（推荐精选）结核感染.ppt

结核感染的诊断 1 暴露 接触 结核菌条件与传染源个体间足以达到互相交谈程度的接触或在有传染源存在 含有 微滴核 的不通风的限定空间内进行空气交换 2 影响暴露结核菌的因素传染源病例数 发生率的水平传染期 受早期发现 早期治疗和合理治疗的影响其他因素 包括人口密度 家庭生活水平 居住状况 气候差别 通风情况 传染源个人习惯 行为 年龄和社会角色及社会参与的方式等常决定以同代间还是上 下代或隔代传播为主 3 暴露 接触 结核菌结果1 2 接触者不久发生活动性结核病30 接触者形成原发感染后成为潜伏感染者 其中10 可能在一生中某个时期发生结核病余下2 3接触者并没有被结核菌感染 4 一名传染源在不同接触情况下传染健康人的相对数和绝对数 一般情况下 接触越密切 被感染的率越高 但被感染的绝对人数不一定多 5 图1密切接触 内环 一般接触 外环 和偶然接触的感染危险性 表示传染源 实心圆表示被感染接触者 空心圆表示未被感染接触者 6 结核菌感染 定义结核菌进入人体内并生长繁殖 刺激宿主产生细胞反应因为巨噬细胞可将进入的结核菌吞噬 通过溶菌酶 蛋白水解酶等发挥杀菌作用 将其清除 活力强的结核菌可能成活并生长繁殖 7 影响感染的因素 结核菌数量 活力和毒力人体非特异性抵抗力 吞噬细胞及杀菌物质 颗粒蛋白 过氧化物酶 防御素溶菌酶及多种溶菌水解酶等 如在细菌增殖和宿主细胞反应之前结核菌被杀灭 则不能构成感染遗传易感基因 当人群中易感基因人群比例达到30 时 结核感染 发病可能成倍增长 8 诊断结核感染的方法 结核菌素试验结核菌素是由结核分枝杆菌蛋白质制成的一种特异性反应原 于1890年制成结核杆菌培养滤液 1891年正式命名结核杆菌培养滤液为结核菌素 Tuberculin 简称结素 近一个世纪来结素试验一直是用来诊断结核感染的一种传统方法 尽管还存在许多不足 至今仍广泛应用 9 我国结素试剂目前的品种1 结核分枝杆菌纯蛋白衍生物 TB PPD 规格 20IU ml 注射剂量 0 1ml 2IU 人次50IU ml 注射剂量 0 1ml 5IU 人次2 卡介菌纯蛋白衍生物 BCG PPD 规格 50IU ml 注射剂量 0 1ml 5IU 人次 10 结素皮肤试验方法1 皮上法 1 乳剂法 Moro法 将含有结素乳剂擦在前胸皮肤上 48小时看反应 有红色丘疹为阳性 2 纸片法 Vollmor法 吸有结素的3mm大小滤纸片贴在胸部或背部皮肤上 24 48小时去除纸片 72小时看反应 以红色小丘疹为阳性反应 11 2 刺皮法 1 皮上划痕法 Pirquet法 将浓结素滴于前臂皮肤上 划0 5 1 0cm直疤 72小时看反应 红肿大小 3mm为阳性 2 多孔刺皮法 Heaf法 用6针刺皮器将浓结素刺入皮内 48 72小时看反应 6针中4针有红肿反应为阳性 3 尖齿刺皮法 Tinetest法 用4个尖齿的刺皮器将半浓缩结素刺入皮内 48 72小时看反应 2个齿呈硬结反应为阳性 12 3 皮内注射法 Mantoux法 1 操作方法 前臂掌侧或 背侧 下三分之一处皮内注射0 1mlPPD 呈直径为6 10mm大小的白色凸泡 48 72小时测量硬结反应 13 2 剂量 研究结果使敏感性和特异性之间达到最好平衡的PPD S剂量是5个单位 5IU 美国进行5单位PPD S与不同剂量PPD RT23的比较 结果显示2单位PPD RT23与5个单位PPD S的皮肤反应大小相似 但在非结核分枝杆菌感染高的地区 PPD RT23的特异性受一定影响 14 15 结素试验的皮肤反应1 结素反应的机理结素反应属迟发型变态反应 24小时后开始出现 48 72小时达到最明显 反应可分两个阶段 1 特异性反应阶段 当致敏机体注射结素时有大量多核白细胞和淋巴细胞渗出 致敏的T细胞与结核素相互作用 6小时后释放出一系列具有生物活性物质 淋巴因子 16 2 非特异性效应阶段 为上述淋巴因子的综合作用 主要有皮肤反应因子使血管通透性增加 趋化因子使渗出的单核细胞趋化定向移动至结素注射部位 移动抑制因子抑制到达结素部位的单核细胞再移动 使结素注射部位有更多的淋巴细胞和单核细胞浸润和积聚 产生硬结反应 17 2 影响反应敏感性的因素 1 机体因素 包括反应窗口期 病毒支原体感染性疾病 尤其是HIV AIDS患者 麻疹 腮腺炎 水痘 流感 传染性单核细胞增多症和病毒性肝炎等均可使结素反应减弱或消失 严重疾病 包括严重结核病 晚期肿瘤 营养不良 老年人及部分结节病患者也可使结素反应减弱或呈阴性 长期使用免疫抑制剂或患免疫缺陷疾病等均可使结素反应减弱或消失 18 2 结素使用因素 包括运输 储存不当 注射量不足 注射过深等 3 阅读记录因素 包括阅读者缺乏培训和经验 测量时主观偏差和记录错误 19 4 敏感性衰退 由卡介苗接种或结核自然感染所产生的结素过敏反应 随着时间推移 反应可减弱或消失 这种减弱的过敏反应可以通过再次结素试验 隔一周以上 而使减弱的过敏反应回复到原来的强度 称为复强 boosting 如果首次试验阴性 一周后第二次试验仍为阴性可以认为未感染 如果第二次试验阳性 表示是复强反应 并说明已受损感染 对没有感染者重复结素试验一般不能引起结素的敏感性 20 3 影响反应特异性的因素 1 卡介苗接种 卡介苗是活的减毒牛结核分枝杆菌 接种卡介苗可导致自然感染不同程度的结素交叉反应 卡介苗所致结素反应大多较弱 大小在10mm以下者多 根据北京市统计 15mm者不到1 4 同时随着时间的推移反应强度逐渐减弱 21 2 非结核分枝杆菌感染 不同地区非结核分枝杆菌感染不同 非结核分枝杆菌感染与结核分枝杆菌感染对结素也存在一定程度的交叉反应 一般情况下结核感染的结素反应相对较强 而非结核分枝杆菌感染的结素反应较弱 大多在10mm以下 但对非结核分枝杆菌素反应往往大于对结素的反应 22 4 结核感染PPD阳性标准 1 在没有干扰因素的情况下阳性定为 5mm 2 在环境分枝杆菌感染和接种BCG地区 以 10mm作为阳性标准 3 用于辅助诊断和预防性化疗目的 对正常人群 15mm和水泡反应者作为分界点能达到敏感性和特异性的较好平衡 4 HIV阳性或激素治疗超过一个月者应 5mm为阳性 23 50 40 30 20 10 5 10 15 20 25 30 图2未接种BCG人群结素反应强度 mm 反应人数百分比 24 图3韩国1975年对结核菌素皮肤试验反应大小的分布 反应为0mm被除外 25 皮内法结素反应的阅读方法阅读反应时应在光线充足的地方 但避免日光直接照射 通过观察和触摸测量硬结反应的大小 记录硬结的横径和竖径的具体毫米数 并记录有无水泡 丘疹 溃疡或坏死及淋巴管炎等反应 26 反应类型 1 反应硬结明显 境界清楚 2 反应硬结明显 但境界不十分清楚 3 反应硬结较淡 境界不清楚 4 反应硬结薄软 境界需仔细触摸分辨 27 结素皮肤试验禁忌症和异常反应禁忌症 1 各种疾病急性期 2 各种传染病患病期及其恢复期 3 全身性皮肤病 4 有过敏史或癫痫病 癔症史者慎用 28 异常反应及处理 1 局部大水泡反应 可用无菌针头吸出渗液 预防感染 2 局部溃疡 消毒敷料包扎 预防感染 3 淋巴管炎及区域淋巴结肿大 减少活动 热敷 有感染时抗菌治疗 29 4 发热或全身性过敏反应 及时进行相关检查确定是否为结素引起 还是其他原因 酌情对症 抗过敏处理 5 晕厥及速发性过敏反应 应及时救治处理 严密观察病情变化 30 干扰素干扰素释放试验 IGRAs 原理IGRAs是检测用结核分枝杆菌 MTB 特异性抗原刺激T细胞产生 干扰素情况 以判断机体是否存在MTB的感染MTB已感染的机体受MTB抗原刺激致敏T细胞 当再次遇到同类抗原时可产生 干扰素 通过检测效应T细胞产生 干扰素的能力 来诊断是否已感染MTB 31 方法采用酶联免疫吸附试验 ELISA 检测全血中T细胞受到MTB特异抗原刺激后释放 干扰素的水平 称为结核感染T细胞免疫检测采用酶联免疫斑点技术 ELISPOT 测定外周血单个核细胞中 在MTB特异性抗原刺激下释放 干扰素的效应T细胞的数量 称为结核感染T细胞检测二者采用的特异性抗原为MTB的RDI区基因编码抗原多肽 有早期分泌原靶 ESAT 6 和培养滤液蛋白 CFP 10 抗原或抗原多肽 32 特点所用特异性抗原ESAT 6和CFP 10主要存在于MTB复合群 在卡介苗和大多数NTM中缺失 因此特异度高于PPD由于ELISPOT技术是从单细胞水平进行检测 可及时捕获细胞分泌的细胞因子 故敏感性较高 但实际使用中发现IGRAs在某些人群中并未显示敏感性高于PPDIGRAs对实验技术和条件要求较高 样本检测时限短 难以实现高通量 而且价格贵 限制了广泛应用 33 IGRAs在我国结核感染诊断中应用的意见肺结核患者密切接触者中结核感染的诊断与PPD比较有更好的特异度 但很多学者倾向在PPD阳性时再用IGRAs确认不宜采用IGRAs对大范围健康人群进行结核感染筛查在排除儿童结核感染时 可先用PPD 对PPD阳性再用IGRAs帮助诊断 不建议常规以IGRAs替代PPD对儿童结核病进行辅助诊断 34 IGRAs特别是细胞检测 受CD4T细胞数量的影响小于PPD 在检测程序上消除了淋巴细胞数量减少对结果的影响 因此对HIV阳性人群 IGRAs阴性能较好地排除MTB感染自身免疫性疾病和器官移植患者在应用免疫抑制剂前 可用IGRAS或联合使用PPD筛查结核感染 35 对IGRAs应用的评价IGRAs可用于诊断MTB感染 但不能区分活动性结核病和MTB感染 也不能预测MTB感染发展为活动结核病的风险阴性对排除结核感染有帮助 对疑似结核病的诊断和鉴别诊断在常规诊断依据基础上有辅助作用 36 IGRAs诊断MTB感染不受卡介苗接种和多类NTM感染的影响 由于技术要求和价格等因素尚不宜用于流行病学筛查 也不推荐替代PPD对大范围人群的筛查对HIV阳性人群筛查MTB感染的敏感性可能优于PPD由于目前对MTB感染的诊断缺乏金标准 尚难以客观评价IGRAs对MTB感染的