腹部损伤病人的护理ppt课件

腹部损伤病人的护理 概述 分类 腹部损伤可分为 开放性和闭合性两大类 病因病理 腹部损伤的严重程度及范围取决于暴力的强度 速度 着力部位和作用方向等因素 也受解剖特点 内脏原有病理情况和功能状态等内在因素影响 肝 脾及肾的组织结构脆弱 血供丰富 位置比较固定 受到暴力打击后容易破裂 上腹受到碰撞 挤压时 胃窦 十二指肠水平部或胰腺可被压在脊柱上而断裂 上段空肠 末段回肠等为肠道的固定部分比活动部分易受损 空腔脏器在充盈时比排空是更易破裂 临床表现 由于致伤原因 受伤器官及伤情的不同 临床表现可有很大的不同 肝 脾 胰 肾等实质性脏器或大血管损伤时 主要临床表现是腹腔内 或腹膜后 出血 包括病人面色苍白 脉搏加快 严重时脉搏细弱 血压不稳定 甚至休克 腹痛多呈持续性 不很剧烈 腹膜刺激征不严重 但肝破裂伴有肝内 外胆管断裂或胰腺损伤伴有胰管断裂时 可因胆汁或胰液溢入腹腔而出现明显的腹痛和腹膜刺激征 肾脏损伤时刻出现血尿 胃肠道 胆道 膀胱等空腔脏器破裂时 主要临床表现是弥漫性腹膜炎 除消化道症状 恶心 呕吐 呕血或便血等 及之后出现的全身性感染症状外 腹膜刺激征最为突出 上消化道破裂时 因胃液 胆汁或胰液的强烈化学刺激 立即引起剧烈腹痛 腹肌紧张 压痛 反跳痛等典型的腹膜炎体征 下消化道破裂时 腹膜炎体征出现较晚 程度较轻 但造成的细菌污染远较上消化道破裂时严重 有时可有气腹征 随后出现肠麻痹 腹胀或感染性休克 辅助检查 1 试验室检查红细胞 血红蛋白 血细胞比容等数值明显下降 表示腹腔内有大量失血 空腔脏器破裂时 白细胞计数和中性粒细胞比例明显上升 但也是机体对床上的一种应激反应 诊断意义不是很大 血 尿淀粉酶值升高多提示胰腺或胃肠道损伤 血尿提示有泌尿系统损伤 但其程度可能与伤情不成正比 2 影像学检查 1 B超检查 主要用于对肝 脾 胰 肾等实质性脏器损伤的诊断 若发现腹腔内积液和积气 则有助于空腔脏器破裂或穿孔的诊断 2 X线检查 可了解有无气胸 腹腔游离气体 腹腔内积液以及某些脏器的大小 形态和位置的改变 有无肋骨骨折 腹膜后积气或腰大肌影消失等 3 CT检查 能清晰地显示实质性脏器的损伤及其范围程度 3 诊断性腹腔穿刺和腹腔灌洗术诊断阳性率可达90 左右 腹腔穿刺抽出液体若为不凝固血液 提示为实质性脏器或大血管破裂所指的内出血 抽出液若为胃肠内容物 混浊腹水 胆汁或尿液等 可依此推断那类脏器受损 胰腺或十二指肠损伤时 穿刺液中淀粉酶含量增高 4 其他检查选择性血管造影 MIR检查 无气腹腔镜检查可协助诊断 治疗原则 首先处理威胁生命的因素 如窒息 开放性气胸或张力性气胸 明显的外出血等 包括心肺复苏 止血 输液抗休克等 若腹部有开放新损伤且有内脏脱出 勿予强行回纳腹腔 以免加重腹腔污染 应用消毒碗覆盖脱出物 初步包扎伤口后 迅速转送 回纳应在手术室麻醉后进行 1 非手术治疗治疗方法包括 不随便搬动伤者 以免加重伤情 为避免掩盖病情 不注射止痛药 积极补充血容量 防治休克 应用广谱抗生素 预防或治疗可能存在的腹腔内感染 禁食 疑有空腔脏器破裂或有明显腹胀时 进行胃肠减压 2 手术治疗已确诊为腹腔内脏器破裂 或非手术治疗者在观察期间出现一下情况时 应终止观察 及时进行手术探查 腹痛和腹膜刺激征有进行性加重或范围扩大者 肠鸣音 逐渐减弱 消失或出现腹胀明显者 全身情况有恶化趋势 出现口渴 烦躁 脉率增快或体温及白细胞计数上升者 红细胞计数进行性下降者 血压有稳定转为不稳定甚至下降者 胃肠道出血不易控制者 经积极抗休克治疗情况不见好转反而继续恶化者 剖腹探查手术是治疗腹内脏器损伤的关键 手术包括全面探查 止血 修补 切除或引流有关病灶及清除腹内残留的液体和异物 常见的实质性脏器损伤肝 脾破裂 一 肝破裂肝是人体最大的实质性器官 重为1200 1500g 大部分位于右上腹部的隔下和季肋深面 肝脏血运丰富 组织脆弱 容易遭受外伤 肝破裂在各种腹部损伤中占15 20 右肝破裂较左肝破裂多见 肝破裂的致伤因素 病理类型和临床表现都与脾破裂极为相似 临床表现与诊断 肝破裂者主要表现为腹腔内出血和出血性休克 肝破裂时血性腹膜炎所致的腹膜刺激征 伴有明显的腹胀 但肝破裂后可能胆汁进入腹腔 因此 腹痛和腹膜刺激征常较脾破裂者更为明显 肝破裂后 血液有时通过胆管进入十二指肠 病人出现黑便或呕血 B超检查是诊断肝 脾破裂的首选方式 治疗原则 肝破裂无休克或容易纠正的一过性休克 影像学检查证实损伤比较局限 表浅 无其他腹腔脏器合并伤者 可在严密观察血压 脉搏 腹部体征 血细胞比容及影像学变化的条件下行非手术治疗 观察中如发现继续出血或发现有其他脏器损伤 应紧急手术处理 肝破裂以手术治疗为主 原则是彻底清创 止血 消除胆汁溢漏和建立通畅的引流 手术治疗和非手术治疗的指征与脾破裂相似 二 脾破裂脾是腹部内脏中最容易受损伤的器官 发生率几乎占各种腹部损伤的20 40 已有病理改变 门脉高压症 血吸虫病 疟疾 淋巴瘤等 的脾更易受损破裂 根据脾破裂部位及范围可分为 中央型破裂 在脾实质深部 被膜下破裂 在脾实质周边部 和真性破裂 破损累及被膜 以真性破裂多见 约占85 破裂部位较多见于脾上极及膈面 出血量较大 特别是邻近脾门者 有撕裂脾蒂 的可能 一旦发生 病人可迅速发生出血性休克 甚至未及抢救而死亡 脾被膜下和实质内破裂者 因被膜完整 出血量受到限制 可形成血肿 临床因无明显内出血征象而不易被发现 有些血肿可自行吸收 但有些血肿 尤其是被膜下血肿在某些微弱外力的作用下 可突然转为真性破裂 导致诊治措手不及的严重后果 临床表现与诊断 主要表现为腹腔内出血和出血性休克 血性腹膜炎所致的腹膜刺激征多不明显 B超检查是首选方法 治疗原则 无休克或容易纠正的一过性休克 影像学检查证实损伤比较局限 表浅 无其他腹腔脏器合并伤者 可在严密观察血压 脉搏 腹部体征 血细胞比容及影像学变化的条件下行非手术治疗 观察中如发现继续出血或发现有其他脏器损伤 应紧急手术处理 可根据病情 采 用生物胶粘合止血 物理凝固止血 单纯缝合修补 脾破裂捆扎 脾切除术等方法 近年来 基于对脾脏在免疫防御中作用的认识 在坚持 抢救生命第一 保留脾第二 的原则下 尽量保留脾的原则 尤其是儿童 已被多数外科医生接受 常见的空腔脏器损伤十二指肠损伤 十二指肠大部分位于腹膜后 位置较深 损伤的发生率仅占腹部外伤的3 7 5 但由于其周围解剖关系复杂 一旦损伤 处理常较其他脏器的损伤更为困难 伤后早期死亡原因主要是严重合并伤 后期则多因为诊断不及时和处理不当引起十二指肠痿致感染 出血和衰竭 临场表现与诊断 十二指肠损伤多发生于二 三部 如发生在腹腔内部分 可因胰液和胆汁流入腹腔 腹膜炎症状和体征明显 故早期发现不难 若损伤发生在腹膜后 早期症状和体征不明显 临床逐渐出现持续且进行性的右上腹和腰背部疼痛 可向右肩和右睾丸放射 但并无腹膜刺激征 部分病人可有血性呕吐物 血清淀粉酶升高 直肠指检有时 可在骶前扪及捻发音 提示气体已达到盆腔腹膜后组织 早期腹部X线平片可见腰大肌轮廓模糊 膈下游离气体 有时见腹膜后有气泡 口服或胃管注入水溶性造影剂后X线检查可见其外溢 必要时可行CT检查 以助诊断 治疗原则 全身抗休克和及时剖腹探查处理是两大关键 手术时应仔细探查 方式包括单纯修补术 带蒂肠片修补术 损伤肠段切除吻合术 浆膜切开血肿清除术 术后应将胃肠减压管置于十二指肠上段 腹膜后破裂者 需在修补处附近放置引流物 以减少术后并发症 腹部损伤病人的护理措施 护理问题 1 体液不足与腹部损伤致腹腔内出血 渗出有关 2 疼痛 腹痛 与腹腔脏器损伤有关 3 焦虑或恐惧与意外腹腔脏器损伤的刺激 出血的视觉刺激等有关 4 潜在并发症失血性休克 护理目标 1 病人体液平衡得到维持 生命体征稳定 2 病人主诉腹痛减轻或得到控制 3 病人的焦虑 恐惧程度减轻或缓解 情绪稳定 4 病人未发生并发症或并发症能被及时发现与处理 护理措施 1 术前护理 1 病情观察 首先处理危及生命的情况如大出血等 对已发生休克者应迅速建立通畅的静脉通道 及时输液 必要时输血 每15 30分钟测定脉搏 呼吸 血压一次 每30分钟检查一次腹部 注意腹膜刺激征的程度和范围变化 有无移动性浊音 肝浊音界有无缩小或消失等 疑有腹腔内出血者 每30 60分钟检查一次血常规 动态了解红细胞计数 白细胞计数 血红蛋白和血细胞比容的变化 必要时重复诊断性腹腔穿刺术或灌洗术 B超或血管造影等检查 观察期四禁 止痛剂 灌肠 禁食 禁饮 不随意搬动患者 以免加重伤情 2 体位与休息 绝对卧床休息 床上大 小便 若病情稳定 可取半卧位 3 补液和饮食 禁食 禁饮 输液维持水 电解质及酸碱平衡 并记录出入量 为预防感染 可应用抗生素 4 持续胃肠减压 按胃肠减压护理常规护理 保持胃管通畅 勿折叠 扭曲 及时倾倒胃液 保持有效负压 妥善固定 告知患者胃管的重要性 观察并记录胃液的性状 颜色和量 5 心理护理关心病人 加强交流 讲解相关的知识 使病人解除焦虑和恐惧 稳定情绪 积极配合医护工作 6 常规术前准备 一旦决定手术 除常规准备外 还应包括备皮 交叉配血 留置胃管 尿管 补充血容量等 2 术后护理按急性腹膜炎术后护理措施 1 严密观察病情 定时测量血压 脉博 呼吸 术后床边心电监护48 72小时 每15分钟监测血压 心率 呼吸和使血氧饱和度维持在95 以上 观察腹部切口情况 保持各管道通畅 留有腹腔管者注意观察引流液体性质和量 如引流液体为鲜红色 持续2个小时 引流量每小时在100ml以上 切口有渗血 应警惕有无继续出血情况 对生命体征经补充血容量后仍不稳定或需大量输血才能维持血压者 说明有继续活动性出血 应及时报告医生再次做好术前准备工作 观察期四禁 止痛剂 灌肠 禁食 禁饮 2 保持呼吸道通畅术后备中心负压吸引器 给予低流量吸氧 氧流量2 3L 分 对全麻未醒的患者取头偏一侧体位 半肝以上切除患者需间歇吸氧3 4天 严密观察呼吸情况 发现氧饱和度偏低或听到有痰鸣音时应及时清除呼吸道分泌物 当患者咳嗽时帮助按压切口 鼓励患者排痰 必要时给予雾化吸入 例如肝脏修补术后病人需卧床 休息1 2周 避免剧烈运动 防止诱发活动性出血 但可在床上取舒适体位 协助患者每2小时翻身1次 病情稳定后鼓励患者早期下床活动 增进肠蠕动 防止肠粘连 4 胃管 腹腔引流管的护理妥善固定引流管 避免受压 扭曲 防止脱落 定时挤捏管道 保持通畅 定期在无菌操作下更换引流袋 避免感染 必要时做细菌培养 引流袋上要标明管道安置的时间 引流袋更换的时间 在给患者做翻身等护理操作时一定要保护引流管 避免引流管脱出 告知患者引流管重要性 切勿自行拔管 若腹腔引流 管不慎脱出 应立即通知医生处理 若有多条引流管 要注明每条管道在腹腔内放置的位置 写明标签 贴在管壁上便于观察 观察引流物的色 量 性质的变化 如果发现引流液为鲜红血性液体时 而且不断增加则提示有再出血 立即报告医生及时处理 保持胃肠减压引流通畅 一旦病人恢复肠蠕动 排气通畅 无腹胀 应通知医生停止胃肠减压 并做好拔管后的护理 一般引流量小于20ml 日拔管 5 密切观察尿量及颜色的变化如发现病人尿量减少 颜色呈浓茶色 说明有效循环血量不足 给予加速输液 如为鲜红色尿液 说明有肾挫伤 应该及时报告医生 给予对症处理 6 记录24小时出入液量 准确 及时 认真记录 便于了解病情及肝 肾功能的变化 为病情诊断提供依据 协助治疗 7 腹部的观察检查腹部和压痛部位 程度 有无肝浊音界缩小 消失和移动性浊音 腹部是否胀满 肠鸣音有无减弱或消失 肛门是否排气 如腹痛进行性加剧 出现移动性浊音及腹膜刺激征 则提示有腹腔内脏器继发性出血 立即告诉医生及时正确处理 8 疼痛护理根据患者对疼痛的反应做出相应的护理 如分散其注意力 减轻焦虑情绪 必要时遵医嘱给止痛剂 其次 根据疼痛的性质 判断是否有胆道出血的情况 发现异常者及时通知医生 9 饮食护理患者无腹胀 腹痛 恶心 呕吐及肛门已排气者可进食 进温开水无不适者可进流食 以后逐步改为进高热量 高蛋白 低脂肪 含维生素丰富的半流食 要求少食多餐 忌生 冷 硬刺激食物和暴饮暴食 肝破裂修补术后患者 肠蠕动恢复前 通过静脉补充营养 待肠蠕动功能恢复后即可试食 选择高蛋白 高维生素 低脂饮食 从流质逐步过度到普食 从小量多餐过度到正常饮食 10 心理护理在病人体质稍微有好转时给予病人鼓励 使之战胜疾病 早日康复 对康复丧失信心 态度冷漠的病人 耐心说服 热情服务 帮助病人面对现实 消除顾虑 使其积极配合治疗及护理 通过上述护理 增进护患之间的相互理解和信任 提高病人对治疗和康复的信心 11 警惕各种并发症发生由于病人术后需要一段时间卧床休息 故应加强基础护理 应每天给予口腔护理2次 每天床上擦浴2次 每2小时翻身1次 预防压疮 保持床铺整齐 清洁 干燥 对合并颅脑外伤患者 在其发生呕吐时应将其头侧向一边 以防呕吐物误入气管引起窒息 对耳 鼻腔有出血或脑脊液流出的颅底骨折病人禁止在鼻腔吸引 对耳道出血或脑脊液外渗者不宜实行填塞 并采取耳道渗液侧侧卧位 并用无菌纱布或棉签吸收渗液保持外耳道清洁 以防颅内感染 3 健康教育 1 加强社会宣传劳动保护 安全生产 安全行车 遵守交通规则等的知识 避免损伤等意外的发生 2 普及各种急救知识 在发生意外损伤时 能进行简单的自救或急救 3 无论腹部损伤的轻重 都应经专业医务人员检查 以免贻误诊治 4 出院后要适当休息 加强锻炼 饮食要规律 高蛋白 高维生素 高热量 增加营养 促进康复 忌刺激性食物 忌易胀气食物 忌烟酒 若有腹痛 腹胀 肛门停止排气排便 伤口红肿热痛等不适 应及时就诊 5 术后定期门诊随访 出院后3个月 6个月及1年后复查 4 并发症的预防和护理腹腔内器官损伤后的主要并发症是损伤部位的再出血和腹腔内感染或脓肿形成 故对此类病人需严密观察病情及各项辅助检查的动态变化 并加强预防和护