组织张力是一种比较直接 简单 可靠的血液循环观察指标 要求护士具有高度的责任性和丰富的临床观察技能 断趾 指 再植 4 毛细血管充盈时间 1 毛细血管充盈时间是反映组织成活状况的最实际的指标之一 正常供血的再植趾 指 甲床色着红润 轻压甲床呈苍白色 去除压迫后 受压区域肤色恢复红润 其间所需的时间称为毛细血管充盈时间 正常为1 2秒 2 动脉痉挛时组织供血不足 甲床血色差 毛细血管充盈时间延迟 动脉栓塞时组织无血供 甲床压迫后无褪色现象 毛细血管充盈时间消失 静脉回流不畅时毛细血管充盈时间变快 静脉完全栓塞后毛细血管充盈现象消失 毛细血管充盈存在与否是临床鉴别栓塞与痉挛最重要的指标 毛细血管充盈时间很少受外界因素的干扰 对临床判断再植趾 指 有无血液循环存在具有最直接的价值 断趾 指 再植 5 指端侧方小切口放血 1 小切口放血观察切口出血情况是一项既简单又明确的反映再植趾 指 血液供应的最可靠的指标 也是鉴别动 静脉循环障碍的一种直接有效的方法 术后前2天尤其24小时内每0 5 1小时放血1次 必要时使小切口呈持续出血状态 以后的情逐渐延长间隔放血时间 一般放血5天左右 最多不超过7天 2 再植趾 指 血液循环正常时 小切口内有鲜红血液涌出 数分钟后自行停止 用生理盐水棉球边擦拭边流 动脉血供不足时小切口渗血缓慢或不渗血 切口处渗血缓慢且呈暗紫色量逐渐减少 系指体组织内反流的静脉血 提示动脉已栓塞 小切口快速流出紫红色血液以后逐渐变为鲜红 提示动脉血供良好 静脉回流障碍或动 静脉比例失衡 如小切口内开始流出暗红色血液 量少 以后又流出一些血浆样液 说明先发生了静脉危象后又发生了动脉危象 断趾 指 再植 3 本项观察为侵人性操作 一般不宜使用 应用时必须严格无菌操作 避免感染 小切口间隔放血时 速度应控制在3 5滴 分钟 每次5 10分钟 需持续放血时应控制在0 1ml min 若放血过于活跃 可用无菌棉签轻压小切口 小切口处轻轻盖1块无菌纱布并及时更换 避免形成血痂影响血循环 4 对于小儿 体质弱 多指断指者需持续放血时 应密切观察 注意贫血 必要时可输血 并准确记录出人量 保持水电解质平衡 再植趾 指 血液循环情况主要从皮肤色泽 皮肤温度 趾 指 腹张力 毛细血管充盈时间 侧方小切口放血等五项指标来观察 每项指标都要进行动态观察 综合判断 断趾 指 再植 四 功能锻炼断趾 指 再植后 趾 指 体的成活只不过是再植成功的第一步 重要的是恢复再植趾 指 的功能 术后功能锻炼是保证手术成功及功能恢复的关键 一般分为3个阶段进行 1 早期 术后4周内 术后0 1周临床给予抗痉挛 抗血凝 抗炎症治疗 保证再植趾 指 体成活 术后2 4周应预防感染 促进血液循环 维持修复血管畅通和加速修复组织的伤口愈合 功能锻炼以被动活动为主 自指尖向手掌进行向心性按摩 以温和揉法为主 每次5 10回 3次 天 在不影响骨折愈合的情况下 对未加制动的关节在护士帮助下做轻微的伸屈运动 同时嘱咐病人对肩关节和肘关节作主动活动 以免因长期制动而影响其他关节的活动范围 断趾 指 再植 2 中期 5周 3个月 此期锻炼的目的是消肿 预防和减轻粘连 防止和减少肌萎缩 促进神经再生和功能恢复 此期应尽量进行主动活动和适度的被动活动 练习掌指及指间关节的伸屈 对掌 分指和握拳等动作 用力应逐步加大 每次每个动作做6 10回 3次 天 以后逐渐增加 3 晚期 再植3个月后 此期骨折已愈合 肌肉 神经和血管愈合已牢固 锻炼的目的是恢复关节活动度 肌力 各种实用功能以及重建感觉功能 断趾 指 再植 主动运动 主动作关节各方向运动 动作须平稳缓和 达到最大幅度时再适度用力 使关节区域产生紧张或减轻疼痛感 以增加肌力并伸拉粘连组织 被动活动 病人用健手对再植趾 指 关节 进行被动牵伸活动 手法应轻柔 以引起关节有紧张感或酸痛感觉为度 关节牵伸 是指以适当的牵引力持续作用较长时间 使肌纤维组织产生更大的延伸 以