肺动脉高压的分类与诊治进展科内讲座ppt课件

肺动脉高压的分类与诊治 兰州大学医院 肺动脉高压的基本概念 诊断标准 海平面 右心导管检查静息状态 mPAP 25mmHg 或运动状态 mPAP 30mmHg注意 肺动脉压力并不一定表示病情严重程度肺动脉压力与肺血管阻力 心排血量的关系 PAP PVR CO严重的患者 肺动脉压力可能并不高患者症状和预后主要取决于PVR对右心功能和心排血量的影响 王辰 等 中华内科杂志 1991 30 8 502 505 SimonneauG etal JAmCollCardiol 2004 43 5s 12s 肺动脉高压的基本概念 1 1特发性肺动脉高压1 2遗传性肺动脉高压BMPR2ALK1 endoglinunknown1 3药物或毒素相关性肺动脉高压1 4疾病相关性肺动脉高压 结缔组织疾病 HIV感染 门脉高压 先天性心脏病 血吸虫病 慢性溶血性贫血1 5新生儿持续性肺动脉高压 收缩功能不全舒张功能不全瓣膜疾病 慢性阻塞性肺疾病间质性肺病睡眠呼吸障碍肺泡低通气综合征长期居住高原环境肺部发育异常 血液系统疾病 骨髓增生异常 脾切除系统性疾病结节病 肺组织细胞增多症X 肺平滑肌瘤病 神经纤维瘤 血管炎代谢性疾病糖原累积症 高雪病 甲状腺疾病其他 肿瘤阻塞 纤维纵隔炎 慢性肾功能衰竭透析治疗 1 动脉性肺动脉高压 1 肺静脉闭塞病 肺毛细血管瘤样增生症 2 左心疾病相关性肺动脉高压 3 肺部疾病和 或低氧相关性肺动脉高压 4 慢性血栓栓塞性肺动脉高压 5 其他 肺动脉高压的分类 DanaPoint 2008 肺动脉高压的分类 与治疗选择密切关联 肺动脉高压的诊断策略 Screen 筛查与初步诊断病史与查体 胸片 心电图 心脏超声Diagnose 确定诊断右心导管检查 可结合肺动脉造影及急性血管反应试验 Distinguish 明确类型及基础疾病或危险因素血清学检查 包括免疫学检查 甲状腺功能 HIV 肝炎等 V Q扫描 肺功能 肺动脉造影 多导睡眠监测等Evaluate 病情评估肺动脉高压功能分级 6MWD 心肺运动试验 血流动力学参数 McGoonM etal Chest 2004 126 14 34 Screen 筛查与初步诊断 法国注册研究资料显示 从出现症状到确诊 平均27m75 以上患者诊断时为NYHA3或4级加强高危患者的筛查 超声心动图家族肺动脉高压病史结缔组织疾病先天性心脏病VTE病史门脉高压应用减肥药物史 HumbertM etal AmJRespirCritCareMed 2006 173 1023 30 Screen 筛查与初步诊断 增强诊断意识 重视非特异性检查的提示诊断价值 内科医师的基本功 问诊 查体 心电图 胸片等症状 活动后呼吸困难 尤其是没有明显的心肺疾病征象 或不能用基础心肺疾病解释 乏力体征 P2增强 三尖瓣区全收缩期杂音 以及颈静脉怒张 肝脏肿大 下肢水肿等 肺部听诊常正常 Screen 筛查与初步诊断 心电图 反映 右心室肥大或负荷增加 右房扩大 对于重度PH 其敏感性55 特异性70 胸片 肺动脉主干增宽 右心增大等征象 鉴别并存的其他或基础疾病 AhearnGS etal Chest2002 122 524 7 Screen 筛查与初步诊断 Screen 筛查与初步诊断 重视超声心动图检查对右心系统的诊断价值无创性检查中最为可靠心脏 特别是右心形态定性判断肺动脉压和右心功能定量化测定肺动脉压 PASP 36mmHg 排除左心及其他病变 BorgesonDD etal JAmSocEchocardiogr 1996 9 832 7 McQuillanBM etal Circulation 2001 104 2797 802 Diagnose 右心导管的应用 右心 漂浮 导管检查 专科医师应当掌握的技能准确测定肺动脉压力测定肺动脉楔嵌压 提示诊断PVH计算肺血管阻力 评价严重程度肺动脉造影 猪尾导管 以明确肺血管病变ACCP指南建议所有拟诊PAH者均需行右心导管检查明确诊断 病情严重程度评估及指导治疗 McGoonM etal Chest 2004 126 14 34 Evaluate WHO肺动脉高压功能分级 功能分级症状描述 级有PH 但无体力活动受限 一般体力活动无明显的呼吸困难 疲乏 胸痛或晕厥 级有PH 体力活动轻度受限 休息无不适 一般体力活动引起呼吸困难 疲乏或胸痛 级体力活动明显受限 休息无不适 小于一般活动即引起明显的呼吸困难或疲乏症状 级有右心衰竭征象 休息时有呼吸困难和 或疲乏 任何体力活动均引起不适加重 RubinLJ Chest 2004 126 7 10 Evaluate 6分钟步行距离 MiyamotoS etal AmJRespirCritCareMed2000 161 487 92 Evaluate 血清生物标记物 血尿酸水平肌钙蛋白BNPET 1均为与PAH患者预后具有相关性的指标 NagayaN etal Circulation2000 102 865 70 RubensC etal Chest2001 120 1562 9 TorbickiA etal Circulation2003 108 844 8 肺动脉高压的治疗 综合治疗方案 基础疾病或危险因素的治疗基础心脏疾病 肺部疾病 结缔组织疾病 先天性心脏病等常规处理氧疗 抗凝治疗 应用利尿剂 强心剂等心理治疗 饮食调节 运动与康复锻炼 降压 药物的应用CCB 前列环素及其类似物 内皮素受体拮抗剂 PDE 5抑制剂新开发药物手术治疗房间隔造口术肺动脉血栓内膜剥脱术肺移植或心肺联合移植 肺动脉高压的常规药物治疗 抗凝治疗 理论依据研究证实 某些PAH患者存在肺动脉原位血栓形成肺动脉高压 右心衰竭患者 VTE危险性增加临床研究针对IPAH患者的三项非对照性研究 均支持抗凝治疗其中一项研究显示 抗凝治疗可改善患者预后 FusterV etal Circulation 1984 70 580 7 RichS etal NEnglJMed 1992 327 76 81 FrankH etal Chest 1997 112 714 21 肺动脉高压的常规药物治疗 抗凝治疗 适应证目前推荐 大多数PAH CTEPH患者应抗凝治疗对于门脉高压相关性PAH 某些结缔组织疾病相关PAH患者 消化道出血风险增加 权衡利弊 慎重应用临床应用华法林 监测INRPAH患者 建议INR 1 5 2 5CTEPH患者 建议INR 2 0 3 0 McLaughlinVV etal J Am Coll Cardiol 2009 53 1573 1619McGoonM etal Chest 2004 126 14 34 肺动脉高压的常规药物治疗 利尿剂与强心剂 利尿剂主要用于 右心衰竭患者 改善症状药物选择 个体反应性 医师临床经验临床监测 患者体重 电解质 肾功能强心剂主要用于 严重右心衰竭 心排血量低的患者小剂量应用 McLaughlinVV etal J Am Coll Cardiol 2009 53 1573 1619McGoonM etal Chest 2004 126 14 34 肺动脉高压的药物治疗 CCB的应用 原理 血管收缩理论只有少数患者有效 多数患者肺动脉血管重塑为主 CCB无效有效者 可以获益 疗效确切 预后改善557例IPAH患者 只有38例 6 8 有效平均随访7年 有效者 37例存活 且肺动脉高压功能分级达到并维持I或II级 血流动力学稳定 无效者 盲目应用会加重病情 严重低血压 右心衰 猝死 如果好 它们非常好 如果不好 它们非常可怕 应用前必须行急性血管反应试验 在右心漂浮导管监测下 应用速效 肺血管选择性强的扩血管药物 评价肺血管是否具有可扩张性 SitbonO etal Circulation 2005 111 23 3105 3111McLaughlinVV etal J Am Coll Cardiol 2009 53 1573 1619 肺动脉高压的药物治疗 急性血管反应试验 试验目的评价肺血管的可扩张性筛选对CCB可能有效的PH患者试验药物药物选择 半衰期短 对肺血管选择性强 扩张作用明确推荐药物 依前列醇 NO 腺苷 伊洛前列素 后两者国内可用 腺苷 与肺血管平滑肌细胞A2受体结合 激活腺苷酸环化酶 cAMP增加 血管扩张 特别注意其负性心率作用 伊洛前列素 雾化吸入 McGoonM etal Chest 2004 126 14 34 肺动脉高压的药物治疗 急性血管反应试验 患者选择PAH患者 主要是IPAH FPAH患者疾病或危险因素相关性PAH患者 不能手术的CTEPH患者 试验方法右心漂浮导管检查监测心率 体循环血压 氧合 PAP RAP CO等参数 记录用药前后变化阳性标准用药后 mPAP下降 10mmHg 降至40mmHg或以下 CO无降低临床资料显示只有少数IPAH FPAH患者为急性血管反应试验阳性 20 疾病或危险因素相关性肺动脉高压患者 APAH 阳性率更低 McGoonM etal Chest 2004 126 14 34SitbonO etal Circulation 2005 111 23 3105 3111 肺动脉高压的药物治疗 CCB的应用 哪些患者可以应用CCB 急性血管反应试验阳性的IPAH FPAH患者注意 急性血管反应试验阳性者 应用CCB 不一定有效 密切监测用药反应557例IPAH患者 70例 12 6 试验阳性 38例 6 8 应用CCB有效急性血管反应试验阳性的非PAH患者 疾病或危险因素相关性PAH 尚无研究证实 一般认为 这部份患者应用CCB效果不佳 药物的选择 硝苯地平 地尔硫卓 氨氯地平 SitbonO etal Circulation 2005 111 23 3105 3111 陆慰萱 王辰主编 肺循环病学 2007 383 385 肺动脉高压的药物治疗 CCB的应用 药物的应用方法有效剂量相对较大硝苯地平 60 120mg d 地尔硫卓 180 720mg d 氨氯地平 20mg d注意个体差异性 从小剂量开始 逐渐加量停药也须密切监测 切记 嘱患者 不可自行突然停药密切监测不良反应扩张外周血管 体循环低血压 头晕 头痛扩张外周血管 足 踝 下肢肿胀松弛食管括约肌 反酸 烧心地尔硫卓负性心率作用 心率减慢如症状加重 判断原因 肺动脉高压病情加重 CCB不良反应 SitbonO etal Circulation 2005 111 23 3105 3111 陆慰萱 王辰主编 肺循环病学 2007 383 385 肺动脉高压的新型药物治疗 前列环素类药物 机理 PAH患者体内PGI2代谢失衡前列环素能够 舒张血管 抑制血小板聚集 抑制血管平滑肌细胞增殖应用药物 依前列醇 曲前列环素 伊洛前列素等伊洛前列素 2 5 5 g每次 口含器中的剂量 雾化吸入 至少6次 天 夜间不需要吸入 雾化器要求 雾化颗粒中位直径3 4um左右 有效到达终末支气管 肺泡不良反应 咳嗽 头痛 下颌痛 面部潮红等 BadeschDB etal Chest 2007 131 1917 1928 陆慰萱 王辰主编 肺循环病学 2007 386 396 PAH的治疗 前列环素类药物 PAH的治疗 内皮素受体拮抗剂 机理 ET 1具有强烈缩血管和促细胞增殖作用PAH患者ET 1系统活性增加应用药物 波生坦 司他生坦 安贝生坦等波生坦 125mg 口服 BID司他生坦 安贝生坦尚未在国内上市 BadeschDB etal Chest 2007 131 1917 1928 陆慰萱 王辰主编 肺循环病学 2007 396 400 PAH的治疗 内皮素受体拮抗剂 波生坦的临床应用 密切注意用药期间的不良反应肝功能异常 剂量依赖性BREATHE 1研究中 9 患者出现肝酶升高FDA要求 用药期间须每月查肝功能贫血 至少每3个月查血常规致畸男性不育 BadeschDB etal Chest 2007 131 1917 1928 陆慰萱 王辰主编 肺循环病学 2007 396 400 PAH的治疗 内皮素受体拮抗剂 PAH的治疗 PDE 5抑制剂 机理 PDE 5抑制剂增加细胞内cGMP浓度 介导血管舒张和抑制血管平滑肌细胞增殖作用PDE 5在人类肺内高表达 PAH患者PDE 5基因表达和活性增强应用药物 西地那非 伐地那非等西地那非 Revatio 20mg 口服 TID我国尚未批准用于肺动脉高压的治疗 BadeschDB etal Chest 2007 131 1917 1928 陆慰萱 王辰主编 肺循环病学 2007 402 405 PAH的治疗 PDE 5抑制剂 介入 手术治疗 Interventional SurgicalTherapies 房间隔球囊造口术NYHA功能 级 反复出现晕厥和 或 右心衰竭者肺移植术前过渡 或其他治疗无效者肺动脉血栓内膜剥脱术治疗CTEPH的首选方法肺移植或心肺联合移植NYHA功能 级 经现有治疗病情无改善的患者 需要内外科团队的良好合作适应证 近端栓塞 存在段肺动脉水平及以上的栓塞 术前PVR 300dyn s cm 5没有严重的合并症特别注意 小血管病变对预后有重要影响近端血管栓塞程度与血流动力学改变是否平行小血管病变 术后残余肺动脉高压 病死率增加 肺动脉血栓内膜剥脱术 治疗CTEPH CorsicoAG etal AmJRespirCritCareMed 2008