浅析腰痛的诊断和治疗原则葛绍清课件

浅析腰痛的诊断和治疗原则 淮安中山医院疼痛治疗中心 葛绍清 浅析腰痛的诊断和治疗原则 一幢楼房建筑 如根基设计有缺陷或发生损毁 就会出现状况 腰部就是人体结构的根基 人的一生会因为不同原因而出现一次或多次的腰痛 引起腰痛的原因很多 本文着重阐述的范畴为非特异性慢性腰 腿 痛 对一些病因明确的器质性病变 不包括在内 如椎管内肿痛等 前言 浅析腰痛的诊断和治疗原则 疗效取决于正确的诊断 正确的诊断来源于正确的病史和检查 而要得正确的病史和检查结果 临床医师首先必须对腰部的解剖 生理功能及该部各种创伤和疾病的临床表现有较深刻的了解 能正确地掌握和运用各种检查方法 并能将取得的病史和检查结果作出综合的分析和判断 对于与患者的疾病可能有关而患者未能讲述的病史 医师应追加询问 有时一个细节的疏漏 就可能导致判断的错误 病史和检查对腰痛的诊断具有同样重要的意义 不可厚此薄彼 必须克服重检查轻病史 重特殊检查轻临床检查的偏向 一 腰痛的诊断 浅析腰痛的诊断和治疗原则 1 病史的采集1 1外伤史多数腰痛患者没有严重的外伤史 但有反复的累积性损伤史 1 2对疼痛的描述1 2 1疼痛的部位和放射范围应使患者尽可能准确地指出疼痛的部位和范围 如有放射痛 亦应指出其部位 一 腰痛的诊断 浅析腰痛的诊断和治疗原则 1 2 2疼痛的性质和程度疼痛的性质除了一般的疼痛外 还有酸痛 胀痛 麻痛 刺痛 刀割样痛 牵拉痛 灼痛 绞痛等 酸痛 胀痛 麻痛一般见于软组织的慢性劳损和陈旧性损伤 亦可见于某些风湿或类风湿性病变 刺痛 刀割样痛较多见于关节囊 韧带 滑膜等急性损伤 牵拉痛 灼痛多见于神经根受刺激所致 绞痛则需注意其它脏器的疾病 如肾 输尿管结石等 疼痛的程度较难正确地描述 一般常用的描述有 轻痛及微痛指轻微的疼痛 中度疼痛指疼痛明显 严重疼痛指疼痛较重 但尚能坚持者 剧烈或难以忍受的剧烈疼痛 表达那些引起患者表情痛苦 坐卧不安 甚至拒绝医师检查的疼痛 一 腰痛的诊断 浅析腰痛的诊断和治疗原则 1 2 3疼痛与活动的关系绝大多数腰痛患者减少活动与卧床休息能使疼痛明显好转 但也有少数患者卧床休息反使疼痛加重 这些多是严重的椎间盘突出 椎管内占位性病变等 因病变对神经根的挤压较重 站立及活动时患者可自行适当调整体位 减轻病变对神经根的挤压而使疼痛减轻 卧床休息时体位不易调整合适 故疼痛更重 典型的脊柱退变和骨质增生患者 往往在睡眠至黎明前腰痛明显 以致不得不很早就起床 稍活动后疼痛即明显好转 一 腰痛的诊断 浅析腰痛的诊断和治疗原则 1 2 4疼痛与体位的关系腰痛患者常在某一体位疼痛加重 而在另一体位疼痛减轻 如椎间盘突出患者 弯腰时神经根紧张 压迫更甚而使疼痛加重 腰椎管狭窄的患者则与此相反 腰后伸时椎管容量进一步变小而使狭窄更为严重 疼痛加重 1 2 5疼痛与治疗关系应当询问患者对其腰痛是否进行过治疗 治疗的方法和效果如何 这对推断病变的性质和部位也很有帮助 一 腰痛的诊断 浅析腰痛的诊断和治疗原则 2 临床检查 略 3 解剖推理诊断法推理诊断的原则 就是对疼痛分布部位的分析 可根据其神经支配及其传导规律 推索其所属周围神经 神经根及骨髓节段与相联各组织间的关系 再结合局部情况 推探其可能发生病变的部位和病因 得出符合客观实际的诊断 一 腰痛的诊断 浅析腰痛的诊断和治疗原则 4 腰痛的分类根据腰痛的发病部位分为软组织性腰痛 骨关节性腰痛 椎管性腰痛 4 1软组织性腰痛脊柱旁腰背伸肌 棘韧带 横突韧带等软组织引起的腰痛 一 腰痛的诊断 浅析腰痛的诊断和治疗原则 4 1 1外伤性腰软组织扭伤 挫伤所致外伤性腰痛 按损伤方向不同 可分为 4 1 1 1伸直型 即在用力伸腰活动时发生损伤 多见于下腰三角骶棘肌髂骨肌起点处及髂腰韧带 背阔肌筋膜交界处 多裂肌棘突及椎旁起始处 第十二肋骨腰方肌附着处 4 1 1 2屈曲型 即在用力屈腰活动时受伤 多见于腰段棘韧带 横实韧带 一 腰痛的诊断 浅析腰痛的诊断和治疗原则 4 1 2炎症性指腰背部肌肉 筋膜非特异性炎症所引起的腰痛 常见有肌纤维组织炎 肌筋膜炎 类风湿性肌炎 4 1 3劳损性由于腰部软组织累积性慢性损伤所致 原发性者与长期固定体位或不良姿势有关 继发性者发生于其它原因引起的腰痛之后 如骨柱侧弯所致的两侧腰肌不平衡 日久之后可造成一侧腰部软组织劳损 一 腰痛的诊断 浅析腰痛的诊断和治疗原则 4 1 4压迫性软组织如肌肉或筋膜 可由于种种原因压迫有关神经而引起腰痛 主要有梨状肌综合症 腰皮神经炎 股外侧皮神经炎 腰背筋膜脂肪症等 一 腰痛的诊断 浅析腰痛的诊断和治疗原则 4 2骨关节性腰痛系指脊柱的骨及关节本身 由于某些原因所产生的腰痛 4 2 1外伤性有腰椎后关节紊乱症等 4 2 2劳损性 退变性 多为腰椎间盘 腰椎小关节及骶髂关节退变导致 4 2 3炎症性有病灶性骨关节炎 类风湿性骨关节炎 强直性脊柱炎等 4 2 4结构不稳有腰椎椎弓峡部不连 骨盆关节松驰 脊柱畸形等 一 腰痛的诊断 浅析腰痛的诊断和治疗原则 4 3椎管性腰痛指椎管内原因引起的腰痛 但不包括椎管内肿瘤 4 3 1炎症性多为脊髓蛛网膜炎 神经根炎及硬膜囊周围炎等 4 3 2压迫性多为腰椎间盘突出症 椎管狭窄 一 腰痛的诊断 浅析腰痛的诊断和治疗原则 在上述分类中 腰痛多由于一种原因引起 但也有些患者可由于一种以上的原因引起 必须注意 三类腰痛的临床发展过程是相互影响的 长期慢性软组织腰痛 必然会影响到骨关节的动态平衡 最后导致骨关节病 反之亦然 一 腰痛的诊断 浅析腰痛的诊断和治疗原则 1 消除原发痛点腰痛患者常在某些肌肉 筋膜 韧带的附着部位有特定的压痛点 这些压痛点可产生放射痛及保护性肌痉挛或肌肉紧张 更加重疼痛 如能将原发痛点消除 患者的疼痛减轻 肌肉紧张也可缓解 减轻对病变部位的牵拉 从而使病变组织逐渐恢复正常 二 腰痛的非手术治疗原则 浅析腰痛的诊断和治疗原则 2 解除肌肉痉挛肌痉挛肌肉紧张虽然继发于疼痛 但它又可起反作用于痛点 使疼痛加重 所谓 痛则不松 松则不痛 所以消除原发痛点与解除肌肉痉挛成为非手术治疗的关键 二 腰痛的非手术治疗原则 浅析腰痛的诊断和治疗原则 3 纠正不良姿势长期的不良姿势和固定体位可导致腰部软组织 骨关节的动态平衡失调 产生累积性慢性损伤 就可能发生腰部疲劳 不适 疼痛或畸形 二 腰痛的非手术治疗原则 浅析腰痛的诊断和治疗原则 4 重视首次治疗第一次腰痛的治疗应力求彻底 在损伤组织未恢复到正常或接近正常以前 除作适度的活动外 应避免剧烈活动 负重及各种容易引起腰痛的姿势和动作 以防止转成慢性或反复发作 二 腰痛的非手术治疗原则 浅析腰痛的诊断和治疗原则 5 治疗预防结合腰痛较易反复发作