新生儿复苏指南ppt课件

新生儿复苏指南解读 国际新生儿复苏指南 1987年 美国儿科学会和美国心脏协会制订了新生儿复苏指南 并在循证医学研究的基础上定期修改 每5年修订1次 2005年制定了新生儿复苏指南 2010年美国儿科学会 AAP 在此基础上修订了该指南 Pediatrics2010 126 e1400 e1413 2011年出版了新生儿复苏教材第六版和教师指导手册第五版 2015年在第六版的基础上进行了修订 新生儿窒息复苏流程图大约耗时出生2005年流程否30秒自主呼吸 心率 100但青紫30呼吸暂停或心率6030心率 60秒 足月吗 羊水清吗 有呼吸或哭声吗 肌张力好吗 保持体温摆正体位 清理气道 必要时 擦干全身 给予刺激 重新摆正体位 评价呼吸 心率和肤色 给氧 进行正压人工呼吸 进行正压人工呼吸 做胸外心脏按压 使用肾上腺素 A 评价 评价 B 评价 C D 2005年国际新生儿复苏指南流程图 2010年国际新生儿复苏指南流程图 生后动脉导管前氧饱和度标准 1min60 65 2min65 70 3min70 75 4min75 80 5min80 85 10min85 90 2010流程图 快速评估 部分的改变 快速评估由4项变为3项 去掉羊水胎粪污染评估一项 将羊水胎粪污染的处理放到初步复苏中的 清理气道 中 2005年 足月吗 羊水清亮吗 有呼吸或哭声吗 肌张力好吗 2010年 足月吗 有呼吸或哭声吗 肌张力好吗 2010流程图 快速评估 部分的改变 第六版教材快速评估 新生儿出生 要问如下3个问题 足月吗 有呼吸和哭声吗 肌张力好吗 去掉了 羊水清吗 1条 把羊水胎粪污染的处理放在了初步复苏中 如果新生儿出生时有羊水胎粪污染且有呼吸抑制 肌张力低下 和 或心率 100次 min 即无活力 应即刻气管插管吸引胎粪 2010流程图关于肤色评估和常压给氧的改变 研究证明新生儿出生后由宫内到宫外的正常转变 血氧饱和度 Spo2 由大约60 正常宫内状态 增加至90 以上 最终 需要数分钟的时间 因此 新生儿出生后的头几分钟可以有轻微的紫绀 会自行恢复 不必给氧 见表 1min60 65 2min65 70 3min70 75 4min75 80 5min80 85 10min85 90 2010年国际新生儿复苏指南流程图 2010关于肤色评估和常压给氧的改变 新流程图的改变 初步复苏后如心率 呼吸正常 仅有紫绀 不再评估肤色及常压给氧 如果新生儿有呼吸 心率 100次 min 但有呼吸困难 持续紫绀 给清理气道 氧饱和度检测 可给CPAP 特别是早产儿 CPAP可经气流充气式气囊或T 组合复苏器给予 2010主要修改 正压通气 PPV 的指证 初步复苏后如呼吸暂停或喘息样呼吸或心率 100次 min 应即刻给予正压通气 PPV 辅助呼吸 用脉搏氧饱和度仪检测脉搏和氧饱和度 2010新流程图的改变 通气矫正步骤 正压通气后如心率 100次 min 胸廓起伏不好 做通气矫正步骤 采用六步记忆法 用6个缩写字母MRSOPA帮助记忆通气矫正步骤M Adjustmask调整面罩R Repositionhead摆正体位S Suctionoropharynx吸引口鼻O Openmouth张开口腔P Increasepressure增加压力A Consideralternateairway考虑替代气道 气管插管或喉罩气道 2011年中国新生儿复苏指南流程图 2011年5月我国新生儿复苏项目专家组 参考国际的新指南和共识 结合我国国情 修订了我国的新生儿复苏指南 提出我们的实施策略 制定了我国的新新生儿复苏流程图 2011年 以下为中国新生儿复苏指南流程图 2011年 中国围产医学杂志 2011 7 415 419 2011年中国新生儿复苏指南流程图 国内实施策略 2011年中国新生儿复苏指南流程图的修改要点 考虑到对于羊水胎粪污染无活力的新生儿用胎粪吸引管吸引胎粪对新生儿复苏的重要性 我们认为在快速评估中仍应保留对羊水胎粪污染的有无活力的评估 快速评估仍为4项 初步复苏后不再评估肤色及常压给氧 如果新生儿建立呼吸 心率 100次 min 但有呼吸困难 持续紫绀 给清理气道 氧饱和度监测 可给CPAP 但考虑到我国国情 如医院没有CPAP 可考虑常压给氧 改为 可给CPAP或常压给氧 按流程图的要求进行气管插管正压通气配合胸外按压 但是 如没有条件进行气管插管 仍可气囊面罩正压通气配合胸外按压 2015年美国新生儿复苏指南修改要点 羊水胎粪污染者 不论有无活力 不再常规推荐气管插管吸胎粪 强调正压通气的重要性 除脉搏氧饱和度仪外 建议使用3导心电图检测心率 新生儿复苏用氧 足月儿开始复苏用氧气 21 的氧 早产儿 35w 开始复苏用低氧 21 30 氧 胸外按压 推荐拇指法 再次强调喉罩气道的应用 2015年国际新生儿复苏指南流程图 2016年中国新生儿复苏指南修改要点 中国新生儿复苏项目专家组于2016年4月27日参照2015国际新生儿复苏指南 结合中国国情 讨论修改了中国的 2011年 指南 制定了中国新生儿复苏指南 2016年 及流程图 发表于中华围产医学杂志和中国新生儿科杂志 对于2015年国际指南的2项主要修改 其修改要点如下 中华围产医学杂志 2016 31 4 481 486 A关于气管插管吸引胎粪 2015年国际新生儿复苏指南不再推荐羊水胎粪污染时常规气管内吸引胎粪 不论有无活力 根据我国国情和实践经验 我国新生儿复苏项目专家组做如下推荐 1 当羊水胎粪污染时 仍首先评估新生儿有无活力 a 有活力时 继续初步复苏 b 无活力时 应在20s内完成气管插管及用胎粪吸引管吸引胎粪 2 如果不具备气管插管条件 而新生儿无活力时 应快速清理口鼻后立即开始正压通气 B出生后心率的评估 评估心率可触摸新生儿的脐带搏动或用听诊器听诊新生儿的心跳 计数6秒钟 乘10即得出每分钟心率的快速估计值 近年来脉搏氧饱和度仪用于新生儿复苏 可以测量心率和氧饱和度 最新的脉搏氧饱和度仪可在15秒内显示数字 为了更准确的评估心率 2015年国际新生儿复苏指南推荐应用3导心电图测量心率 考虑到我国国情 我们建议有条件的单位可以试用 并总结经验 2016年中国新生儿复苏指南流程图 C2016年中国新生儿复苏指南流程图的改变 参考2015国际新生儿复苏指南流程图 做了一些细节上的修改 流程图开始 在 快速评估 前增加了对准备工作的要求 产前咨询 组成团队 检查器械 细化了常规护理的内容 婴儿和母亲在一起 彻底擦干 必要时清理气道 母亲皮肤接触 保温和维持正常体温 处理脐带 延迟结扎 继续评估 清理气道强调 必要时 即分泌物多或气道有阻塞时 矫正通气前先 检查胸廓运动 矫正通气后 需要时可给气管插管或喉罩气道 胸外按压时给 100 氧 可 考虑紧急脐静脉插管 D脉搏氧饱和度仪的应用 n新指南强调脉搏氧饱和度仪的应用 脉搏氧饱和度仪既可测量心率 又可经皮测量氧饱和度 n新生儿复苏时 为指导给氧浓度 观察是否达到目标氧饱和度 在正压通气开始前应尽快连接氧饱和度仪 JPediatr 2008 152 756 760 D脉搏氧饱和度仪的应用 新指南强调脉搏氧饱和度仪的应用 脉搏氧饱和度仪既可测量心率 又可经皮测量氧饱和度 新生儿复苏时 为指导给氧浓度 观察是否达到目标氧饱和度 在正压通气开始前应尽快连接氧饱和度仪 JPediatr 2008 152 756 760 D脉搏氧饱和度仪的应用 新指南强调脉搏氧饱和度仪的应用 脉搏氧饱和度仪既可测量心率 又可经皮测量氧饱和度 新生儿复苏时 为指导给氧浓度 观察是否达到目标氧饱和度 在正压通气开始前应尽快连接氧饱和度仪 JPediatr 2008 152 756 760 Perfusionindex 血流灌注指数 PerfusionIndex PI PI值反映了脉动血流情况 即反映了血流灌注能力 脉动的血流越大脉动分量就越多 PI值就越大 因此 测量部位 皮肤 指甲 骨骼等影响 和病人本身的血流灌注情况 动脉血液的流动情况 都将影响PI值 由于交感神经会影响心率和动脉血压 影响脉搏动脉血流 所以人体的神经调节系统或精神状态也会间接影响PI值 Perfusionindex PI作为一个参数指标 能反映出被检测者的肢体灌注状况 表明机器的检测精度 即在低灌注和弱灌注的条件下仍能检测 而且 通过PI的显示 还能表明被检测者本身的肢体状况问题 即当出现低灌注时 表明被检测者是否有其本身原因造成的如心脏问题 休克等情况 同时也能反映出是否有外部因素等造成的原因如天冷 末梢循环较差等情况 从而通过以上情况来进行判断 E关于给氧的建议 足月儿 新生儿窒息低氧造成组织损害 过多的氧也对新生儿有害 询证医学研究证明足月儿用21 氧复苏可以得到与100 氧相似的效果 新指南提出 对足月儿开始复苏用21 的氧 然后用氧饱和度仪指导 用空氧混合仪调整给氧的浓度 达到正常分娩的足月新生儿的标准氧饱和度 见表 如果复苏开始用空气或低于100 的氧 生后90秒没有改善 氧浓度应加到100 E关于给氧的建议 早产儿 循证医学研究证明 35周的早产儿用空气复苏不能达到要求的氧饱和度 2015年指南建议开始复苏用稍高于空气的氧浓度 21 30 我国建议21 40 然后 用氧饱和度仪做指导 用空氧混合仪调整给氧浓度 使达到正常新生儿的标准氧饱和度 这样可避免血氧过高和血氧过低 空氧混合仪 复苏指南用氧的建议 n有些医院没有配备脉搏氧饱和度仪或空氧混合仪 因此 建议利用自动充气式气囊复苏时 有3种氧浓度可用 自动充气式气囊不连接氧源 氧浓度21 空气 连接氧源 不加储氧器 可得到40 浓度的氧 连接氧源 加储氧器得到100 袋状 90 管状 氧 F新流程图的主要修改 胸外按压 推荐 胸外按压时 改为气管插管正压通气配合胸外按压 使通气更有效 开始胸外按压 给氧浓度增加至100 然后在脉氧饱和度仪的指导下调整氧浓度使氧饱和度达到流程图的目标氧饱和度值 为恢复冠状动脉灌注压 胸外按压应继续45秒或更长 因此 在建立了协调的胸外按压和人工通气后 胸外按压的时间应为45 60秒 仍推荐胸外按压和人工通气的比率为3 1 因为通气障碍几乎总是首要的原因 没有证据改变当前应用的胸外按压与人工通气3 1的比例 如果已知心跳停止是心脏原因引起 可考虑胸外按压与人工通气较高的比例 15 2 G关于肾上腺素的应用 1 对严重窒息的新生儿 即使进行了有效的正压通气和胸外按压 心率仍 60次 分 应给肾上腺素刺激心脏 使其有效收缩 过去气管插管给新生儿肾上腺素是最常用的途径 气管插管内给药比插入脐静脉导管更快 更方便 但是有很多因素影响肾上腺素在新生儿肺内的吸收 动物模型和临床研究指出 常用的静脉注射剂给予气管导管注入是无效的 G关于肾上腺素的应用 2 因此 推荐脐静脉给药 推荐剂量是1 10000溶液0 1 0 3ml kg 相当于0 01 0 03mg kg 有证据证明较大剂量可导致脑和心脏损害 当静脉通路正在建立 或没有条件做脐静脉插管时可考虑自气管导管给药 但要加大剂量 气管导管给药的剂量是1 10000溶液0 5 1ml kg 0 05 0 1mg kg 因为要在气管导管内给较大剂量 故进入到气管导管内的液量相对较大 应在给药后几次正压通气使药物向下分布到整个肺而利于吸收 推荐的几种复苏器械 T组合复苏器是近年来国外用的比较多的一种正压通气装置 优点单手操作预设压力控制 预设PIP和PEEP 稳定提供PEEP和PIP 可延长供气时间 如需 更适合早产儿 T 组合复苏器 T piece 喉罩气道 LMAs 气管插管的替代装置 当面罩通气不成功 气管插管不能进行或不成功时 可用喉罩气道 可作为第二选择 成为体重 2000g或 34周的新生儿气管插管的替代物 也可用于口腔 舌 唇 上腭等先天畸形婴儿的人工通气 构造一个用于正压人工通气