病历书写中普遍存在的问题ppt课件

病历书写中普遍存在的问题 CompanyLogo HotTip 1 病历书写格式不一致 包括 字号不统一 纸张大小不一 还有用B5纸张 日期 时间不统一 特别是化验单黏贴纸张还有用B5 CompanyLogo HotTip 2 首页住院次数与入院记录 入院次数不相符 再次入院病人应写再次入院记录 还要把以前每一次的症状 体征 诊断 检查 治疗等在入院记录中体现出来 CompanyLogo HotTip 3 首页药物过敏史与临时医嘱青霉素皮试不相符 CompanyLogo HotTip 4 首页眉栏目填写不完整 病室 床号 工作单位及地址 病理 损伤中毒外部因素等 CompanyLogo HotTip 5 首页入 出院时间与病历中入 出院记录的入 出院时间矛盾 入院时间不能早于首页的入院时间 出院时间不能晚于首页的出院时间 防止医患纠纷 CompanyLogo HotTip 6 出院记录书写有的太简单 比如 出院情况只写好转出院 病愈出院 CompanyLogo HotTip 7 入院记录有的记录不全 缺既往史的输血史和药物过敏史 个人史 男患者缺婚育史 女患者缺月经史 CompanyLogo HotTip 8 首次病程记录有的记录太简单 特别是鉴别诊断 诊断明确 无须鉴别 CompanyLogo HotTip 9 上级医师首次查房记录 缺分析讨论 鉴别诊断或分析不够 一定要体现出上级医师的水平 CompanyLogo HotTip 10 日常上级医师查房记录按规定书写 主治医师查房记录 病危至少每天一次 病重至少每两天一次 病情稳定每周至少两次 有的未按规定时间记录 病危 缺每天一次扣3分 CompanyLogo HotTip 11 日常病程记录 有会诊的未在病程中记录会诊意见及执行情况 有输血病例中无输血前9项检查报告单或化验结果记录 未记录异常的检查结果 无分析 判断 处理的记录 未记录所采取的重要诊疗措施 未对更改的药物 治疗方式进行说明 CompanyLogo HotTip 未记录输血指征 输血种类及量 有无输血反应应在当天病程中记录 抢救记录有缺陷 记录内容不全 具体到分钟 出院前一天或当天缺上级医师同意出院的病程记录 CompanyLogo HotTip 12 围手术期记录 术前小结格式不一 内容简单 请参考山东省病历书写基本规范P76 择期中等以上手术术前讨论记录太简单 格式不一 请参考山东省病历书写基本规范P77 术前无手术者查看患者记录 扣3分 CompanyLogo HotTip 手术记录不完整 有的未记录术中出血及输血标本等情况 必须手术者签名 未签名者扣5分 助手不能代替 术后首程记录有的不全 术后处理措施 术后应当特别注意观察的事项 未在病程中描述 术后必须连续3天 每天至少一次的病程记录 术后3天内应有手术者查看患者的记录 有的科室没有手术者查看患者的记录 CompanyLogo HotTip 13 出院 死亡 记录有的记录不全 缺上级医师签名 死亡病例讨论记录不规范 请参考山东省病历书写基本规范P96 97P98 99 CompanyLogo HotTip 14 知情同意书缺项不规范 病危 重 通知书应发未发 未发扣5分 CompanyLogo HotTip 15 医嘱单及辅助检查 有的科室患者住院48小时以上无血 尿常规化验结果 也未转抄门诊化验结果 已输血病例中 无输血前9项检查报告单 扣5分 有的未完成术前常规检查 肝功 肾功 出凝血时间 HBSAg 血常规 血型 心电图 胸片等 CompanyLogo HotTip 化验单有的张贴错误 有的不规范 异常结果无标记 缺对诊断 治疗有重要价值的辅助检查报告单 长期医嘱开具时间不明确 有的时间顺序颠倒 重复医嘱 临时医嘱有的无医师 护士签名 有的有医嘱无报告 无会诊单及内容 CompanyLogo HotTip 16 违反病历书写基本原则 有的有涂改 涂抹的痕迹 修改不规范 必须注明修改日期及签名 有的签名模仿或代替他人签名 CompanyLogo HotTip 有的病历排序乱 请参考山东省病历书写基本规范P260 有的病历记录内容相互矛盾 有的病历病程记录一字不落地复制 拷贝 诊疗医嘱与病程记录不一致 CompanyLogo HotTip 17 病程记录医师查房 必须体现三级查房制度 主任 副主任 主治 住院医师查房记录 必须有题头 明了 有的科室都是主任 副主任查房记录 未有主治 住院查房记录 CompanyLogo Ho