压疮的预防与护理.doc

压疮的预防与护理一、 定义 压疮是身体局部组织长期受压，血液循环障碍，局部组织持续缺血、缺氧，营养缺乏，致使皮肤失去正常功能，而引起的组织破损和坏死。二、 压疮发生的原因 1、压力因素 当持续性的垂直压力超过毛细血管压（正常为1632mmHg）,组织会发生缺血、溃烂坏死。（1）垂直压力 是引起压疮的最重要原因。当压力高于32mmHg，持续作用不缓解，组织就会发生缺氧，血管塌陷、形成血栓，出现压疮。（2）摩擦力 摩擦力作用于皮肤时，易损害皮肤的角质层。患者在床上活动或坐轮椅时，皮肤随时都可受到床单和轮椅表面的逆行阻力的摩擦。皮肤擦伤后，受到潮湿、污染而发生压疮。摩擦可使局部皮肤温度升高，温度升高1，能加快组织代谢并增加氧的需要量10%，在持续压力引起组织缺氧的情况下，温度升高将更加增加压疮的易发性。（3）剪切力 是因为骨骼及深层组织由于重力作用会向下滑行，而皮肤及表层组织由于摩擦力的缘故仍停留在原位，是两层组织产生相对性移位而引起的。两层组织间发生剪切力时，血管被拉长、扭曲、撕裂而发生深层组织坏死。剪切力是由压力和摩擦力相加而成，与体位有密切关系。2、皮肤受潮湿或排泄物的刺激 皮肤经常受到汗液、尿液、各种渗出引流液等物质的刺激会变得潮湿，出现酸碱度改变，致使表皮角质层的保护能力下降，皮肤组织破溃，且很容易继发感染。3、营养状况 全身出现营养障碍时，皮下脂肪减少，肌肉萎缩。一旦受压，骨隆突处皮肤要承受外界的压力和骨隆突处对皮肤的挤压力，受压处缺乏肌肉和脂肪组织的保护，容易引起血液循环障碍，出现压疮。过度肥胖体重对皮肤的压力较大也易发生压疮。机体脱水时皮肤弹性差，在压力或摩擦力的作用下容易变形。水肿的皮肤由于弹性、顺应性下降，更容易受损。4、年龄 老年人皮肤松弛、干燥，缺乏弹性，皮下脂肪萎缩、变薄，皮肤易损性增加。5、体温升高 体温升高时机体代谢增加，组织细胞对氧的需求增加，加之局部组织受压，使已有的组织缺氧更加严重。因此伴有高热的严重感染患者有组织受压的情况时，压床发生的几率升高。6、矫形器械使用不当 应用石膏固定和牵引时，限制肢体活动。如果夹板内村垫放置不当、石膏内不平整或有渣屑、固定过紧或肢体有水肿时，容易使肢体血液循环受阻而至压疮。三、压疮的预防 压疮一旦发生即很难好转，所以我们要着重于预防。首先我们要进行评估，综合评估高危患者、危险因素及易发部位。评估要经常进行，以确保患者得到及时的护理还要求我们在具体工作中做到六勤：勤观察、勤翻身、勤按摩、勤换洗、勤整理、勤更换。在交接班中也应严格交接局部皮肤情况及处理措施执行情况。1、评估 （1）高危患者1）神经系统疾病患者 2）老年患者 3）肥胖患者 4）身体衰弱、营养不良者 5)水肿患者 6）疼痛患者 7）石膏固定患者 8）大小便失禁患者 9)发热患者10）使用镇静剂患者 （2）危险因素 通过评分方式对患者发生压疮的危险性进行评估，分为Braden评分法和Norton评分法等。目前国内最常用Braden评分法。（3）易患部位 体位不同受压点不同，好发部位亦不同。 仰卧位：好发于枕骨粗隆、肩胛部、肘部、脊椎体隆突处、骶尾部、足跟部。 侧卧位：好发于耳廓、肩峰、肘部、髋部、膝关节内外侧、内外踝处 俯卧位：好发于面颊部、耳廓、肩部、髂脊、膝部等 坐位：好发于坐骨结节2、预防措施 预防的关键在于消除诱发因素。（1）避免局部组织长期受压 1）定时翻身，间歇性解除局部组织受压。翻身的间隔时间视病情及受压皮肤情况而定。一般是2小时一次，必要时30分钟一次，并建立翻身卡。有条件的可使用电动翻身床。2）保护受压骨隆处和支持身体空隙处。可采用软枕或其他设施如气垫床，水垫，羊毛垫等。需要注意的是尽管采用各种设施，仍需经常变换卧位。3）正确使用石膏、绷带及夹板固定，同时注意随时观察局部状况及指耻甲颜色、温度的变化，认真听取病人的反应，适时调整松紧。（2）避免摩擦力和剪切力的作用 患者平卧时床头抬高一般不应高于30；半卧位时应尽量避免身体下滑，可在足底放一木垫，并曲髋30，在腘窝下垫软枕。长期坐椅时应适当约束，防止身体下滑。协助患者翻身、变换体位或搬运患者时应将身体抬离床面，避免拖拉推等动作。使用便盆时不可硬塞、硬拉。（3）保护患者皮肤 保持患者皮肤和床单的清洁干燥时预防压疮的重要措施。根据需要每日温水清洗皮肤。避免使用肥皂或含酒精的清洁用品，以免皮肤干燥。擦洗过程中用力不可过度。洗后适当使用润肤品，保持皮肤湿润。对易出汗的腋窝、腹股沟等部位可用爽身粉。对大小便失禁患者，一定要及时擦洗皮肤，及时更换床单被服。床单位一定要保持清洁、干燥、平整、无碎屑。（4）促进皮肤血液循环 对长期卧床的患者每日进行主动或被动的全范围关节运动练习，以维持关节的活动性和肌肉张力，促进血液循环。适当施以温水浴，刺激皮肤血液循环。局部受压部位按摩，但不主张对对出现反应性充血的皮肤进行按摩。（5）增进全身营养 合理膳食是改进患者营养状况、促进创面愈合的重要措施。宜给予高蛋白、高热量、高维生素饮食，保持正氮平衡，促进创面愈合。维生素C及锌可加速创面愈合，宜适当补充。（6）健康教育 宣教压疮发生、发展及预防和护理知识，使患者及家属掌握预防压疮的知识和技能，积极参与预防压疮的护理活动。3、压疮预防的误区（1）压力预防的误区 1）气垫圈的使用 使局部血循环受阻，造成静脉充血与水肿，同时妨碍汗液蒸发而刺激皮肤，特别是水肿和肥胖者更不宜使用。 2）局部按摩 使骨突处组织血流量下降，组织活检显示该处组织水肿、变形、分离，而未经按摩的无撕裂现象，应避免以按摩作为各级压疮的处理措施。（2）摩擦力预防的误区 1）频繁、过度清洁皮肤 。2）热水或酒精等消毒剂擦拭皮肤。3）独自搬动危重病人。（3）潮湿预防的误区 1）使用灯烤 使皮肤干燥，组织细胞代谢及需氧量增加进而造成细胞缺血，甚至坏死。2）涂凡士林等油剂 无透气性，也无呼吸功能，不利水分蒸发，导致皮肤浸渍。四、压疮的治疗与护理分期皮肤损伤程度临床表现局部治疗与护理I期淤血红润期皮肤完整性没有破坏皮肤出现红肿热痛麻木，解除压力30分钟后皮肤颜色不能恢复正常。重点是去除致病因素。增加翻身次数。保持床铺平整干燥清洁，避免摩擦、潮湿和刺激物对皮肤的刺激。加强营养摄入，增强机体抵抗力。为减少局部压力可使用透明贴，3至5天更换一次，或于局部垫软枕，水枕等。1I期炎性浸润期皮肤表皮层、真皮层或两者发生损伤货坏死受压部位呈紫红色，皮肤发生硬结，常有水泡形成，极易破溃。有疼痛感。保护皮肤，防止感染。继续加强上述措施，同时注意对出现水泡的处理。未破的小水泡尽量减少摩擦防止破裂感染，使其自行吸收。大水泡可无菌操作下用注射器抽出，不必剪去表皮，局部消毒后用无菌敷料包扎。III期浅度溃疡期全层皮肤破坏，可深及皮下组织和深层组织表皮水泡逐渐扩大、破溃，真皮层创面有黄色涔出液，感染后有脓液覆盖，致使浅层组织坏死，形成溃疡。疼痛感加重。尽量保持局部创面清洁。可采用透气好保湿敷料，如透明膜、水胶体、水凝胶等。IV期坏死溃疡期坏死组织侵入真皮下层和肌肉层,可深达骨面。脓液较多，坏死组织发黑，脓性分泌物增多，有臭味，严重者细菌入血可引起脓毒败血症清创，去除坏死组织，保持引流通畅，促进肉芽组织的生长。可采用清热解毒、活血化瘀、去腐生肌并具有收敛作用的中草药清洗湿覆，日数次。创面有感染的应进行清创换药处理。对于溃疡较深引流不畅的应用3%过氧化氢冲洗，以抑制厌氧菌的生长。对大面