复杂性腹腔内败血症的处置课件

复杂性腹腔内败血症的处置新加坡经验 第一SICU论坛亚太肝 胰 胆协会2013年4月20日 上海 中国 LiauKui Hin博士MBBS M Med 外科 FRCS FAMS 外科 资深肝胆胰柱外科主治医师MtElizabethOrchard MtElizabethNovena医疗中心 病例分享 临床病例 65周岁女性GCR 中国人下腹痛4天 便秘2天无发烧 体温36 5 无腹胀以急腹症收治入院 病史既往史和手术史 5年前因乙状结肠癌曾行 经腹骶直肠切除术 并接受辅助化疗 2年后出现肝内复发 行 左侧部分肝脏切除术 并再次接受辅助化疗 化疗后患者出现严重中性粒细胞减少 白细胞计数2500 体格检查 生命体征体温 37 5 110 70mmHgHR 50bpm 窦性腹部无腹胀下腹软轻度肌卫无反跳痛 实验室和影像学检查 白细胞计数 2 6x109正位片小肠扩张CT片阑尾肿胀右侧髂窝可见游离气体 诊断 鉴别诊断脏器穿孔所致的急腹症小肠穿孔急性阑尾炎穿孔憩室穿孔腹腔内败血症腹膜炎免疫应答不佳 可能和辅助化疗的毒性有关 cIAI的定义 感染由中空器官发展至腹膜间隙中可导致脓肿形成或腹膜炎需要手术介入或经皮介入来进行处置 SolomkinJetal ClinInfectDis 2003Oct15 37 8 997 1005 MazuskiJetal SurgicalInfections 2002 3 3 161 173 临床考虑因素 社区获得性vs 院内获得性无抗生素用药史2年前有腹部手术史目前存在中性粒细胞减少化疗史 处理策略 液体复苏经验性使用抗生素控制感染源微生物学和细菌学检查识别高危患者抗生素治疗降级评估对治疗的临床应答 术前治疗 禁食使用半张生理盐水进行静脉补液 补液速度100ml 小时使用哌替啶镇痛抗生素注入 经验治疗的影响和患者死亡率 DaveyP Int lSocPharmacoeconOutcomeRes 2001 适用的经验性抗生素治疗 n 290 不适用的经验性抗生素治疗 n 75 死亡率 初期使用的抗生素 头孢唑林 甲硝唑Ceftrixone 甲硝唑氨吡西林 舒巴坦哌拉西林 他唑巴坦环丙沙星or左氧氟沙星厄他培南 初期使用的抗生素 头孢吡圬莫西沙星替加环素美罗培南or多尼培南头孢他洛林 抗生素的考虑 区域的抗生素敏感性的模式氨吡西林 书巴坦是否能有效治疗大肠杆菌E coli 许多G 广谱Bete內酰胺酶菌属对氟喹诺酮类抗生素耐药ESBL碳青酶烯类 哌拉西林 他唑巴坦 氨吡西林 舒巴坦有足够的抗生素效力 干预措施 进行急诊开腹手术 包括阑尾切除术 幽门窦切除术或结肠切除术 注意到了瘘口的形成发现急性坏疽性阑尾炎 已穿孔盆腔和腹腔内可见脓液小肠水肿手术治疗阑尾切除术引流脓液 生理盐水冲洗 Bartelsetal Chirurg1992 63 174 80 Billingetal LangenbecksArchChir1992 377 305 13 B chleretal Chirurg1997 68 811 5 Mulieretal WorldJSurg2003 27 379 84 Seileretal Surgery2000 127 178 84 继发性腹膜炎中的感染源控制 死亡率 术中 降压药80 50mg 小时液体疗法静脉灌注抗生素 Intra operationAntimicrobial 头孢吡唔万古霉素哌拉西林 他唑巴坦替加环素亚胺培南 美罗培南 感染性休克患者的初始适用抗生素治疗 Kumaretal CritCareMed2006 34 1589 96 0 0 49 0 5 0 99 1 1 99 2 2 99 3 3 99 4 4 99 5 5 99 6 8 99 9 11 99 12 23 99 24 35 99 36 0 0 0 2 0 4 0 6 0 8 1 0 总患者分数 低血压出现后的时间 h 术后治疗 心肺系统入住ICU机械通气使用整形剂量药物腹部和胃肠道系统小肠水肿存在出现腹腔间室症候群的风险腹部创口吻合延迟 细菌学检查 大肠埃希菌耐氨苄西林和庆大霉素对安灭菌敏感绿脓杆菌对青霉素敏感 DiPiroJT RogersDA Intra abdominalinfections In DiPiroJT TalbertRL YeeGC MatzkeGR WellsBG PoseyLM eds Pharmacotherapy APathophysiologicApproach 3rded Stamford Conn Appleton2148 从900例腹腔内感染患者处取得的分离菌株 来自6项独立研究 腹腔内感染的细菌学 需氧菌 大肠埃希菌 变形杆菌 肺炎克雷伯氏杆菌 肠球菌 链球菌 肠杆菌 葡萄球菌 其他 假单胞菌 患者 厌氧菌 拟杆菌 梭菌 其他 消化球菌 梭杆菌 丙酸杆菌 韦永氏球菌 消化链球菌 患者 感染性休克的病原微生物和宿主因素 肝硬化弧菌 耶尔森氏鼠疫杆菌和沙门氏菌 其他格兰阴性菌 GNR 被膜包裹的微生物酗酒肺炎克雷伯氏杆菌 肺炎球菌糖尿病毛霉菌病和假单胞菌 恶性外耳炎 大肠埃希菌适用类固醇结核 真菌 疱疹病毒中性粒细胞减少肠道GNR 假单胞菌 曲霉菌 念珠菌和毛霉菌 金黄色葡萄球菌T细胞异常李斯特菌 沙门氏菌 分枝杆菌 疱疹病毒 单纯性疱疹病毒 巨细胞病毒 水痘 带状疱疹病毒 最高死亡率的预后因素 院内感染低血压 无尿分离出肠球菌或真菌多种革兰阴性菌生长体温低于38 年龄低于40周岁伴发疾病 肝硬化或恶性肿瘤 术后病程 术后第5天插管严重指标顽固 始终较高 C反应蛋白70mg dL白细胞计数13x103 uL中性粒细胞比例90 体温38 1 肌酐150umol L 尿量400ml 天使用正性肌力药物 去甲肾上腺素0 2ug kg 分钟 并静脉滴注美洛培南 临床难点 临床体征未能很好得控制发热伴WBC和CRP升高肠梗阻和肠道水肿术后第5天时依然有临床证据表明存在顽固性感染影像学检查或二次剖腹探查 影像学检查仅供诊断所用 难以用来区分脓肿和术后液体积聚剖腹探查不仅可用于诊断还能用于治疗 也即 可以通过引流脓肿来控制感染源 并进行标本培养以获得细菌的药敏性 改善手术预后的策略 延迟腹部创口的闭合二次剖腹探查尝试稍晚闭合创口改善通气负压敷料保护内脏最大程度减少手术部位感染 患者病程 二次剖腹探查改成负压装置后的腹部状况 无渗漏 但有深色液体和纤维蛋白混杂在引流液中抽吸液体和进行拭子检查来明确微生物情况胸片 无肺炎 肺浸润征象尿培养 无细菌生长血培养 无细菌生长更换所有导管和管材 重复细菌学检查 细菌学检查 使用腹腔内液体进行细菌培养产ESBL大肠埃希菌抗万古霉素肠道球菌 VRE 是否是与万古霉素抗药性肠球菌相关的感染 菌群的变化格兰阴性菌的出现 抗生素对真长菌群的影响免疫抑制使用碳青霉烯类抗生素ICU耐药性微生物耐碳青霉烯类抗生素鲍曼不动杆菌 关注点 耐碳青霉烯类抗生素肠杆菌是住院患者的主要危险因素高死亡率治疗手段有限对于重病ICU患者 应保持高度警戒 抗菌治疗 高风险患者选用合适抗生素的重要性 MontraversP etal ClinInfectDis 1996 23 486 494 P 0 05 死亡率 39 经验性不充分治疗组与高死亡率和二次手术关系更为密切 经验性抗生素治疗 社区获得性非中性粒细胞减少的感染患者腹腔脓毒症3代头孢菌素 甲硝唑 内酰胺 内酰胺酶抑制剂 AG中性粒细胞减少的感染患者美洛培南 替加环素 哌拉西林 他唑巴坦 单药vs 双药 2003IDSAcIAI指南 在开始抗生素治疗之前需首先进行液体复苏使内脏血液灌注充分恢复 并确保药物合理分布根据所怀疑cIAI 开始经验性抗生素治疗在临床感染体征消除之前 应当持续治疗 无发热白细胞计数正常胃肠道功能恢复若在5 7天后感染依然持续 则进行诊断性影像学检查 CT或超声 并 或采用其他附加手段来对感染源进行控制确保抗生素处方具有合适的抗菌谱 SolomkinJetal IDSAGuidelinesClinInfectDis 2003Oct15 37 8 997 1005 2003IDSAcIAI指南 摘自SolomkinJetal IDSAGuidelines ClinInfectDis 2003Oct15 37 8 997 1005 a Solomkinetal ClinInfectDis2010 50 133 64 社区获得性cIAIIDSA2010指南 抗生素治疗之后应该怎么办 我们是否关注了MDR细菌 抗生素处方 IDSA实践指南2003ISDA指南2010与2003版的差别 新处方2006替加环素2005莫西沙星 最新药物 莫西沙星研究的研究设计 DataonFile ScheringCorporation Study 100272 MalangoniMetal ICAAC2004 WashingtonDC Abstract L 990 莫西沙星用于cIAI研究 DataonFile ScheringCorporation Study 100272 MalangoniMetal ICAAC2004 WashingtonDC Abstract L 990 n 681 莫西沙星用于cIAI研究临床应答 TOC 临床应答 TOC 患者 n 153 196 n 146 183 莫西沙星IV PO PIP TZOIVAMOX CLAPO p NS 95 可信区间 7 6 9 2 有效性人群 首要终点 MalangoniMetal ICAAC2004 WashingtonDC Abstract L 990 DataonFile ScheringCorporation Study 100272 MalangoniMetal ICAAC2004 WashingtonDC Abstract L 990 达到安全性终点人群 莫西沙星用于cIAI研究总体安全性表现 cIAI研究中的不良事件 两组的大多数感染事件均被归类于继发性手术位点感染 以上均P 0 05 BabinchakT etal ClinInfectDis 2005 替加环素 剂量初始剂量为50mg 随后可调整至100mgIVq12小时肾功能损害无需调整剂量无需透析肝功能损害对于轻中度肝功能损害者 无需剂量调整源自比较替加环素和亚胺培南 西司他丁的II III期研究1642例成人的汇总数据 替加环素的活性 替加环素 小结 替加环素适用于成年cIAI患者较广的单药抗菌谱可用于青霉素过敏的患者肾功能衰竭或轻中度肝功能不全者无需调整剂量对绿脓杆菌无效 新药注意事项 莫西沙星处方经验优先对耐氟喹诺酮类抗生素的厌氧菌无效替加环素存在恶心 呕吐等限制性因素参考文献 44 分类内产品有差异 体外活性 非体外活性 抗生素活性 VRE产ESBL大肠埃希菌还可能是假单胞菌 cIAI ISDA2010 手术和抗生素治疗后依然留存的顽固性腹膜肠道细菌 肠杆菌 葡萄球菌 厌氧菌证据等