（课件）晕厥诊断长时程心电记录仪的应用与评价

晕厥诊断 长时程心电记录仪的应用与评价 浙江大学医学院附属第一医院心内科郑良荣 晕厥 根本原因是短暂的全脑供血不足 BrignoleM etal Europace 2004 6 467 537 是指各种原因导致的突然 短暂的意识丧失和身体失控 既而又自行恢复的一组临床表现 典型的晕厥发作时间短暂 意识丧失 时间很少超过20 30秒 真正晕厥的原因 SoteriadesES EvansJC LarsonMG etal Incidenceandprognosisofsyncope NEnglJMed 2002 347 12 878 885 FraminghamStudyPopulation 晕厥的死亡率 一些引起晕厥的原因是潜在的致死因素心源性晕厥患者心脏性猝死风险增加心源性晕厥6个月的死亡率超过10 心源性晕厥死亡的危险性是其他晕厥的2倍 诊断方法 初始检查详尽的患者病史体格检查ECG仰卧与直立血压监测Holter植入式心电记录仪 ILR 心脏影像特殊检查直立倾斜测试血流动力学电生理检查 BrignoleM etal Europace 2004 6 467 537 传统的Holter诊断率低 症状与心律失常相关性差 8项研究 2612例患者19 在Holter检查时有症状仅4 记录到心律失常79 检查时无症状14 明确记录到心律失常 ACC AHATaskForce JACC1999 912 948 Holtermonitoring Lowdiagnosticyield 1 2 Usefultodiagnosepseudo syncope Frequentsyncope 1perweek IB 关于晕厥的主要临床研究 晕厥随机评价研究RandomizedAssessmentofSyncopeTrial RAST 设计 传统诊断检查体外事件监测 直立倾斜试验和EP检查延长的监测策略RevealPlus比较两者作为首选策略在复发的原因不明的晕厥患者中的作用 A D Krahnetal JACC2003 42 495 501 RASTstudy 晕厥随机评价研究RandomizedAssessmentofSyncopeTrial RAST 1KrahnAD etal Circ 2001 104 46 51 2KrahnAD etal JACC 2003 42 495 501 晕厥随机评价研究RandomizedAssessmentofSyncopeTrial RAST 结论1 ILR有更高的诊断率 52 VS20 2 应更早植入ILR A D Krahnetal JACC2003 42 495 501 RASTstudy ISSUE2 目的 评价早期植入ILR对可疑神经介导性晕厥患者的评估和直接治疗的指导作用 研究设计 前瞻性 非随机 多中心中心 9个国家 63个中心持续时间 6 2002 6 20052年入选 1年随访入选患者 392 BrignoleM SuttonR MenozziC Garcia CiveraR MoyaA WielingW AndresenD BendittDG VardasP Earlyapplicationofanimplantablelooprecorderallowsamechanism basedeffectivetherapyinpatientswithrecurrentsuspectedneurallymediatedsyncope EurHeartJ2006 27 1085 1092 入选 入选 排除 ILR植入 阶段1 诊断 随访在 3 6 24月数据 第一次晕厥复发和第一次ILR 记录晕厥复发 阶段2 治疗 随访在 3 6 24月数据 第一次晕厥复发和总的晕厥负荷 基于ILR的特殊治疗 pacing ablation ICD drugtherapy 无特殊治疗 咨询 经验性药物治疗 重大ECG发现 正常窦律或or轻度ECG表现 随访在 3 6 24月数据 第一次晕厥复发和总的晕厥负荷 BrignoleM SuttonR MenozziC Garcia CiveraR MoyaA WielingW AndresenD BendittDG VardasP Earlyapplicationofanimplantablelooprecorderallowsamechanism basedeffectivetherapyinpatientswithrecurrentsuspectedneurallymediatedsyncope EurHeartJ2006 27 1085 1092 ISSUE2 试验设计 ISSUE2 阶段1 24个月以后有106位患者发生了晕厥 ILR记录了晕厥时的ECG 停搏41 53 窦性心动过缓4 5 快速性室性心率失常16 21 房室传到阻滞16 21 晕厥时ECG无明显变化N 29 晕厥时ECG记录有心律失常N 77 大多数有阳性ILR记录的患者接受了起搏器并进行随访 阶段2 治疗 103患者进入阶段2 观察 治疗阶段 53患者基于特殊疗法Pacemakers 47ICD 1Catheterablations 4Antiarrhythmicdrugs 1 50患者没有特殊疗法经验性用药 7 ISSUE2 阶段2 初始治疗 在年龄 性别 晕厥史或倾斜试验结果方面 两组间无差异 结果 治疗组临床特征 BrignoleM SuttonR MenozziC Garcia CiveraR MoyaA WielingW AndresenD BendittDG VardasP Earlyapplicationofanimplantablelooprecorderallowsamechanism basedeffectivetherapyinpatientswithrecurrentsuspectedneurallymediatedsyncope EurHeartJ2006 27 1085 1092 每患者每年的晕厥事件数 0 83 0 07 0 05 RRR 92 p 0 002 RRR 94 p 0 001 基于ILR的治疗明显减少晕厥负荷 起搏治疗起了很大的作用 结果 晕厥负荷 Days ILRTherapy Non SpecificTherapy No atRiskILRTherapy5350444027221596Non SpecificTherapy503627201710731 ILR指导治疗中一年晕厥复发率是10 明显低于没有特殊治疗组41 Syncope FreePatients Percent 结果 没有晕厥的比例 BrignoleM SuttonR MenozziC Garcia CiveraR MoyaA WielingW AndresenD BendittDG VardasP Earlyapplicationofanimplantablelooprecorderallowsamechanism basedeffectivetherapyinpatientswithrecurrentsuspectedneurallymediatedsyncope EurHeartJ2006 27 1085 1092 ISSUE2 结论 早期应用ILR的新诊断策略提供一种安全的危险分层方法有助于制定有效的治疗方案倾斜试验和ATP试验在指导针对性的治疗上几乎没有价值 RecurrentUnexplainedPalpitations RUP Study1 GiadaF etal Recurrentunexplainedpalpitations RUP studycomparisonofimplantablelooprecorderversusconventionaldiagnosticstrategy JAmCollCardiol2007May15 49 19 1951 6 Basedonanexchangerateof 1 5to 1 50patientswithinfrequentsustainedpalpitationswererandomizedeithertoaconventionalexternalmonitoringstrategyortoRevealILRDiagnosiswasobtainedin21 oftheconventionalgroupand73 oftheILRgroup withsignificantlylowercostperdiagnosisintheILRgroup 4 584vs 10 152 2 PacemakerTherapyinPatientsWithNeurallyMediatedSyncopeandDocumentedAsystoleThirdInternationalStudyonSyncopeofUncertainEtiology ISSUE 3 ARandomizedTrial Circulation 2012 125 2566 2571 Timetofirstrecurrenceofsyncopeaccordingtotheintention to treatanalysis 75 43 绝对风险下降 32 相对风险下降 57 Circulation 2012 125 2566 2571 Prolongedimplantableelectrocardiographicmonitoringindicatesahighrateofmisdiagnosisofepilepsy REVISEstudy Europace 2012 14 1653 1660 Prolongedimplantableelectrocardiographicmonitoringindicatesahighrateofmisdiagnosisofepilepsy REVISEstudy Europace 2012 14 1653 1660 22例 Prolongedimplantableelectrocardiographicmonitoringindicatesahighrateofmisdiagnosisofepilepsy REVISEstudy 22例 103例 21 4 发现有心动过缓 21例接受了起搏治疗 22例中 50 的患者 6例 Pro组 5例 Retro组 以前是确诊为癫痫 17例 22例 81 植入起搏器后 其中4例还在服抗癫痫药 症状消失 13例 103例 12 6 的诊断为癫痫的患者 植入起搏器后症状消失 Europace 2012 14 1653 1660 Prolongedimplantableelectrocardiographicmonitoringindicatesahighrateofmisdiagnosisofepilepsy REVISEstudy 结论癫痫患者有较高的误诊率 当癫痫诊断不是很明确或治疗效果不理想时 应考虑植入ILR Time dependentcumulativediagnosticyieldinthetotalpopulation JCardiovascElectrophysiol Vol 23 pp 67 71 January2012 晕厥各类诊断方式的检出率 Basedonmeandiagnosistimeof5 1mos 2KapoorWN Diagnosticevaluationofsyncope AmJMed January1991 90 1 91 106 KrahnAD KleinGJ YeeR Recurrentsyncope Experiencewithanimplantablelooprecorder CardiolClin May1997 15 2 313 326 KrahnAD KleinGJ YeeR etal Costimplicationsoftestingstrategyinpatientswithsyncope RAST JAmCollCardiol August6 2003 42 3 495 501 KapoorWN Evaluationandoutcomeofpatientswithsyncope Medicine Baltimore May1990 69 3 160 175 KapoorWN Evaluationandmanagementofthepatientwithsyncope JAMA November11 1992 268 18 2553 2560 LinzerM YangEH EstesNA3rd etal Diagnosingsyncope Part2 Unexplainedsyncope ClinicalEfficacyAssessmentProjectoftheAmericanCollegeofPhysicians AnnInternMed July1 1997 127 1 76 86 目前长程心电记录仪介绍 体外的长程记录仪 可连续监测30天22 5分钟的ECG记录自动和手动触发记录 植入式心电事件监测系统 ILR 介绍 Clinicalutilityofanovelwirelessimplantablelooprecorderintheevaluationofpatientswithunexplainedsyncope HeartRhythm2011 8 858 863 SleuthILR TransomaMedicalUSA Guidelinesforthediagnosisandmanagementofsyncope version2009 哪些患者是高危的 器质性心脏病 lowEF HOCM 冠心病电解质紊乱心律失常性晕厥