小肠疾病病人的护理课件_1

第二十一章小肠疾病病人的护理 第一节解剖生理概要第二节肠梗阻粘连性肠梗阻肠扭转肠蛔虫堵塞护理第三节肠瘘 学习目标掌握1 肠梗阻病人的护理评估 护理诊断及护理措施 2 肠梗阻病人的健康教育 熟悉1 肠梗阻病因分类 病理生理 临床表现及处理原则 2 粘连性肠梗阻 肠扭转 肠套叠 肠蛔虫堵塞的临床特征 3 肠瘘的临床表现及护理措施 了解1 小肠的解剖和生理 2 肠瘘的病因分类 病理生理及处理原则 小肠包括十二指肠 空肠和回肠 小肠肠壁由外至内分浆膜 肌层 粘膜下层和粘膜四层 小肠是食物消化和吸收的主要部位 还有重要的免疫功能 解剖生理 第二节肠梗阻粘连性肠梗阻肠扭转肠蛔虫堵塞护理 第二节肠梗阻 intestinalobstruction 定义 肠内容物不能正常运行 顺利通过肠道时 称之肠梗阻 是外科常见的急腹症之一 病因与分类一 按原因分 机械性肠梗阻 最常见动力性肠梗阻血运性肠梗阻 二 按肠壁血运有无障碍分 单纯性肠梗阻 无血运障碍绞窄性肠梗阻 伴有肠管血运障碍三 按发生的部位分 高位肠梗阻低位肠梗阻四 按梗阻的程度分 完全性肠梗阻不完全性肠梗阻 病理生理肠管局部的病生变化肠蠕动增强肠腔积气积液 扩张肠壁充血水肿 血运障碍全身性病生变化水 电解质 酸碱平衡失调感染和毒血症呼吸 循环功能障碍休克 临床表现 症状 共有 腹痛呕吐 常为反射性腹胀停止排气排便 体征表现为腹部及全身二方面1 局部视 触 扣 听2 全身脱水症状 感染中毒症状 辅助检查实验室检查 血红蛋白 红细胞压积 白细胞计数 血气分析X线检查 胀气肠袢 气液平面直肠指检诊断要点临床表现 直肠指检 X线检查 处理原则 解除梗阻 纠正全身性生理紊乱基础治疗 非手术治疗禁食 胃肠减压纠正水 电解质及酸碱平衡失调防治感染和中毒支持治疗病因治疗解除梗阻非手术治疗 液体疗法 灌肠疗法手术治疗 一 粘连性肠梗阻 定义 肠与肠或其他组织粘连 肠管成角或腹腔内粘连带压迫肠管 肠梗阻 病因与病理先天性 较少见后天性 腹部手术 炎症 损伤 病理 肠粘连必须在一定条件下才会导致肠梗阻 1 常见于肠袢间紧密粘连成团或固定于腹壁 使肠腔变窄或影响了肠管的蠕动与扩张 2 肠管因粘连牵扯扭折成锐角 3 粘连带压迫肠管 4 肠袢以粘连处为支点发生扭转等 在上述病变基础上 加之肠功能紊乱 饮食不当 剧烈活动 突然改变体位等诱发因素 即可导致肠梗阻的发生 粘连性肠梗阻多为单纯性和不完全性 少数为绞窄性 一 粘连性肠梗阻 临床表现 小肠机械性梗阻的表现预防 控制腹腔炎症 术后早期活动处理原则 非手术治疗 手术治疗 二 肠扭转 定义 肠扭转 volvulus 是一段肠袢沿其系膜长轴旋转而造成的闭袢性肠梗阻 同时因肠系膜血管受压 也是绞窄性肠梗阻 肠扭转常见的有部分小肠 全部小肠和乙状结肠扭转 肠扭转是一种严重的机械性肠梗阻 可在短期内发生肠绞窄 坏死 死亡率高达15 40 病因 常见原因为肠袢及其系膜过长 系膜根部附着处过窄或粘连收缩靠拢等解剖上的因素 当肠内容物重量骤增 肠管动力异常以及突然改变体位等诱发因素存在时可发生肠扭转 二 肠扭转 临表和诊断 急性机械性肠梗阻表现小肠扭转多见于青壮年 运动导致 乙状结肠扭转多见于老年男性 便秘导致 处理原则 肠扭转一旦发生应及时手术治疗 手术方法包括 1 肠扭转复位术2 肠切除吻合术 三 肠蛔虫堵塞 定义 蛔虫结聚成团 局部肠管痉挛 肠腔堵塞 单纯性机械性肠梗阻常见于回肠 多为不完全性梗阻 诱因 驱虫不当 肠功能紊乱 临床表现 阵发性脐周腹痛 腹部平片见蛔虫 处理原则 非手术治疗为主 四 肠套叠 一段肠管套入其相连的肠管腔内称为肠套叠 intussusception 按照发生的部位可分为回盲部套叠 回肠套入结肠 小肠套叠 小肠套入小肠 与结肠套叠 结肠套入结肠 等型 四 护理 护理评估术前评估健康史身体状况 局部 全身 辅助检查心理和社会支持状况术后评估手术情况生命体征腹部情况术后恢复情况 护理诊断 疼痛 与肠内容物不能正常运行或通过障碍有关 舒适的改变 腹胀与肠梗阻致肠腔积液积气有关 体液不足 与呕吐 肠腔积液 禁食 胃肠减压有关 疼痛 与肠梗阻手术有关 舒适的改变 与术后留置各种引流管有关 潜在并发症 肠瘘 腹腔或切口感染 休克 预期目标 1 舒适度提高 腹痛减轻 腹胀缓解2 体液平衡维持4 并发症得到预防 及时发现和处理 护理措施 非手术治疗的护理禁食 梗阻缓解后流质饮食 忌食产气食物胃肠减压期间观察引流液的量 颜色和性状体位 生命体征平稳后取半卧位缓解腹痛和腹胀呕吐的护理记录出入液量和合理输液防治感染和脓毒症严密观察病情 密切观察有无肠绞窄的发生 见下页 绞窄性肠梗阻的临床特征 腹痛发作急骤 持续 呕吐病情发展迅速 早期出现休克腹膜刺激征明显 体温 脉搏加快 白C和中性粒C比例 不对称性腹胀 腹部局部隆起或有肿块血性排泄物非手术治疗症状改善不明显腹部X线检查具有绞窄性肠梗阻的特点 术后护理体位 血压平稳后半卧位胃肠减压饮食 禁食肛门排气流质无不适半流质普食补液 营养支持病情观察引流管的护理并发症的观察及护理早期活动 防肠粘连 护理评价 疼痛是否减轻腹胀是否缓解体液是否平衡 生命体征是否稳定 有无脱水症状 尿量是否 30ml h 是否发生并发症 是否及时发现和处理 健康教育 注意饮食卫生 饮食规律 清淡 易消化饮食 保持大便通畅 避免饭后剧烈运动 老年便秘者服用缓泻剂 出院后若有不适 及时就诊 第三节肠瘘 定义 肠管与其他空腔脏器 体腔或体表形成的异常通道 肠内容物经此进入其他空腔脏器 体腔或体表 引起感染 体液丧失 内稳态失衡 器官功能受损及营养不良等改变 分类一 按原因分 先天性 与胚胎发育异常有关 如卵黄管未闭所致脐肠瘘 病理性创伤性治疗性二 按走向分 肠外瘘肠内瘘 三 按病理形态分 管状瘘唇状瘘安全瘘四 按部位分 高位瘘低位瘘五 按肠瘘的每日排出量高 中 低流量六 按肠腔连续性是否存在分类 1 侧瘘瘘口较小 仅有部分肠壁缺损 肠腔仍保持其连续性 2 端瘘 病理生理对机体的影响取决于瘘口的位置和流量大小 1 水电解质 酸碱平衡失调2 营养不良3 消化液腐蚀及严重感染 临床表现和诊断1 腹膜炎表现常发生于腹部手术后3 5d 1 全身表现病人可有精神不振 食欲下降 消瘦 浮肿等 继发感染者可有寒战 高热 呼吸急促 脉速等表现 可出现严重水 电解质及酸碱失衡及脸色苍白 皮肤湿冷和血压下降等低容量性休克表现 若未及时处理 可因脓毒血症 多系统多器官功能障碍或衰竭而死亡 2 局部表现可因肠内容物的强烈刺激 出现腹痛 腹胀 恶心呕吐 大便次数增多或由于麻痹性肠梗阻而停止排便 排气 肠外瘘者可见肠内容物 消化液 气体及脓液排出 瘘口周围皮肤被腐蚀出现红肿 疼痛 糜烂或破溃出血 甚至继发感染 2 腹腔脓肿表现多于肠瘘发生后的7 10d发生 因腹腔漏出物和渗出液局限而形成腹腔脓肿 可有高热 呼吸急促 脉速 腹痛 腹胀 腹泻或里急后重等表现 部分病人可触及压痛性包块 若处理及时 感染得到控制 病人的全身症状可逐渐减轻 3 瘘管形成多见于肠瘘发生后1 2个月 腹腔脓肿逐渐缩小 可沿肠内容物排出的途径形成瘘管 4 瘘管闭合瘘管逐渐愈合 炎症反应消失 辅助检查实验室检查 血常规 肝功 电解质 免疫特殊检查 口服染料 瘘管组织活检影像学检查 CT B超 造影处理原则全身治疗局部治疗手术治疗 1 腹膜炎期和腹腔脓肿期治疗措施有 纠正水 电解质及酸碱平衡失调 充分引流与冲洗 有效控制感染 加强营养支持 抑制胃肠道分泌 减少体液丢失 回输引流的消化液 2 瘘管形成期重点纠正营养不良 促进瘘口愈合 瘘口未能愈合者 可在感染控制后 采用堵塞瘘管的方法 阻止肠液外流 以促进瘘口自行愈合 具体方法有 外堵法 内堵法 3 手术治疗 经非手术治疗瘘口仍不能封闭者 待感染完全控制和营养状况改善后可考虑手术修复 肠段部分切除吻合术 此法最常用且效果好 适用于空回肠和结肠的肠外瘘 肠瘘局部楔形切除缝合术 肠瘘旷置术 适合瘘口大 瘘管周围情况复杂 切除困难者 小肠浆膜补片覆盖修补术 护理评估 1 术前评估 1 健康史和相关因素 2 身体状况1 局部肠瘘的类型 数目及漏出肠液对瘘口周围皮肤有无损伤及损伤的程度 有无腹膜炎征象 2 全身有无高热 寒战 呼吸急促 脉速等全身感染中毒征象 有无消瘦 贫血或浮肿等营养不良的表现 有无皮肤弹性差 眼窝凹陷等脱水征和心律失常等电解质紊乱 酸碱失衡表现 3 心理和社会支持状况 术后评估手术情况生命体征 伤口情况有无并发症认知状况 护理诊断 营养失调 低于机体需要量与机体高消耗有关 体液不足与禁食 肠液大量外漏有关 焦虑 恐惧与肠液外漏的视觉和痛觉刺激 担心预后有关 皮肤完整性受损与消化液侵蚀瘘口周围皮肤有关 舒适的改变与负压引流有关 潜在并发症肠瘘 腹腔感染等 预期目标 1 病人营养状况得到改善和维持 2 体液平衡维持 3 漏口周围皮肤恢复好 得到有效保护 4 焦虑减轻 休息良好 5并发症预防 及时发现和处理 护理措施 非手术治疗的护理 1 心理支持向病人和家属解释肠瘘的发生 发展过程和治疗措施 消除思想顾虑 减轻焦虑 取得对治疗和护理的配合 增强其对疾病治疗的信心 2 维持体液平衡早期禁食期间静脉补液 根据出入液量 脱水程度 尿量 血电解质和血气分析检测结果及时调整 以维持水 电解质及酸碱平衡 禁食期间做好口腔护理 预防并发症 3 体位一般取低半坐卧位 使炎症局限 减少毒素的吸收 利于引流和呼吸 但在瘘发生的早期应使瘘口所在位置低位 有利于引流和避免感染扩散 4 腹腔灌洗及负压引流的护理瘘口内放置滴液管和负压吸引管 1 确保引流通畅妥善固定引流管 衔接紧密 避免受压 扭曲和脱落 定时挤压引流管 可通过灌洗和吸引的声音判断引流效果 若吸引过程中听到明显气过水声 表明引流效果好 若出现管腔堵塞 可顺时针方向缓慢旋转松动外套管 无效者 应及时通知医师更换引流管 通过灌洗量和引流量判断进出量是否平衡 若灌洗量大于引流量 常提示引流不畅 须及时处理 2 保持适当负压引流过程中应根据肠液粘稠度及日排出量及时调整负压 避免负压过小导致引流不充分或负压过大造成肠粘膜损伤 当瘘管形成 漏出肠液减少时 应适当降低吸引的压力 3 调节灌洗液的量 速度及温度通过腹腔灌洗可稀释粘稠的肠液 减少其对周围组织的刺激 同时有利于保持引流通畅 灌洗液一般用等渗生理盐水 若腹腔内感染严重或有脓腔形成时 可在灌洗液内加入敏感的抗生素 灌洗量及灌洗速度取决于引流液的量及性状 一般每天灌洗量为2000 4000ml左右 速度40 60滴 min 若引流量多且粘稠 可适当加大灌洗量并加快灌洗速度 当瘘管形成肠液漏出量减少时 灌洗液量可适当减少 灌洗过程应注意保持灌洗液的温度在30 40 避免温度过低造成不良刺激 4 观察和记录腹腔灌洗和引流过程中应严密观察病人有无畏寒 心慌气急 面色苍白等不良反应 一旦出现 应立即停止灌洗 并对症处理 观察并记录引流液的量和性状 以便计算每日肠液排出量 多发肠瘘病人 腹部常有多根引流管同时进行冲洗和引流 应分别标记清楚 便于观察和记录 5 堵塞瘘管的护理根据不同的堵瘘方法 采取护理措施 1 外堵法瘘管外堵后 应注意观察外堵物是否合适 是否有肠液外漏 每次护理巡视应检查瘘口部位的情况 注意病人有无疼痛不适 瘘口周围皮肤有无红肿 糜烂或感染迹象 观察体温 脉搏 呼吸等变化 若有肠液外渗 应及时更换瘘口周围敷料 调整瘘管外堵的方法 同时加强对瘘口周围皮肤的护理 局部可用复方氧化锌油膏加以保护 2 内堵法应注意观察有无因堵片损伤周围组织而致炎症 堵片放置的位置是否合适 肠液外溢的量是否明显减少 若肠液溢出量大 应观察是否因堵片的位置移动或因堵片质地变软 弹性不够导致堵片不能与肠粘膜紧贴 必要时更换堵片 定时观察病人腹部体征并听取其主诉 若出现腹痛 腹胀 恶心呕吐 肠鸣音亢进等 应考虑可能为堵片位置不合适引起的机械性肠梗阻 应通知医师并协助处理 6 瘘口周围皮肤的护理1 定期观察负压吸引是否通畅 及时处理引流管堵塞 确保引流通畅 2 敞露瘘口周围皮肤 有肠液漏出则及时清除 保持局部清洁 干燥 若局部皮肤发生糜烂 可采取红外线或超短波等理疗处理 3 定时保护瘘口周围皮肤 局部清洗后 涂抹具有附着力强 收敛 耐消化液腐蚀的复方氧化锌油膏加以保护 对部分管理较困难的肠瘘 肠液溢出较多时 局部可采用白天敞露 夜间休息时涂敷油膏 并加盖敷料包扎 7 加强营养支持 2 术前护理除常规护理外 还需要注意以下几点 1 肠道准备术前3d开始以生理盐水灌洗瘘管 术日晨由肛门及瘘管行清洁灌肠 术前3 5d开始禁食 口服肠道不吸收的抗生素 2 皮肤准备暴露局部皮肤 清除瘘口周围的胶布痕迹 油膏等污垢 使局部保持清洁 干燥 3 应用抗生素 3 术后护理 1 病情观察复杂的肠外瘘手术创伤大 术中失血失液较多 术后应严密观察生命体征 切口渗血 渗液以及腹腔引流液的量 性状和颜色 警惕术后大出血的发生 2 引流管护理 3 加强营养支持 4 控制感染 5 切口感染和再次瘘的观察 6 饮食 7 并发症的观察与护理1 腹腔感染2 胃肠道或瘘口出血 术后严密观察生命体征和切口渗血 渗液情况 充分引流漏出的肠液 确保引流通畅 严格控制腹腔感染是预防胃肠道出血的有效措施 一旦发生胃肠道或瘘口出血 应给于心理护理 使病人保持情绪稳定 出血量大者 遵医嘱应用止血药物并观察止血效果 必要时做好手术准备 3 肝 肾功能障碍严重肠瘘病人因大量肠液丧失导致水 电解质和酸碱平衡失调 组织灌注量减少及腹腔内感染等 是并发肝 肾功能障碍的主要原因 护理应注意 准确记录24h出入液量 合理补液 及时纠正水 电解质 酸碱失衡 改善组织灌注 定期复查肝肾功能 尿常规等 及早发现肝肾功能障碍迹象 有效控制腹腔感染 减少毒素吸收 慎用有可能导致肝 肾功能损害的药物 严密观察药物毒副作用 预防肝 肾功能受损 加强营养支持 合理补充热量和氮量 尽早恢复经口饮食 4 粘连性肠梗阻肠瘘病人术后可能发生肠粘连 加强护理 术后麻醉反应消失 生命体征平稳者取半坐卧位 指导病人术后进行早期活动 如勤翻身 床上做肢体伸屈运动 在病情许可的前