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安全事故案例培训 2012年8月 1 事故预防管理 安全多下 及时雨 事故少放 马后炮 在事故管理中 对事故一定要 四不放过 即 1 事故原因未查清不放过 2 事故责任人未受到处理不放过 3 事故责任人和周围群众没有受到教育不放过 4 事故指定的切实可行的整改措施未落实不放过 在事故管理中 我们一定要坚持 事故原因要水落石出 吸取教训要刻骨铭心 事故处理要切肤之痛 事故整改要举一反三 2 安全事故分类 安全事故综合考虑起因物 引起事故的诱导性原因 致害物 伤害方式等一般分为以下几类 1 物体打击2 车辆伤害3 机械伤害4 起重伤害5 触电6 淹溺7 灼烫8 火灾9 高处坠落10 坍塌11 冒顶片帮12 透水13 爆破14 火药爆炸15 瓦斯爆炸16 锅炉爆炸17 容器爆炸18 其它爆炸19 中毒窒息20 其它伤害 3 1 物体打击 物体打击事故是指物体在重力和其他外力的作用下产生运动 打击人体造成的人身伤亡事故 4 物体打击 物体打击事故的常见类型1 在高空作业中 由于工具零件 砖瓦 木块等物从高处掉落伤人2 认为乱扔废物 杂物伤人3 起重吊装物品掉落伤人4 设备带病运转伤人5 设备运转中违章操作6 压力容器爆炸的飞出物伤人 5 物体打击案例方钢忘在支架 起吊之前没查 六米高处掉下 脑袋差点开花 2000年5月7日上午 某厂铆工徐某等三人和起重工王某等二人为再生器辅助燃烧室竖立衬里支架 由于支架太长 气焊工对其切割 铆工邓某发现切割后的H型钢有粘连处 用一根方钢准备撬H型钢 但没有撬动 便把方钢放在支架的柱腿上 然后进行二次切割 支架改造好后 现场人员对架子做了检查 但没有发现放在支架柱腿上的方钢 上午11时40分左右 起重工指挥起吊 当支架吊到垂直位置时 方钢从离地面6米高处坠落 砸在站在下面工作的张某的安全帽上 造成安全帽顶部破裂 顶衬绳脱开 头部划伤 6 物体打击案例 事故原因 直接原因 现场人员在支架改造完对架子进行检查 没有发现放在支架柱腿上的方钢 当支架吊到垂直位置时 方钢从离地面6米高处坠落 砸到站在下面工作的张某安全帽上 主要原因 在支架吊装前 对支架没有进行认真检查 清理 造成支架上留有杂物 吊装时未设警戒区 同时无关人员违章进入警戒区作业 7 物体打击案例上面找正钢尺搁 下面扶管光脑壳 两人同时用力拉 钢尺掉下头擦破 2008年8月9日9时左右 某建设公司管工刘某安装夹套管放空线 电焊后发现立管不垂直 为将其找正 刘某在上部平台 距地面3 2米 将钢制水平尺放在法兰面上 职工龙某站在距地面1米的脚手架上扶立管 两人同时用力 致使立管晃动 导致水平尺自龙某头部上方法兰面上滑落 斜擦在龙某右侧太阳穴上方又擦右肩后落地 造成龙某头部外伤 事故原因 直接原因 施工中操作不当 使用完水平尺后没有从法兰面上取下 在立管晃动时导致水平尺从法兰面上坠落 主要原因 受害人龙某未按规定劳保着装 进入施工现场未戴安全帽 属违章作业 8 2 车辆伤害事故 安徽省肥东县客车翻车事故四川省来昌县 2 15 特大交通事故 9 车辆伤害事故案例安徽省肥东县客车翻车 1993年1月15日23点40分左右 肥东 安徽0l 50845客车在312国道223KM十900M处 江苏丹阳境内 翻车 造成车内乘客 驾驶员30人死亡 直接经济损失200000多元 10 车辆伤害事故案例安徽省肥东县客车翻车 事故原因分析1 报废车辆 2 严重超载 该车核定载客25人 出事时却装载乘客51人 含驾驶员52人 严重超载 不仅造成车况恶化 而且扩大死亡人数 3 无证驾驶 王某驾车至常州附近 将车交给乘车返回肥东的无驾驶执照人员周某驾驶 且周某在无锡吃饭时又喝了酒 加饭酒 此外 312国道丹阳段车流量大 路肩窄 路边有大大小小的水沟等原因 也是造成 1 15 特别重大事故的客观因素 11 车辆伤害事故案例四川省平昌县 2 15 特大交通事故 1992年2月15日 四川省平昌县五木乡汽车队驾驶员秦某 驾驶该队峨眉牌大客车 从平昌县五木乡载客往平昌县行驶 沿途搭乘共51人 准载40人 约上午9时40分 行至平得公路9千米加15米下坡转弯时 由于转向角度小 客车右后轮跑向右路肩边沿时 采取措施不当 向左打方向盘过大 致使客车翻于公路左侧39米高的陡岩下 造成14人死亡 35人轻伤 车辆基本报废的特大交通事故 12 车辆伤害事故案例四川省平昌县 2 15 特大交通事故 事故原因分析1 驾驶员秦某违章驾驶 秦某持 B 类驾驶证照 只能驾驶货车 此次驾驶大客车 加之技术生疏 超载乘客 临危采取措施不当 以致造成事故 2 有关单位和部门的领导 安全管理松懈 安全生产责任制不落实 安全检查监督不力 这也是事故发生的原因之一 13 3 机械伤害事故 机械伤害是指机械做出强大的功能作业于人体的伤害 抱省事心理违章作业不幸挤压身亡南京华晶化工有限公司 3 4 重大死亡事故山西省太原某焦化厂皮带运输机伤害事故擅自上机操作伤害自己 14 机械伤害事故案例抱省事心理违章作业不幸挤压身亡 一 事故经过2001年1月28日0时30分 确铵车间化工一班值长陈某 班长秦某 尹某 王某等人值夜班 交接班后 各自到岗位上班 陈某 秦某俩人工作职责之一包括到磷酸工段巡查 尹某系盘式过滤机岗位操作工 王某系磷酸工段中控岗位操作工 其职责包括对过滤机进行巡查 5时30分 厂调度室通知工业用水紧张 磷酸工段因缺水停车 7时40分 陈某 尹某 王某3人在磷酸工段三楼 事发地楼层 疏通盘式过滤机冲盘水管 处理完毕后 7时45分左右系统正式开车 陈某离开三楼去其它岗位巡查 尹某在调冲水量及角度后到絮凝剂加料平台 距二楼楼面高差3m 观察絮凝剂流量大小 尹某当时看到王某在三楼过滤机热水桶位置处 经过一分多钟 尹某突然听见过滤机处发生惨烈的叫声 急忙跑下平台楼到操作室关掉过滤机主机电源 然后跑出操作室看见王某倒挂在过滤机导轨上 尹某急忙呼叫值长陈某和几个 15 机械伤害事故案例抱省事心理违章作业不幸挤压身亡 工人 一齐紧急施救 当时现场情况是 王某面部向上倒挂在盘过导轨上 双手在轨外倒垂 双脚在导轨 固定设施 和平台 转动设备 已停机 之间的空档 200mm 内下垂 大腿卡在翻盘叉 随平台转动设备 与导轨之间 已明显骨折 施救人员迅速倒转过滤机后将王某取出 并抬到磷酸中控室 二楼 经紧急现场抢救终因伤势过重于8时25分死亡 二 事故原因与性质 1 死者王某自身违章作业是导致事故发生的主要直接原因 一是王某上班时间劳保穿戴不规范 钮扣未扣上 致使在观察过程中被翻盘滚轮辗住难以脱身 进入危险区域 二是王某在观察铺料情况时违反操作规程 未到操作平台上观察 而是图省事到导轨和导轨主柱侧危险区域 致使伤害事故发生 2 王某处理危险情况经验不足 精神紧张是导致事故发生的又一原因 当危险出现后 据平台运行速度和事后分析看 王某有充分的时间和办法脱险 但王某安全技能较差 自我防范能力不强 16 机械伤害事故案例抱省事心理违章作业不幸挤压身亡 3 车间安全教育力度不够 实效性不强 是事故发生的又一原因 王某虽然参加了三级安全教育 且现场有规章 有标语 但出现危险情况后 针对性 适用性不够 说明车间安全教育力度 深度和实效性不高 有待加强 4 执行规章制度不严是事故发生的又一原因 通过王某劳保用品穿戴和进入危险区域作业可以看出 虽然现场挂有操作规程 但当班人员对王某的行为未及时纠正 说明职工在 别人的安全我有责 和安全执规 执法上还有死角 应当引以为戒 三 事故教训和防范措施 1 加大安全教育力度 注重针对性 加强实效性 特别是第二 三级安全教育要讲个性 讲个体 讲个案 不留死角 不留隐患 做到安全知识和技能人人理解 人人掌握 2 加大安全工作的执规 执法力度 切实做到 我的安全我负责 别人的安全我有责 相互监督 相互关心 3 对事发地点盘式过滤机周围增设一圈防护栏 并悬挂安全警示牌 4 加强节假日的安全工作管理 教育职工认真做到劳逸结合 有张有弛 警钟长鸣 5 加强安全管理 认真扎实地落实安全工作严 实 细 快的工作作风 勤查隐患 狠抓整改 防患于未然 17 机械伤害事故案例南京华晶化工有限公司 3 4 重大死亡事故 1995年3月4日下午2 20分 溧水县南京华晶化工有限公司化工分厂磺酸车间发生1号离心机在运行过程中解体 造成3人死亡的重大死亡事故 一 事故经过 化工分厂磺酸车间于92年10月竣工投产 产品为对甲苯磺酸 工艺上布设离心工段 共四台离心机 1号离心机属SS型三足离心机 是用于麻纺产品脱胶用 在本厂使用时间较短 九成新 现已使用两年并历次修理 该离心机其他部件都不同程度的进行过修理或更换部件 95年3月3日上午8时 1号离心机调速电机控制器内保险丝烧断 经电工曹小荣 经培训取证 检查发现主要是调速电机上测速器受潮 渗水引起短路所致 后经拆出由电工曹小荣在电炉烘干一天 3月4日上午于先宏 车间副主任 指派电工史绍方 经培训取证 去安装测试 史用万用表12 1K测量绝缘程度 指针不动 认为可装 并装好后空试电机时发现调速电机不转 控制器失灵 随即便换上一只新控制器 经快慢反复调试正常后交给班长徐连伙试机 转速额定50一100转 分 于上午10时左右开始投料生产 由操作工陈百根 徐金根一组投料四次 出成品约400kg左右 未发生异常现象 在第五次投料完毕后 即下午2 20分左右 离心机突然解体 外套和机座 机脚向西南方向飞出 离心机内衬向东北方向飞出 将当班正在操作的陈百根 徐金根二人均砸伤 并把距离离心机向4米的吸收工徐孝全同时砸伤 事故发生后 车间人员立即向厂部汇报 全厂全力救护伤者并及时送往县人民医院抢救 徐孝全于当日下午4 00分抢救无效死亡 徐金根经县人民医院紧急包扎后在送往南京的途中死亡 陈百根于3月5日上午6 00分在南京第一人民医院全力抢救无效死亡 这起事故造成的经济损失达10 415万元 18 机械伤害事故案例南京华晶化工有限公司 3 4 重大死亡事故 二 事故原因 事故的直接原因 号离心机完好程度差 无法保证系统的安全运行 转鼓与鼓底连结的不锈钢铆钉仅剩总数的 其他代用的螺栓材质差 数量少 仅剩 只 直径小 为 螺栓 在腐蚀条件下工作 强度也下降 所有紧固能力最多只能达到原设备设计要求的 左右 转鼓上应有三道腰箍 而实际上没有 这使得转鼓的抗离心力强度严重下降 转鼓贺周接头的焊接缝遇一定的离心力时发生崩绽 断开 支承转鼓的三只摆杆 三足 内的缓冲弹簧因腐蚀严惩不能起调节重心加强稳定的作用 使得离心力在局部增大 插座短路或断路打火使调速电机转速突然增速 使得离心机的离心力突然增大 由予以上两方面的原因 导致在下午上班后的离心机运行过程中 线路发生短路或断路打火 控制器失控 电机增速带动离心机的转速增大 离心力成倍增加 速度是影响离心力最突出的因素 转鼓由于紧固螺栓断裂以及没有腰箍开始绽缝 焊缝处 转鼓外缘从圆形向凸轮和漏斗状变化 由于高速旋转的转鼓和物料既产生很大的离心力 同时也产生一个向上方的分力 以致于造成转鼓与鼓底的分离 并击坏了离心机外罩及罩上方的限量周圆罩 因而和向一侧飞去并击断了一侧的支承脚飞离了工作平台 飞出的部分虽是向一侧呈曲线状飞离 同时本身还进行着自转 因而增大了作用力和破坏力 导致三人被当场砸伤 19 机械伤害事故案例南京华晶化工有限公司 3 4 重大死亡事故 2 事故的间接原因 1 公司设备管理职能部门软弱无力 缺乏专门的技术人员及必要的管理手段 公司对新增设备及配件没有严格的入厂检验制度与技术审批制制度 对离心机的技术性能和危险性认识不足 也没有充分考虑到磺酸车间离心伪机的维修 改造能力 公司对离心机等设备的选型 维修 改造 保养 使用等环节没有科学的规定 公司 分厂 车间在设备管理体系方面职责不明 2 岗位操作规程不健全 操作工没有严格的岗位操作规程可循 3 安全教育不力 职工的安全知识较差 职工来自农村 文化低 素质差 没有接受过正规的培训和技术教育 公司虽分企业职工技术素质较低 但未经较大努力开展培训等工作 20 机械伤害事故案例山西省太原某焦化厂皮带运输机伤害事故 一 事故经过6月14日15时 该厂备煤车间3号皮带输送机岗位操作工郝某从操作室进入3号皮带输送机进行交接班前检查清理 约15时10分 捅煤工刘某发现3号皮带断煤 于是到受煤斗处检查 捅煤后发现皮带机皮带跑偏 就地调整无效 即向3号皮带机尾轮部位走去 离机尾约5 6m处 看到有折断的铁锹把在尾轮北侧 未见郝某本人 意识到情况严重 随即将皮带机停下 并报告有关人员 有关人员到现场后 发现郝某面朝下趴在3号皮带机尾轮下 头部伤势严重 立即将其送医院 经抢救无效死亡 从现场勘察情况推断 郝某是在清理皮带机尾上沾煤时 铁锹被运行中的皮带卷住 又被皮带甩出 碰到机尾附近硬物折断 郝某本人未迅速将铁锹脱手 被惯性推向前 头部撞击硬物后致死的 21 机械伤害事故案例山西省太原某焦化厂皮带运输机伤害事故 二 事故原因分析事故发生后 当地有关部门组成调查组对事故进行了分析 认为 1 操作工郝某在未停车的情况下处理机尾轮沾煤 违反了该厂 运行中的机器设备不许擦试 检修或进行故障处理 的规定 是导致本起事故的直接原因 2 皮带机没有紧急停车装置 在机尾没有防护栏杆 是造成这起事故的重要原因 3 该厂安全管理不到位 对职工安全教育不够 安全防护设施不完善 是造成这起事故的原因之一 22 4 起重伤害事故 歪拉斜吊酿惨祸艺大亚湾核电站塔吊倒塌重大责任事故案山东省龙口市东江建筑公司塔吊倾斜案 23 起重伤害事故案例歪拉斜吊酿惨祸 事故经过2001年3月6日中午 鄂西山区某化工公司一分厂检修工班长严某 维修工饶某 王某3人根据车间主任殷某的安排 对二号炉检修现场进行清理 严某违章安排无证人员饶某在三楼顶端操作行车 王某和严某在二楼接放被吊运的物品 电击大套 当吊运第3只大套时 由于行车已经到位 但3人虽采用歪拉斜吊但仍无法使大套落到理想地点 严 王2人在没有取掉挂钩的情况下 强行推拉重达800多千克的大套 此时大套尾部着地 头部悬空使钢索已呈20度的斜拉状态 在外力的作用下 大套产生巨大的反弹力将严拍伤 被紧急送往县医疗中心接受治疗 经医院诊断 严某左大腿内侧成粉碎性骨折 24 起重伤害事故案例歪拉斜吊酿惨祸 事故原因这起事故是人为违章操作所致 属责任事故 一是操作者本人违章蛮干 二是当班领导没有对安全问题进行班前安排和要求 三是现场管理人员没有进行有效监督 认真履行职责 管理有死角 四是班组现场管理工作不到位 习惯性违章操作是这起事故的根本原因 25 起重伤害事故案例大亚湾核电站塔吊倒塌重大责任事故案 一 事故概况及经过1987年11月初 中国建筑第二工程局 深圳 一公司机械加工队 承拉广东省大亚湾核电站部分塔吊安装工程 由武某某负责具体安装指挥 1988年1月13日上午 十号塔吊的前后臂和配重块以及主要部件已基本安装完毕 塔吊回转以上部分未与塔身连接 靠爬身套架支撑 塔吊处于顶升准备状态 为安装平台围栏接板 武某某违反塔吊不准斜吊的规定 叫起重工王某某弟指挥用配合安装的九号塔吊牵引十号塔吊前臂转动 致使十号塔吊套架处弯折 向南倒塌 拴在前臂上的九号塔吊钢丝绳被拉断 站在前臂端的起重工王某某随前臂倒塌被砸死 平台上的电气技术员索某某被摔死 塔基南面的起重工杜某某被配重块压死 路过现场的职工方某某被砸断腿 正在塔上安装的工人胡某某等四人随塔吊倒下受轻伤 九号塔吊司机田某某因钢丝绳被拉断而受伤 直接经济损失76万余元 26 起重伤害事故案例大亚湾核电站塔吊倒塌重大责任事故案 二 事故原因 安装塔吊上部时 旋转台只安放在塔身标准节上端 没有把上下两端的销钉孔用销钉锁住固定 塔吊处于极不稳定状态 为事故埋下了隐患 塔吊前臂长29米 只伸出17 9米 臂重9 8吨 塔吊后臂长7 5米 管重6吨 加上配重22 5吨 共28 5吨 前后臂不平衡 产生了后倾力 塔吊处于准备顶升状态 上下部分没有用销钉连接紧 在这种情况下 塔吊只能承受压力 不能承受拉力 用9号塔吊 在上 拉10号塔吊前臂 在下 必然产生3个力 向上的拉力使之增加后倾 作用于塔身的推力 施转力使后臂往外套架危险的开口处扭转 在这三个力的作用下 塔吊迅速向南弯折倒塌 这是由于安装的程序不对 改变了塔吊的受力状态而发生倒塌 而不是塔吊本身的质量不好而引起倒塌的 27 5 触电伤害事故 触电事故是指操作人员身体接触高压或低压带电设备或导线 业务不熟有电当没电违章作业险丢命一条违章操作触电死亡河南焦作市化工二厂盐库触电 28 触电伤害事故案例业务不熟有电当没电违章作业险丢命一条 一 事故经过5月24日8时40分 变电所所长刘某安排值班电工宁某 杜某修理直流控制屏指示灯 宁某 杜某在换指示灯灯泡时发现 直流接线端子排熔断器熔断 这时车间主管电气的副主任于某也来到变电所 并和值班电工一起查找熔断器故障原因 当宁某和于某检查到高压配电间后 发现2号主受柜直流控制线路部分损坏 造成熔断器熔断 直接影响了直流系统的正常运行 接着宁某和于某就开始检修损坏线路 不一会儿 他们听到有轻微的电焊机似的响声 当宁某站起来抬头看时 在2号进线主受柜前站着刘某 背朝外 主受柜门敞开 他判断是刘某触电了 宁某当机立断 一把揪住刘某的工作服后襟 使劲往外一拉 将他拉倒在主受柜前地面的绝缘胶板上 接着用耳朵贴在他胸前 没有听到心脏的跳动声 宁某马上做人工呼吸 这时于某已跑出门 去找救护车和卫生所大夫 经过十几分钟的现场抢救 刘某的心脏恢复了跳动 神志很快清醒了 这时 闻讯赶来的职工把刘某抬上了车 送到市区医院救治 后经了解得知 刘某在宁某和于某检修直流线路时 他看到2号进线主受柜里有少许灰尘 就到值班室拿来了笤帚 用高梁穗做的 他右手拿着笤帚 刚一打扫 当笤帚接近少油断路器下部时就发生了触电 不由自主地使右肩胛外侧靠在柜子上 29 触电伤害事故案例业务不熟有电当没电违章作业险丢命一条 三 事故原因分析 1 刘某违章操作 刘某在没有办理任何作业票证和采取安全技术措施的情况下 擅自进入高压间打扫高压设备卫生 这是严重的违章操作 也是造成这次触电事故的直接原因 刘某是事故的直接责任者 2 刘某对业务不熟 1992年 工厂竣工时 设计的双路电源只施工了1号电源 2号电源的输电线路没架设 但是 总变电所却是按双路电源设计施工的 这样 2号电源所带的设备全由1号电源通过1号电源联络柜供电到2号电源联络柜 再供到其它设备上 其中有1条线从2号计量柜后边连到2号主受柜内少油断路器的下部 竣工投产以来 2号电源的电压互感器 主受柜 计量柜 一直未用 其高压闸刀开关 少油断路器全部打开 从未合过 刘某担任变电所所长工作已经两年多 由于他本人没有认真钻研变电所技术业务 对本应熟练掌握的配电线路没有全面了解掌握 在总变电所的墙上有配电模拟盘 上面反映出触电部位带电 反而被表面现象所迷惑 因此 把本来有电的2号进线主受柜少油断路器下部误认为没有电 所以敢于大胆地 无所顾忌地去打扫灰尘 业务不熟是造成这次事故的主要原因 3 缺乏安全意识和自我保护意识 5月21日 总变电所已经按计划停电一天进行了大修 总变电所一切检修工作都已完成 时过3日 他又去高压设备搞卫生 按规定 要打扫 也要办理相关的票证 采取了安全措施后才可以施工检修 他全然不想这些 更不去想自己的行为将带来什么样的后果 不把自身的行为和安全联系起来考虑 足见缺乏安全意识和自我保护意识 4 车间和有关部门的领导 特别是车间主管领导和电气主管部门的有关人员 由于工作不够深入 缺乏严格的管理和必要的考核 对职工技术业务水平了解不够全面 对职工进行技术业务的培训学习和具体的工作指导不够 是造成这起事故的重要原因 30 触电伤害事故案例违章操作触电死亡 一 事故经过5月25日凌晨 该企业1号胎面线在生产6 50 16胎面时 机头工刘某未及时将胎面头搭上通往三层水槽的过辊 当他登上架子准备往过辊上放胎面头时 胎面头已经超过位置约450cm左右 这时按照工艺规定 应该立即停车 将多余部分割掉后重新启动机器 但是他却在未停车情况下 割断了多余的胎面头 结果这段割断的胎面头在爬坡皮带转变下行处挤入上8号挤出机传送带之间的夹缝中 挤压转动成直径为25cm 宽50cm 重约20kg左右的胶卷 胶卷在从夹缝弹性挤落过程中碰碎了安装在千层片斜上方 爬坡皮带下方的照明汞灯 220V 250W 掉落到两个千层片之间 2时15分左右 刘某发现用于照明的汞灯破碎 关停了胎面联动线 踩在接取皮带上用手去拿这卷胎面 在拿取过程中 右颈肩部碰及已被撞碎汞灯的限流灯丝 发生触电 从接取皮带上摔落在地 同班组人员立即对其进行抢救并送住医院 经半小时的抢救 抢救无效死亡 经法医鉴定 为右颈肩部 左肘内侧电流击伤死亡 31 触电伤害事故案例违章操作触电死亡 二 事故原因分析2 操作工在工作中违反 胎面压出 单 双层主副手 岗位工艺操作应会标准 和安全用电 十不准 有关要求 没有及时停车处理割断留在爬坡皮带上的胎面 致使这段胎面胶夹在设备中滚动成卷掉落砸碎照明灯 同时又未及时通知电工进行更换处理 是造成这起事故发生的主要原因 3 现场安全管理存在漏洞 对员工安全教育不够 是造成这起事故发生的管理原因 4 作业环境不良 现场电器设备安装不合理 32 触电伤害事故案例河南焦作市化工二厂盐库触电 一 事故概况及经过1991年7月29日8时30分 河南焦作市化工二厂储运处盐库发生一起重大触电伤亡责任事故 6人触电 3人死亡 经抢救3人脱险 当天上午 焦作市化工二厂储运处盐库10人准备上盐 但是10米长的皮带运输机所处位置不利上盐 他们在组长冯某的指挥下将该机由西北向东移动 稍停后 感觉还不合适 仍需向东调整 当再次调整时 因设备上操作电源箱里三相电源的中相发生单相接地 致使设备外壳带电 导致这起事故的发生 33 触电伤害事故案例河南焦作市化工二厂盐库触电 二 事故原因分析l 临时工在移动设备时 未切断操作箱上的进线电源 2 移动式皮带机未按规定安装接地或接零 也未安装漏电保安器 设备额定电压为380V 应该用四芯电缆 而安装该机时 却使用三芯电缆 电源线在操作箱 铁制 的入口处没有按规定用卡子固定牢 而是简单地用缝盐包的麻绳缠绕 并且很松动 操作箱内原为三个15安培螺旋保险 后因多次更换保险 除后边一相仍为螺旋保险外 左边 中间二相用保险丝上下缠绕钩连 中间相保险座应用两个螺丝固定牢 实际只有一个 未固定牢致使在移动皮带机过程中 电源线松动 牵动了操作箱内螺旋保险底座向左滑动 造成了中间一相电源线头与保险丝和操作箱铁底板接触 使整个设备带电 3 对临时工管理混乱 入厂的临时工 劳资科未办手续 安全科未备案 只是经私人介绍 仓库就同意到盐库干活 又没有按规定签订用工合同 也没有进行上岗前各种安全教育 更没有临时工管理制度 34 6 淹溺事故 哈尔滨石化公司7 7淹溺死亡事故处理流嘴堵渣站位不牢落入水冲渣沟淹溺死亡 35 淹溺事故案例 2010年7月7日 哈尔滨石化公司供排水车间三班班长在带领操作人员在检修集水池时 在集水池顶部隔膜泵安装完毕后 由于该泵出现抽空 车间管理人员决定将泵解体修理 其中有3名完成搬运工作的人围观 此时施工人员翁某突然站起穿过集水池顶部向修理现场跑去 一脚踏在池顶观察孔盖板上 与盖板一起跌落在集水池内 由于集水池深达6米水深4米 同时水池内油气含量很高 现场人员对翁某抢救未果 21时30分 翁某被打捞上来 已溺水死亡 事故直接原因 翁某安全意识淡薄 对存在风险认识不足 在现场危险区域随意穿行 是事故的直接原因 间接原因 1 集水池观察孔盖板腐蚀严重 2 隔离防护措施不到位 36 淹溺事故案例 2006年12月10日 邢钢炼铁厂4 高炉丙班炉前清渣工胡XX 男 39岁 和孟XX 接班后8 25分出第一炉铁时 胡XX通知内勤工长送4 炉冲渣水 送水后发现水冲渣流嘴有渣块堵塞 然后向外勤工长李XX汇报 外勤工长李XX确认后给胡 孟二人说 出完第一炉铁后再处理吧 9 20出完第一炉铁后 在冲渣水还没有停的情况下 胡XX和孟XX每人拿一个铁钩 胡XX站在渣沟北侧 孟XX站在渣沟南侧 一起钩水冲渣的出水口 两人钩了几下发现还是不行 于是胡XX就叫孟XX去拿钢钎 准备用钢钎捅 与此同时胡XX去通知内勤工长停4 炉冲渣水 9 30在胡XX和孟XX又同时返回水冲渣沟时 冲渣水已经停了 胡XX从孟XX手中接过钢钎 先是站在水冲渣沟边的南侧捅了几下 将流嘴前的铁渣摘掉 然后又向东挪了挪蹲在水冲渣沟边去捅 并通知孟XX去拿铁锹 当孟XX从工具箱处拿了铁锹回来时 发现胡XX已落人水冲渣沟内 喊了一声后被水流冲走 孟XX见状赶紧通知内勤工长刘XX 紧急停4 炉冲渣水 并通知值班室内人员救人 结果发现胡已经被冲进冲渣池内 随即通知市第五医院抢救 经抢救无效于12 00死亡 37 淹溺事故案例 事故原因分析 1 炉前清渣工胡XX全意识较差 用钢钎处理流嘴堵渣时站位不当 不牢 违反了炼铁厂 4 炉前岗位作业指导书 附件12 清渣岗位安全操作规程 第七条 修补流嘴时 双脚站稳 手抓牢 严禁站在水冲渣沟内修补流嘴 作业时没有意识到现场突然停水 送水可能造成的危险 没有明确通知工长不要送4 高炉冲渣水 以至于不慎掉人冲渣沟被冲进冲渣池 是发生本次事故的直接原因 2 外勤工长李XX在明知员工反映流嘴喷水异常的情况后 思想麻痹 现场指挥 协调不利 工作失误 没有认真履行外勤工长和兼职安全员职责 违反了 4 高炉工长岗位作业指导书 3 2 2条款 兼职本班安全员 对整个横班安全生产负责 和3 4条款 熟悉高炉其它岗位作业要求 监督本横班员工按照各岗位作业指导书操作 之规定 是导致本次事故的间接原因 3 炼铁厂4 高炉停 送水程序变更后 程序修改不及时 没有建立完善的确认机制 4 高炉内勤工长和5 高炉内勤范XX对停送水操作理解不准确 指令不明 双方确认不到位 也是发生事故的间接原因之一 4 4 高炉炉长 内勤工长刘XX 外勤工长李XX对中间池水位变化可能引起的停 送水程序混乱没有发现 对停 送水程序存在的潜在安全漏洞辨识不到位 属管理缺失 现场协调指挥不利 是造成本次事故的一个主要管理原因 5 炼铁厂制定的4 高炉停 送水程序不严密 对停 送水程序检查确认不到位 没有督促基层管理人员辨识其潜在的危险因素 也是导致本次事故的管理原因之一 38 7 灼烫伤害事故 压力容器设备严重损坏事故案例食品蒸煮锅泄漏事故案例 39 灼烫伤害事故案例压力容器设备严重损坏事故案例 2000年1月18日河北省临漳县兴达制浆有限公司一台25m3蒸球出浆管伸缩节连接处意外脱落造成蒸汽纸浆喷出 导致3人死亡 直接经济损失19 3万元 一事故的主要经过2000年1月17日8时 蒸球车间2名操作工上班后与二楼切草人员配合开始给3号蒸球内加料 下午1时30分加料完毕 开始送汽 约1个半小时后 球内压力达到0 6MPa开始保压正常运行 同时 由于2号蒸球内出料口堵塞 生产安全技术员 维修工 操作工等3人正在现场维修 17时40分 3号蒸球出料管伸缩节突然错位脱落 球内大量蒸汽纸浆向西方向迅速喷出 这时正在2号蒸球工作台上抢修的三名工作人员由于躲避不及 车间门向内开 当场烫伤 昏迷 事故发生后 伤员当即用车送到就近的磁县医院抢救 由于伤势过重 经抢救无效 相继 40 灼烫伤害事故案例压力容器设备严重损坏事故案例 事故原因分析及结论 1 3号蒸球与出浆管道接合部的伸缩节内紧固销钉损坏 连接处错位脱落 是这起事故的直接原因 车间的门朝里开 致使事故发生时 人员无法逃避 也是造成人员死亡的直接原因之一 2 该蒸球移装前 未进行检验 也未办理移装手续 设备隐患未能及时发现并排除 是这次事故的间接原因 3 由于单位领导参国家有关锅炉压力容器及压力管道的安全不重视 没有制定相关的管理制度 人员也未经安全知识培训和考核就上岗 安全技术人员未能及时检验发现损坏的紧固销钉 使设备带病运行 也是这次事故的重要原因 结论 该事故是一起严重的设备损坏事故 属责任事故 41 灼烫伤害事故案例食品蒸煮锅泄漏事故案例 案情 2000年1月22日凌晨6时 广西省荔浦县瑞亨食品有限公司1台扣肉蒸煮锅门左侧密封圈处 约50mm 被压挤出 造成蒸汽水泄漏 当时锅内压力1 2公斤 温度120度 将在右侧包装车间的3名女工烫伤 当时6进30分左右送医院抢救 相继在23 24日早上各死亡1人 另1人仍在治疗中 直接经济损失11 3万元 42 灼烫伤害事故案例食品蒸煮锅泄漏事故案例 事故原因分析及结论1 造成这次压力容器蒸汽泄漏事故的主要原因是密封圈老化 锅门左侧在开关门时的磨擦磨损 造成密封圈应力不均 一处 约50mm 在不适应压力的时候首先泄漏 2 该公司领导缺乏安全生产意识 对压力容器的危险性不够了解 无切实可行与压力容器运行相适应的安全生产措施及操作规程 在密封圈老化 磨损的情况下 未能及时发现和更换 存在事故隐患不能随时发现问题 导致这次压力容器汽 水泄漏造成人员伤亡的重大事故 3 该压力容器属三无产品 该公司不报告有关部门进行检验 没有相应的安全数据 43 8 火灾事故 11 19 特大火灾事故案河南洛阳东都商厦 12 25 特大火灾事故 44 火灾事故案例 11 19 特大火灾事故案 一 事故概况及经过1993年11月19日中午 深圳市龙岗区葵涌镇致丽工艺制品厂发生特大火灾事故 死亡84人 其中女82人 男2人 重伤20人 轻伤25人 烧毁厂房1600平方米和一批原料 设备等 直接经济损失2600000余元 11月19日13时25分 外资企业致丽工艺制品厂 以下简称致丽厂 厂房一楼东北侧仓库布料堆垛突然起火 火势顺着风向朝厂房东南和西侧迅速蔓延 13时40分镇消防队接到报警 立即出动消防车2辆 消防队员及应急分队民兵21人 5分钟后到达事故现场进行扑救 市消防支队先后调集12个中队20部消防车参加灭火 驻葵涌镇的解放军也调动200多名官兵 以最快的速度奔赴现场灭火救人 由于风大火猛 厂房外面无消防栓 消防车要到1公里以外取水 给扑救工作增加了很大困难 经过奋勇扑救 火势于14时45分得到控制 16时20分被扑灭 45 火灾事故案例 11 19 特大火灾事故案 二 事故原因分析经事故现场勘查及现场残留物取样分析 事故的直接原因是电线短路引燃仓库中的可燃物而蔓延成灾 由于可燃物在燃烧时产生有毒气体 而厂房的疏散通道不畅通 工作场所人员密度大 平时没有进行消防教育和演练 致使大量职工不能及时从火场撤出而中毒窒息 造成重大伤亡 46 火灾事故案例河南洛阳东都商厦 12 25 特大火灾事故 2000年12月25日 河南省洛阳市东都商厦发生特大火灾事故 造成309人死亡 7人受伤 直接经济损失275万元 事故发生后 党中央 国务院高度重视 江泽民总书记和朱镕基 胡锦涛 李岚清 吴邦国 罗干 王忠禹等领导同志都作出重要批示 47 火灾事故案例河南洛阳东都商厦 12 25 特大火灾事故 事故原因 12 25 特大火灾是由于东都分店违法筹建及施工 施焊人员违章作业 东都商厦长期存在重大火灾隐患柜不整改 东都娱乐城无照经营 超员纳客 政府有关部门监督管理不力而导致的一起重大责任事故 48 9 高处坠落事故 在距基准面2米以上有可能坠落的高处进行的作业称之为高处作业 在此作业过程中因坠落而造成的伤亡事故为高处坠落事故 49 高处坠落事故架子正在拆 违章偏要踩 以为跷跷板 连砸又带摔 1999年8月21日上午 某建设公司孙某 胡某二人为测量天车轨道安装尺寸 利用正在拆卸的脚手架 9时20分 胡某沿架体攀到作业点高度 左脚踏上一块探出小横杆约5mm跳板端头 踩翘跳板 自4 8m高处经一操作平台预留孔坠至地面 经在预留孔下施工员李某身体缓冲 左肩及头部先着地 后又被随后落下的跳板砸中 摔并砸成重伤 事故原因 直接原因 胡某脚踏探头端头踩翻跳板 从高处坠落 是事故发生的直接原因 主要原因 1 架设队架设不规范 脚手架未进行交接验收手续 拆除工作也没有严格要求和明确指标 2 胡某自我保护能力差 明知架设正在拆除 却要上架设进行作业 50 高处坠落事故案例跳板断裂因蛀虫 实则管理有漏洞 选材用材均不当 员工身伤更心伤 2000年12月26日下午 某工程公司在某焦化装置改扩建工程钢结构预制现场 起重工蔡某配合相对作业 15时10分左右 蔡某上钢架查看是否还有配合工作 在确认没有其他工作后 准备从顶层下来 走到跳板中间 竹跳板突然断裂 蔡某从距地7 5米高跳板断裂处坠落 导致受伤 事故直接原因 脚手架断裂是事故的直接原因主要原因 1 没有把好选材 用材关 未能发现跳板多处被虫蛀 已枯脆 2 搭设违反安全技术操作规程 3 对脚手架队伍疏于管理 没有严格要求施工队按照脚手架施工安全技术规程进行脚手架的搭设 检查 验收 是事故的原因之一 51 10 坍塌事故 坍塌事故指物体在外力和重力的作用下 超过自身极限强度的破坏成因 结构稳定失衡塌落而造成物的高处坠落 物体打击 挤压伤害及窒息等事故 52 坍塌事故案例安全管理有盲点 不支不护又瞎干 方案交底不落实 塌方不深人玩完 2007年10月16日13时34分左右 某工程公司所属分包商在某炼化公司柴油灌区南侧防火堤外与7道路之间进行消防管线与一级地管配管焊接作业时 开挖沟土方突然坍塌 致使正在焊接作业的张某被土方掩埋 现场地面配合作业人员及附近区域作业人员全力施救 后经抢救无效死亡 事故直接原因 施工过程中没有采取放坡处理 也没有采取有效的支护措施 再加上开挖区域为回填土 上部为沙土 1 5米以下为粉煤灰 开挖后粉煤灰遇税流失 导致塌方 主要原因 1 事故发生单位开挖前未提出申请 未按相关要求办理动土许可证 也未进行安全防范措施交底 同时作业区域在防火墙外侧 属于管理的盲区 现场作业区域监控不够 未能及时发现存在的隐患 致使施工技术方案要求的措施未能得到有效落实 2 现场封闭化挂了存在漏洞 当事人没有进行入场安全教育 没有办理入场手续等 53 坍塌事故案例钢筋绑扎未完成 拆除上下架支撑 夜间作业无监控 违反工序骨架倾 2007年3月31日 分包商安排施工人员在晚饭后加班进行钢筋绑扎作业 环梁钢筋骨架内 外有8名人员负责绑扎箍筋 4人绑扎内部底层钢筋 另有4名木工将垫于环梁底层钢筋下的脚手架管 保护层和固定钢筋用钢管 拆除 20时55分 在底部支撑杆全部拆除 上部支撑杆剩余5处后 钢筋骨架突然失稳 整个钢筋骨架沿顺时针方向倒塌 将正在钢筋骨架内作业的王某等6人压在环梁钢筋骨架下 最终导致1人死亡 1人重伤 4人轻伤 事故直接原因 未按批准的施工方案施工 在环梁基础钢筋骨架绑扎完成前 就开始拆除环梁钢筋骨架底部和上部支撑杆 进行环梁钢筋下移就位工作 导致环梁基础钢筋失稳整体倒塌 主要原因 1 钢筋绑扎人员操作技能差 钢筋绑扎方式不规范 相邻节点采取同方向绑扎 一定程度上影响了钢筋骨架的整体稳定性 2 作业单位在夜间施工过程中 缺乏现场监管 未能制止作业人员违反施工程序的行为 54 11 透水事故 鑫源煤矿透水事故吉林市蛟河市丰兴煤矿 4 6 重大透水事故案例 55 透水事故案例鑫源煤矿透水事故 2004年4月30日 乌海市海南区鑫源煤矿发生一起特大透水事故 造成13人死亡 2人失落 直接经济损失287 5万元 2004年4月30日早班 带班班长何云志带领31名工人 安全工1名 炮工2名 三轮车司机16名 装车工12名 进井作业 分布在8个工作面出煤 约9时20分 炮工刘文和梁光亮在西巷道工作面放炮时 发生透水事故 在距离透水点30米处躲炮的三轮车司机黄明建和在四周工作面工作的工人在听到放炮声的同时发现有水涌进他们的工作面 立即向地面逃生 17名矿工跑出地面 15名矿工被困地下 事故直接原因 1 该矿越界进进季节性河槽下开采 自然涌水量大 矿井南部有多处原公乌素煤矿煤层积水老空区 2 该矿矿长违章指挥工人越界开采 巷道越界248米 冒险进进积水老空区下作业 3 在未采取有效探放水技术措施的情况下 工人在掘进工作面放炮时与积水老空区打透 透水事故发生 间接原因 1 违章冒险作业 安全治理机构不健全 没有制定符合实际的规章制度 作业规程 灾难预防计划 没有采取有效的井下探放水安全技术措施 2 矿井采用非正规采煤方法生产 超能力多点出煤 对矿井存在的重大透水事故隐患重视不够 防范措施不落实 56 透水事故案例吉林市蛟河市丰兴煤矿 4 6 重大透水事故案例 2012年4月6日 吉林省吉林市蛟河市丰兴煤矿发生重大透水事故 事故当班井下共有70人 有58人安全升井 12人被困井下 事故直接原因是该矿在掘进过程中掘透采空区积水 一是该矿明知存在老空积水 没有采取措施治理 急于组织生产 重生产 轻安全 二是该矿探放水措施不落实 没有执行预测预报 有疑必探 先探后掘 先治后采的规定 三是该矿缺少安全防范意识 安排人员在受水害威胁区域的下部区域作业 致使发生透水事故后 人员无法撤离 四是该矿没有按照 煤矿防治水规定 国家安全监管总局令第28号 的要求成立防治水机构 配备专业技术人员和开展水害预测预报工作 五是当地有关部门监管不到位 57 12 冒顶片帮事故 鞍钢矿山公司瓦房子锰矿冒顶事故酒钢镜铁山矿事故 58 冒顶片帮事故案例鞍钢矿山公司瓦房子锰矿冒顶事故 1986年2月20日 鞍钢矿山公司瓦房子锰矿采矿队曾宪才在127采场漏斗南处理顶板时 由于顶板冒落 把曾宪才砸在底下 经抢救无效死亡 事故原因 违章作业 违章指挥 撬顶时 曾宪才站的位置不当 没有站在安全地点进行 加上本人经验不足 致使在撬顶过程中 岩石冒落 将本人压在底下 另外 队长只指派一人去撬顶 违反安全技术操作规程的规定 59 冒顶片帮事故案例酒钢镜铁山矿事故 1986年4月1日 酒钢镜铁山矿采矿一队T4G工令永胜 在2832水平2川清渣为5 峒室爆破作准备 就在准备出渣过程中 由5m高顶板断层带中破碎矿石脱落 砸在令永胜后脑部 当场死亡 事故原因 作业前对现场顶板情况检查不细 没有及时排除隐患 而进入现场作业 另外 没有正确穿戴劳动保护用品 安全帽无带 没有起到保护作用 60 13 爆破事故 朱家河煤矿 5 2 放炮事故某矿因未执行 一炮三检 制度发生特大爆炸事故 61 爆破事故案例朱家河煤矿 5 2 放炮事故 一 事故经过2003年5月2日0时40分 采二队11504工作面距机头56米处发生放炮事故 一人伤亡 一 事故经过 5月2日零点班 当班值班队干安排机头50米进行机采 机尾80米进行炮采 班长胡某安排放炮员计某放炮 赵某担任放炮警戒工作 晚10时30分左右进入工作面进行维护作业 当机头段割完16节槽子煤后停机 机尾进行放炮 0时20分 因溜煤眼一部溜子有问题停开 工作面停止放炮作业 放炮员赵某和计某两人在距放炮地点向后8米处闲谈等候 0时40分左右 溜子处理好 赵某和计某两人准备放炮 赵某背着放炮器往机尾走了约30米左右 担任警戒并放炮 计某到机头设警戒 当计某到距机头50米处 吹了两声哨子 发出放炮信号 赵某进行放炮 崩伤计某头部 经抢救无效死亡 62 爆破事故案例朱家河煤矿 5 2 放炮事故 二 事故原因分析1 直接原因 放炮人员计某未撤离到安全地点吹响口哨发出放炮信号 导致被崩伤头部 造成伤亡 2 主要原因 1 计某未执行自联自放的放炮规定 2 计某严重违章作业 未达到放炮安全距离就发出放炮警号 导致事故发生 3 间接原因 1 赵某 计某同为放炮人员和警戒人员 作业期间 自保互保 意识差 闲谈等待后没有从新启动放炮程序 2 班长未安排专职警戒人员 63 爆破事故案例某矿因未执行 一炮三检 制度发生特大爆炸事故 1988年11月26日 某矿 98米水平东翼区因未执行 一炮三检 制度发生一起特大瓦斯爆炸事故 照成23人死亡 3人重伤 事故原因 由于采掘工作面采用串联通风 回风巷的局部通风机将四 六平巷涌出积存的瓦斯送到了三切眼掘进工作面 又由于局部通风机意外停电停风 照成该掘进头瓦斯积聚 在这种情况下 放炮前没有检查瓦斯 未执行 一炮三检 又没有使用水炮泥封孔 违章爆破 导致这起特大瓦斯爆炸事故发生 64 14 火药爆炸事故 辽阳市庆阳化工厂爆炸鄂西州化工厂火药爆炸 65 火药爆炸事故案例辽阳市庆阳化工厂爆炸 一 事故概况及经过1991年2月9日19时30分 辽宁省辽阳市庆阳化工厂二分厂梯恩梯生产线发生特大爆炸事故 造成17人死亡 重伤13人 轻伤94人 硝化房全部炸毁 附近其它厂房设施均遭到严重破坏 造成直接经济损失达2000万元 2月9日19时15分左右 硝化工组3段2号机手牛某送样返回机台后 发现2号机分离器压盖处往外冒烟 就将分离器雨淋阀打开 并打开硝化机的旁路水开关进行降温 然后到仪表室向班长张某某报告 仪表工看了一下仪表室内仪表温度不到97 还未达到报警温度100 105 张某某即同2名仪表工与牛某某一起到硝化工房南大门处 张让牛去打开安全硫酸 并让仪表工关掉 MNT 停止送料 牛某打开安全硫酸 同时将机前循环打开 因烟太大 不能在机台坚持观察分离器温度变化 便离机往南大门走去 当他走到二段一号和二号机附近时 发现三段二号机分离器着火 便到南大门报告班长张某某 张某某也同时看到火从二号机分离器压盖处窜出 瞬间大火漫延整个硝化工房 张某大喊快撤 当他们跑到距工房30米处时 发生丁爆炸 66 火药爆炸事故案例辽阳市庆阳化工厂爆炸 二 事故原因分析特别是当其发现起火之后 没有立即返回机台切断该设备与其它设备联系 反而离岗跑掉 牛某某在处理分离器冒烟过程中 没有带防毒面具 使其无法在机台观察温度变化情况 违反该厂 岗位操作与安全防火守则 第5条第8项规定 二人的行为触犯 中华人民共和国刑法 第114条规定 构成重大责任事故罪 67 火药爆炸事故案例鄂西州化工厂火药爆炸锅炉爆炸事故 1992年6月27日上午10时42分 湖北省鄂西自治州化工厂发生一起火药爆炸事故 造成22人死亡 3人受伤 700余平方米厂房及部分机器设备被炸毁 直接经济损失达40 48余万元的特大事故 68 火药爆炸事故案例鄂西州化工厂火药爆炸锅炉爆炸事故 二 事故原因分析经有关专家鉴定 这次爆炸事故的直接原因是电焊焊接螺旋输送器空心螺杆的断裂处 引起管内炸药爆炸 并引爆 V 型槽内炸药 进而诱爆车间内存留的全部炸药 参与爆炸的炸药总药量在4吨以上 事故的直接责任人为专职安全员李某某和工会主席王某某 市人民检察院还查明厂长鲍某某 副厂长陈某某应负次要直接责任 69 15 瓦斯爆炸事故 山西省运城地区河津市下化乡天龙煤矿 12 3 特大瓦斯爆炸事故贵州省六盘水市盘县柏果镇大田沟煤矿 3 21 特大瓦斯爆炸事故 70 瓦斯爆炸事故案例山西省运城地区河津市下化乡天龙煤矿 12 3 特大瓦斯爆炸事故 2000年12月3日15时 山西省运城地区河津市下化乡天龙煤矿发生一起特大瓦斯爆炸事故 死亡48人 伤21人 其中重伤2人 直接经济损失157万元 直接原因是 该矿主要通风机长时间不启动 导致通风系统发生改变 原本一进一出的主立井 副斜井均变为进风井 通过南一 南二下山 依靠西南毗邻的营船窝煤矿五号井回风 风流紊乱 东北