水电解质紊乱酸碱平衡失调讲义课件

2020 2 27 1 水电解质代谢和酸碱平衡失调 DisorderofWater ElectrolyteMetabolismandacid basebalance哈医大一院重症医学科 2020 2 27 2 体液含量及分布 60 细胞内液40 细胞外液20 血浆5 组织间液15 成人体液含量占体重 2020 2 27 3 进 出 饮水1200ml 天 食物水1000ml 天 Na 代谢水300ml 呼吸蒸发350ml 天 皮肤蒸发500ml 天Na 粪便排出150ml 天 尿1500ml 天Na 水钠摄入 水钠排出 正常人每日水钠的摄入和排出量 2020 2 27 4 体液的渗透压 Osmoticpressureofbodyfluid 280 310mmol L mOsm L 血浆渗透压 2020 2 27 5 水过多 稀释性低钠血症 失水 血浆胶体渗透压 细胞内水 钠缺失 毛细血管静脉压 细胞外液容量减少 高渗性失水 浓缩性高钠血症 低渗性失水 缺钠性低钠血症 等渗性失水 水钠代谢失常 较少见的 转移性和特发性低钠血症潴钠性高钠血症 2020 2 27 6 一 高渗性失水 浓缩性高钠血症 进水不足失水过多 补给水或低渗溶液 H2O丢失 钠丢失细胞外液呈高渗 原因 概念 治疗 2020 2 27 7 高渗性失水的临床表现 轻度失水 体重的2 3 口发渴尿量少饮水多中度失水 体重的4 6 口渴重咽下难心率快皮肤干工效低重度失水 体重的7 以上 躁谵幻脱水热可昏迷休克现肾衰竭 2020 2 27 8 二 低渗性失水 缺钠性低钠血症 呕吐 腹泻 胃肠引流 大量出汗 大面积烧伤 只补水分 忽视钠补充 钠丢失 H2O丢失细胞外液呈低渗 及时给予生理盐水补充血容量 纠正低钠和低氯的低渗状态 原因 概念 治疗 2020 2 27 9 低渗性失水的临床表现 轻度 血浆钠130mmol l左右 乏 少 渴 晕 尿钠低中度 血浆钠120mmol l左右 恶心吐 肌肉痛 手足麻 静脉陷 血压低 尿钠无重度 血浆钠110mmol l左右 休克木僵昏迷 2020 2 27 10 三 等渗性失水 临床表现及其解释 2020 2 27 11 等渗性失水的诊断 诊断 1 病史 2 临床表现 3 实验室检查 血钠 血浆渗透压正常 尿比重升高 血液浓缩 2020 2 27 12 5 治则补充等渗溶液为主 轻者口服等渗盐水 重者以静滴生理盐水为主 适量输以5 10 的葡萄糖液 先盐后糖 等渗性脱水 2020 2 27 13 Potassiumhomeostasisdisorders 钾代谢失调 2020 2 27 14 钾的功能 function 参与细胞代谢 Promotingthecellmetabolism 维持细胞膜静息电位 Maintenanceoftherestingmembranepotential 调节渗透压和酸碱平衡 Regulatingtheosmoticpressureandacid basebalance 2020 2 27 15 正常钾代谢 Normalmetabolismofpotassium 摄入 intake 食物 吸收 absorption 肠道 2020 2 27 16 分布 distribution 98 细胞内 ICF 2 细胞外 ECF 血清 K 3 5 5 5mmol L 排泄 excretion 肾 urine80 90 肠 feces10 皮肤 sweat 2020 2 27 17 1 激素 胰岛素 儿茶酚胺2 细胞外液的K 浓度3 酸碱平衡 影响钾在细胞内外转移的因素 2020 2 27 18 低钾血症 Hypokalemia 概念 concept 血清 K 3 5mmol L 钾缺乏 potassiumdeficit 体内钾缺失 2020 2 27 19 原因和机制 Causesandmechanisms 1 摄入不足 decreasedK intake 钾来源减少 不吃也排 Hypokalemia 2020 2 27 20 2 失钾过多 increasedK excretion 消化液丢失 肾失钾 排钾性利尿剂渗透性利尿皮质激素 醛固酮 Cusing sdisease 2020 2 27 21 3 钾向细胞内转移 K shiftsintothecells 胰岛素治疗 insulintherapy 碱中毒 alkalosis 低钾性家族性周期性麻痹 hypokalemicfamilialperiodicparalysis 2020 2 27 22 临床表现 manifestations 中枢神经系统 萎靡 倦怠 嗜睡 骨骼肌 四肢无力软瘫 呼吸肌麻痹 胃肠道平滑肌 食欲不振 腹胀 麻痹性肠梗阻 2020 2 27 23 复极延缓 T波低平 出现U波 传导性 P R间期延长 QRS波增宽 自律性 房性 室性期前收缩 心电图的变化 2020 2 27 24 严重者可出现室扑 室颤 心脏骤停 休克 猝死 2020 2 27 25 诊断根据病史 临床表现和实验室检查即可诊断 心电图检查可作为辅助性诊断手段 2020 2 27 26 低钾血症治疗的总原则 先口服后静脉见尿补钾控制量 速度及输注浓度 2020 2 27 27 高钾血症 Hyperkalemia 概念 Concept Serum K 5 5mmol L 2020 2 27 28 原因和机制 Causesandmechanisms 1 排钾减少 decreasedK excretion 少尿 oliguria 潴钾性利尿剂 醛固酮 2020 2 27 29 2 K 从细胞内逸出 K shiftsoutofcells 细胞损伤 cellinjury 酸中毒 acidosis 高钾性周期性麻痹 hyperkalemicperiodicparalysis 3 摄入钾过多4 血液浓缩 2020 2 27 30 临床表现及解释1 对心脏的作用 心肌收缩力降低 心音低钝 心率减慢 传导延缓或阻滞 室颤 心跳骤停 2 对神经 肌肉的影响 轻度血钾增高 神经 肌肉兴奋性增加 严重高血钾 肌张力减退 骨骼肌麻痹等症状 呈现淡漠 嗜眠和昏迷等现象 3 对酸碱平衡的影响 高血钾时 可引起细胞内碱中毒和细胞外酸中毒 由于血钾增高 肾脏远曲小管K Na 交换大于H Na 交换 尿为碱性 即反常尿 以及K 进入细胞以换取H 和Na 出细胞 因而引起细胞内碱中毒和细胞外酸中毒 2020 2 27 31 高钾血症时心电图的变化 2020 2 27 32 高钾血症的诊断对病史 临床表现提示高钾血症者 应立即作血清钾测定血清钾超过5 5mmol L即可确诊 心电图有辅助诊断价值 2020 2 27 33 高钾血症的防治防治核心 迅速降低血钾 保护心脏总原则 减少血钾来源 促进钾移入细胞 排钾 防治原发病 对抗钾的毒性 2020 2 27 34 酸碱平衡失常 2020 2 27 35 酸 释H 者为酸 碱 受H 者为碱 酸碱概念 2020 2 27 36 2020 2 27 37 1 PH2 PaCO23 CO2CP4 SB 标准碳酸氢盐 5 AB 实际碳酸氢盐 6 BB 缓冲碱 7 BE 剩余碱 8 AG 阴离子间隙 呼吸性因素 代谢性因素 呼吸 代谢因素 反映酸碱平衡变化的指标及其意义 2020 2 27 38 pH值 正常值 7 35 7 45意义 pH 7 45失代偿性碱中毒pH 7 35失代偿性酸中毒pH正常 7 357 45 酸中毒 6 8 碱中毒 7 8 death death pH 16mmol L 40 160 H 正常 代偿性 混合型 2020 2 27 39 动脉血CO2分压 PaCO2 物理溶解的CO2 正常值 35 45mmHg 平均40mmHg 意义 反映呼吸性因素 45mmHg CO2潴留 呼酸 代偿后代碱 35mmHg CO2不足 呼碱 代偿后代酸 2020 2 27 40 标准碳酸氢盐 SB 基本排除呼吸性因素影响 反映代谢性因素 意义 定义 AB 未排除PCO2因素 受呼吸 代谢影响 实际碳酸氢盐 AB 定义 意义 代酸 代偿后的呼碱 代碱 代偿后的呼酸 2020 2 27 41 2020 2 27 42 3 血浆CO2结合力 CO2CP 血浆中HCO3 所含的CO2量 正常值 22 29mmol L 意义 反映双重因素 HCO3 和H2CO3中CO2含量的总和 CO2CP 代碱 代偿后呼酸 代酸 代偿后呼碱 CO2CP 2020 2 27 43 5 缓冲碱 bufferbases 反映代谢性因素 血液中一切具有缓冲作用的负离子碱的总和主要为HCO3 和Hb 正常值 45 52mmol L平均为48mmol L 代酸 代碱 2020 2 27 44 正常值 3mmol L 6 碱剩余 baseexcess 反映代谢性因素 标准条件下 PaCO2为40mmHg 体温为37 38 Hb的氧饱和度为100 用酸或碱滴定全血标本至pH7 40时所需的酸或碱的量 mmol L 代碱时 正值增加 代酸时 负值增加 2020 2 27 45 重点是判断原发失衡 2020 2 27 46 混合型酸碱平衡紊乱的判断方法 两规律 三推论 2020 2 27 47 二规律 三推论 规律1 HCO3 PaCO2代偿的同向性和极限性同向性 机体通过缓冲系统 呼吸和肾调节以维持血液和组织液pH于7 4 0 05 HCO3 PaCO2 20 1 的生理目标极限性 HCO3 原发变化 PaCO2继发代偿极限为10 55mmHg PaCO2原发变化 HCO3 继发代偿极限为12 45mmol L 推论1 HCO3 PaCO2相反变化必