一级护理和护理文课件

一级护理和护理文件书写规范 妇科高琳2015 02 围手术期患者的准备 术前准备1 胃肠道准备 术前3日进少渣流质饮食 术晚和手术当天数晨0 1 0 2 的肥皂水灌肠 术前一日口服聚乙二醇电解质散剂 术晚禁食8小时 禁饮6小时 2 手术区皮肤准备 范围 上起剑突 下至大腿内侧上1 3 双侧至腋中线 用石蜡油棉球清洁肚脐眼 剃毛时应顺着毛发的生长方向剃 剃刀与皮肤呈45 角 剃毛时间不宜距手术时间太久 手术前日或当日 3 带上腕带 嘱患者手术当天早晨把手术衣换上 内衣不要穿 金银首饰 假牙取下 术后护理措施 1 床边交接病人 腹部压沙袋6 8小时 测量生体征并记录 了解术中情况 观察病人的精神状态 腹部伤口有无渗血渗液 外阴阴道手术者观察会阴伤口有无渗血渗液 阴道有无出血等 2 根据手术及麻醉种类选择体位 6 8小时后可采取舒适体位 注意皮肤受压情况 3 BP P每30分钟测一次 连续测6次 平稳后改为每班两次 T P每日测3次 正常3天后改为每日一次 4 留置导尿1 2天 留置导尿者每日会阴擦洗2次 每日更换尿袋 注意无菌操作 防止尿路感染 保持尿路通畅 观察尿量及颜色 5 保持静脉通畅 注意调节滴速 观察药物反应 手术当日记液体出入量 6 注意患者有无恶心呕吐症状 遵医嘱使用止吐剂 7 术后切口疼痛者 遵医嘱使用止痛剂 8 遵医嘱使用抗生素预防感染 9 术后6小时可少量饮水 术后1 2天进流质 避免含糖饮食及奶类 防止肠胀气 排气后可逐渐改半流质和普食 护理文件 一 入院评估记录单 二 住院知情同意书 三 体温单 四 手术交接单 五 护理记录单 六 医嘱单 七 临时医嘱单 入院评估表 1 年龄 岁 2 职业 不能写员工 没有工作的 3 婚姻 根据有无结婚证为标准 4 入院介绍 住院须知后面介绍 我们做几项 就打几项对勾 5 过敏史 如果有过敏史 用黑笔打对勾 用红黑笔写上过敏药物或者食物的名称 而且要在病历上 黑板 床头写上过敏的名称 6 月经史和生育史要和医生的询问的一致 7 自理能力等级评分 无需依赖100分轻度依赖61 99分中度依赖41 60分重度依赖 40分8 心理状态 要询问病人内心的感受 9 跌倒 坠床评分 跌倒 坠床评分 1分 告知患者跌倒 坠床风险和可能导致的后果 床边 白板警示标识 每周评分2次 跌倒 坠床 4分 告知患者跌倒 坠床风险和可能导致的后果 床边 白板警示标识 每天评分并记录 病人出现贫血或体位性低血压 低血糖 使用利尿剂等病情发生变化及特殊治疗用药时 随时评分 住院知情同意书 在院生活提示 1 告知患者我们只提供开水瓶 请自备洗漱用具和餐具等用品 如果需要购买 请至一楼超市 2 告知患者订餐的情况 打开水和微波炉放置地方 以及使用方法 介绍大 小便放置地方 3 告知患者的房间号 呼叫器 床头灯的使用 床头柜及衣柜可以放置东西 但是贵重的物品 请自己保管好 卫生间内洗澡卡 热水的使用方法 请勿将功率大的电器带入病房 4 医护查房时 请陪客离开病房 并保持安静 5 如果病人有晕血现象的 请家属做好陪护 6 如果家人陪护 5块钱一晚 不开陪护椅也收费 见人收费 体温单 1 新入院患者入院 记录入院的时间 体温 脉搏 呼吸 血压 早上 下午 体重 2 手术回室的患者要记录 手术的时间 与麻醉单 护理记录单一致 回室的时间 血压 脉搏 3 新入院 每天测量T P R 2次 连续三天后体温正常者每天测量1次 06 00 14 00 4 体温达到37 5 及以上 手术 分娩患者每日测量3次 06 00 14 00 18 00 5 体温达到39 及以上者 每4小时T P R 每日6次 至恢复正常即降至37 5 以下连续三天后改为每日1次 14 00 体温达到39 0 及以上者必须行物理或药物降温 降温半小时后再次测量体温并记录 6 物理降温或药物降温半小时后 所测的体温画在物理降温前的同一纵格内 以红 表示 并用红虚线相连 7 患者外出 拒测或请假等原因未测体温时 应在35 线以下相应时间栏内用蓝黑笔纵向填写 外出 拒测 请假 等字样 前后两次体温曲线断开不相连 8 大便次数均于下午测体温时询问 结果记入当天的大便栏内 9 药物过敏栏 填写过敏反应药物的名称 填写于做过敏试验的相应日期栏内 若入院评估有过敏史 将药物名称填在入院当天的过敏史栏内 10 出量 24小时 07 00 次日07 00 统计总量一次 夜班于次日晨07 00把数字填入前一日栏内 按医嘱要求 记录各种出量 一条引流管记录一栏 引流量用词统一 如 腹腔引流 胃管引流 手术交接单 一 手术前记录内容 填写手术的诊断和手术名称应与医生的一致 术前准备情况 有无留置针 禁食 静脉输液 过敏药物 病历 放射片 输血知情同意书 皮肤的完整情况 有无假牙 术中带药 护士签名等 二 手术后记录内容 患者回室时间 手术后名称 病房护士签名 护理巡视记录单 根据护理级别 确定巡视的时间 记录回室的日期 年 月 日 时间 管道 尿管 引流管 颈静脉置管 输液情况 通畅 堵塞 渗液 病人的需求 生活护理 安全防护 翻身 平卧 左侧卧 右侧卧 并签名 护理记录单 1 记录患者入院记录内容 包括入院的日期 时间 体温 脉搏 血压 意识 皮肤情况 跌倒评分 Braden评分 疼痛平分 阴道出血的多少 主诉 2手术前一天记录内容 日期 时间 术前宣教 3 手术回室记录内容 日期 时间 体温 脉搏 呼吸 血压 血氧饱和度 氧流量 皮肤情况 出量名称 尿 引流液 量 颜色性状 管道名称 跌倒 坠床评分 Braden评分 疼痛评估 阴道出血 病情记录 脉搏 呼吸 血压 血氧饱和度 氧流量每半小时记录一次 4小时后要记录停心电监护的时间 一般6小时后记录停尿管的时间 患者拔尿管之后解小便要记录 4 患者改饮食 要记录予患者饮食指导 5 患者肛门排气 要记录排气时间并与饮食和活动指导 6 记录患者回室的意识状态 镇痛泵 留置针 尿管的通畅情况 伤口有无渗液 敷料干燥情况 7告知患者家属镇痛泵不需要调节 每1小时走2ml 如果病人很疼 可以加量一次 8 心电监护每半小时自动测量血压一次 当测量时 袖带会膨胀 请患者和家属不要紧张 也不要随意调动 如果出现报警 请及时按铃呼叫护士 医嘱单 长期医嘱 有效期在24小时以上 医师注明停止时间后即失效 一 书写内容及要求 a 护士执行遗嘱时 检查其是否完整与正确 b 护士处理医嘱后在护士栏签名 c 护士在执行时 应当理解 判断遗嘱内容是否规范 d 停止栏 护士处理医嘱后在护士栏签名 患者手术 转科 或重整医嘱应该在原长期医嘱下面划一条红线 代表停止以前所有长期医嘱 e 签名 必须工整签全名 如同一病人有数条医嘱 且日期时间相同 只须在开始和末行写明日期 时间和签名 如有进修 实习学生执行医嘱 左上角由带教医师签名 右下角由执行学生签名 中间以斜线相隔 2 1 医嘱的执行应准确 无误 并在有效时间内完成 医嘱须经两人核对并签名 2 一般情况下 护士不得执行口头医嘱 医生因抢救急危重症患者需要下达口头医嘱 护士需复诵一遍 医师确认无误后执行 抢救结束后应立即据实补记 临时医嘱单 临时医嘱是医师根据患者病情需要确定的 有效时间24小时之内 一般仅执行一次的书面医嘱 1书写内容及要求 a b 眉栏 签名 同长期医嘱单 c 护士执行临时医嘱时应注意医嘱内容是否规范 如有疑问 与医生联系 d 执行栏 护士执行临时医嘱后 需签执行时间及执行者全名 e 输血需两人交叉核对后方可执行 核对人均在 执行签名栏 内签名 f 各种药