经方临床运用试论.doc

运用规律经方临床运用的几个问题论扩大伤寒论方临床运用途径伤寒论方及运用临证思维方式与经方拓展运用方法临床应用经方的思路和方法试论伤寒论制法组方规律学习伤寒杂病论基本临床思维的心得与实践试论同证异治/shl/wl/jfyy/W00/00-1/00-2-30.html经方临床运用的几个问题（全文）江西中医学院 陈瑞春经方”即伤寒、金匮方，因其为经典故称之为经方。有学者认为伤寒为外感病而设，专治外感病；而金匮则以治杂病见长，为内伤杂病而设。此说未能概其全。历代医家以仲景方为群方之冠，是方剂之鼻祖。既然是奠基之祖方，其运用就不拘于外感与内伤，只要辨证论治的道理相通，举凡临床诸病皆可择其而用之。 历代诸贤，上下求索，对经方药味少而精，出神入化的微妙之处研究至深，达到了见微知著的境地，使经方的疗效长盛不衰，充分体现其生命力，至今仍有效的指导临床，它的科学内涵，运用中的诸多问题，有赖于实践中去解读。兹不揣浅陋，讨论于后： 1 辨识病机 不拘病名 内经有“谨守病机，各司其属”。伤寒论以六经辨证为纲，以八纲辨证为目，揭示了中医认识疾病的辩证思维方法，以八法论治，统辖诸病，形成了完备的治疗手段。然而经方的临床运用，关键是精于辨识病机，实际就是要“先议病”。 所谓“病机”，就是疾病发生、发展的机理。它包含了病因、病性、病位，通过审证求因，以明辨病机，临床上有什么样的证候，必然会反映出相应的病机，病机与证候是统一的，因而才有临床辨证论治的原则性和灵活性。临床上肾炎阳虚水泛而浮肿，心脏性（包括肺心、风心）阳虚水上凌心水肿，以及不明原因的水肿，只要病机是“阳虚水邪泛滥”，皆可以真武汤治疗。笔者曾以真武汤治愈一例眩晕（高血压），其病机都是阳虚水邪泛滥。如此种种不同病症，用一个方“异病同治”的特点，正是辨析病机的精髓和优势。 临床实践证明“精辨病机，不拘病名”还是拓宽经方运用的关键。笔者常用五苓散治疗尿少、尿多、遗尿、尿崩，皆可以起到明显的效果。这四种不同的病症，其病机都责之于“膀胱气化不利”，故用五苓散主治。如已婚已育的中老年妇女常有尿路感染，用氟哌酸能控制症状，不能治本，反复发作。如其尿意频急，舌苔白润者，用五苓散一剂知二剂已，此尿少也。反之，前列腺肥大，尿多至每晚七、八次，小腹坠胀，舌淡苔白，脉缓者，用五苓散缓解症状极快，或配合金匮肾气丸，近期疗效十分理想，此尿多也。如小儿遗尿，每晚必遗，春夏秋冬，无一例外，虽补肺补脾，补肾收涩无功，而用五苓散加菖蒲、远志，温通心阳，化气利水。有的己环蕉眨也环锤础虮乐歉瞿阎尾。此朴梦遘呱歉粞鳎藜糜谑拢涫挡蝗弧我豢苄漳泻晕遘呱蟹勰宸延迥甓啵苷列昙叮恢庇蒙戏剑己茫橇嫌薄还虮戎厝院艿停写徊焦鄄臁?如前所述，辨识病机，不拘病名，是用好经方的关键所在。柯韵伯说，要在六经中求根本，不在病名上求枝叶。这是叫人重视辨病机，不能计较病名。目前，中医临床现状，只认病名，不求病机，以至于用西医病名来套中医的病机，只要是炎症，一概用凉药，只要是激素水平低，统统用温肾药，如此中西医结合，实在是个误区，把中医精华的辨证思维方法，有效的方与药，都“现代化”了，能不说是遗憾么？ 2 突出主症 参合佐症 “主症”就是主要症候。伤寒六经各有其主症：如太阳病脉浮，头项强痛而恶寒。恶寒就是太阳病的主症，如果不恶寒则不能称太阳病。其它如结胸症，痞满症都有各自的主症。结胸症正在心下，按之则痛；痞满者心下满按之濡。这里所例举的主症是辨证的主要焦点，是遣方用药的主要依据，既要在一群证候中突出地抓住主症，又要把主症的病机（包括病性、病位）辨析清楚。所以，必须在抓主症的同时，参合佐症，以期更全面地掌握主症，为立法遣方提供准确的临床依据，比如正在心下，按之则痛的小结胸证，其主症：心下按之则痛，非常明确。然而，必须参合其他佐症，如痰热互结的舌苔黄白相兼，或痰色黄白相夹，或胃脘肋胀痞，脉弦滑实等佐症，亦必不可少，也必须一致，才能用小陷胸汤治疗。笔者习用小陷胸汤合四逆散治胃脘痛、痰热互结之证。其主症是心下满，按之则痛，佐症是痰热互结，舌苔黄白相兼而腻，或胃脘及胸胁胀痛。曾治一男子，年26岁，因春节饮酒过度，引发胃脘胀痛，口苦舌红苔黄腻，大便不爽，脉弦实。疏方：柴胡10g，白芍15g，枳壳10g，郁金10g，法半夏10g，川黄连6g，瓜蒌壳15g，炙甘草5g。水煎后分两次服，每日一剂。上方服三剂症状消失，又服三剂痊愈。本方合清热化痰，疏泄肝胆为一体，是治疗胃脘痛的良策。 主症和佐症，在一定的意义上说，没有孰轻孰重之分。虽然主症是判断疾病的焦点，而佐症往往也是定乾坤的要素，不能忽视。在伤寒论中很少提舌苔，其实舌苔就是重要的佐症，尤其是消化系统的疾病，舌苔往往就是决定用什么方药的关键。比如半夏泻心汤心下痞、按之濡的痞满是主症，然而舌苔必须是黄白相兼而腻（或薄腻或厚腻）才能用本方调和寒热，否则非但无效反而助热化燥。又比如炙甘草汤是心阴阳两虚，其主症心动悸，脉结代。如果是舌少苔，舌质红，决不可用，必定要舌淡苔薄白，才能用是方。因为舌红少苔，心动悸脉结代，是阴虚之证，如此时用参桂姜枣之温通心阳药，岂不是火上浇油，助热内焚。同样，桂枝甘草汤之治心悸欲得按，其主要佐症舌象也必须是舌体淡苔薄白润，不然亦可导致助阳化燥之弊。曾治张姓男，67岁，经常胸闷、气短、心慌、早搏。严重时心前区痛、冒汗、手足冷。西医确诊为“冠心病”，用西药多时，疗效不稳定，经常反复。诊察可见，面容青苍，神态疲惫，胸闷气短不足息，心慌惊悸，夜梦不宁，时有胸闷憋醒，不能安睡，遇阴雨天胸闷更甚，血压偏低，其他正常。舌淡白润，脉缓间歇（早搏频发）本病属心阳不足，气虚胸痹，拟用益气通阳法治之。处方：生黄芪30g，种洋参15g，桂枝10g，炙甘草15g，瓜蒌壳10g，柏子仁10g，橘络10g，生龙牡各15g，远志10g，浮小麦30g，每日一剂久煎两次，分服。患者服药后精神倍增，胸闷已平，气息均匀，心不慌、夜安睡，诸症悉减。守上方或合瓜蒌薤白半夏汤，或合黄芪防己汤，或加郁金、香附、丹参等以上基本方作适当加减。经治多年，病者已年近八旬身体健康，一切良好。本案益气通阳治冠心，与活血化瘀之比较，差异何在，留给读者去玩味。 笔者视舌苔为伤寒论中的重要佐症，是有道理的。根据“舌苔以候胃”的原则，尤在泾说，舌之有苔，犹如地之有苔，湿热氤蕴也。说明消化系统疾病，观察舌苔是必不可少的佐症。而伤寒论中又恰恰论舌苔甚少，这应结合温病学家所提示的舌苔，外感温热论对舌苔论之甚详，温病条辨也多有论及，参合二者之长，弥补伤寒之不足。 如上所及，佐症除看重舌苔之外，还应全面参合。比如痞满症，伤寒原意是腹胀满，但气虚耳。这虽指出了病位、主症，但佐症不明，不能凭腹胀满即用半夏泻心汤，应全面搜集其他佐症，一是舌苔，必须是黄白相兼而腻（或薄腻或厚腻）；二是腹症，有脘腹痞满，肠鸣气滞；三是大便稀软或溏而不爽。这三者全面反映出消化道湿热并存的全貌，用半夏泻心汤，辛开苦降，调和寒热是药症合机，疗效自然是好的。由此可见，在主症明确的前提下，参合佐症，使之更全面准确的辨证、更恰当地提出治疗方药，是颇具临床意义的。 3 确定病位 落实脏腑 伤寒六经辨证对病机的定位，是落实在脏腑（包括经络、气血、津液）之上的，有实质可循，而不是臆想的。但是中医辨证的疾病定位，是按照整体观的思维方法而全面定位，比如临床上有的胃病从肝治，有的肺病从肾治，有的眼病清肺热，有的牙病泻胃火看起来不可思议。其实，这就是中医的脏腑相关理论的具体运用，它体现了整体观的方法论，是中医辨证论治的优势，是传统的中医特色。 伤寒六经的疾病定位，太阳病以肺为主，病在肌表，阳明病的“胃家实”，病在胃与肠，少阳病以肝胆受病为病位，太阴病的脾阳虚，少阴病的心肾阳虚，厥阴病的肝经虚寒。都是落实在脏腑之上，可以说是纲举目张，这种疾病定位的模式渗透到临床各科，只要能规范地应用，不仅临床疗效看得见摸得着，而且理法方药清晰可察，无疑会提高理论与临床素质，值得大力倡导。 目前，临床实践中对疾病的定位，大多数医者沿引西医的病名来套中医的定位。比如胃脘痛，在中医看来要分别寒、热、虚、实的病性，定位属脾属肝，因而在法治中有脾胃虚寒、胃中实热、有肝郁犯胃、肝火犯胃用药就因证而异，标本兼治，非常灵活，疗效亦相对较好。西医的胃炎（包括萎缩性胃炎、慢性胃炎、胃窦炎等）用药比较单一，且西药只是着眼于胃，而不去考虑相关脏腑，疗效不甚理想。中药的选择范围很大，如四逆散、朴姜夏草参汤、小建中汤、理中汤、半夏泻心汤、乌梅丸、黄连汤、吴茱萸汤，以及后世的平胃散、木香顺气丸、沙参益胃汤、六君子汤等等，所有这些方都能用于胃炎，而且每一个方既考虑其脏腑相关,又可对每一个方进行必要加减化裁,这样在辨证中可以做到左右逢源,变化无穷，充分体现了统一整体的辨证思维方法的优势所在。曾治一男，年50，胃脘痛多年，服用各种西药，除能暂时止痛外，均未能取得巩固的疗效。诊察所见，病者胃脘及两胁疼痛，腹胀气滞，喜温喜按，喝热饮痛减，大便稀软，舌淡润薄白苔，脉缓而弦。此属肝胃虚寒、气机阻滞。处方四逆散合良附丸加味：柴胡10g，白芍10g，枳壳10g，炙甘草5g，良姜10g，香附10g，白术10g，厚朴10g，广木香10g，郁金10g。每日一剂，分两次温服。药后疼痛缓解，三剂痛平，又三剂痊愈。半年多病未反复，近期显效。本案病位在肝胃，病性属虚寒。用四逆散疏肝和胃，良附丸温运行气，复加白术、厚朴、木香助良附之温，配郁金疏肝，与温运药同用亦无不可。组方的全局照顾脏腑之间的协调，寒温并用而不悖，故能较理想地取得疗效。笔者认为，伤寒辨证，把千差万别的疾病，按脏腑定位，从整体认识病机，据此立法遣方，治疗手段十分丰富。 如上所述，疾病以脏腑定位之后，还应定性，即分清阴阳表里，寒热虚实。伤寒论为八纲定性奠基，医学心悟为八纲正名。这是学术发展，历史的必然。六经辨证首论阴阳，继则分表里，先后治则，审寒热虚实，为疾病的治疗提供了一个层次分明的诊断依据。医学心悟“阴阳表里寒热虚实辨”整理归纳延续发挥伤寒本旨，使八纲分证日趋完臻。然而，目前的实际状况则迥然不同，只认病名，不管病性。比如市场上治感冒的中成药，统统都是消炎，抗病毒，一派寒凉之药，与中医治疗感冒发散风寒，透邪外达的治法背道而驰。再则，治咳嗽药，全是辛凉润肺的糖浆，对肺热咳嗽不中的，对风寒咳嗽郁遏有加，如此用中药怎么能正常发挥中药的疗效，没有疗效的药能促进中医的发展吗？这样的“现代化”除了把中医药化为乌有，别无可取之处。在此，有必要呼吁，有识之士，有志于中医者，尽快回到传统的、正确的中医轨道上来! 4 伤寒治法 有常有变 前人说，伤寒论397条，条条是法。此语并非夸张。从伤寒的辨证思维方法而言，说伤寒的每一条原文就是一条辨证思维方法，这样认识经旨是无可厚非的。因为伤寒原文包含了辨别疾病的病机、病性、病位、鉴别诊断等，都是包含在原文之中，示人以法。论中以三阴三阳立论，辨脏腑经络，辨气血津液，辨阴阳表里，辨寒热虚实等都分散于397条之中，以设法御变。如能从六经的总体大纲，层层深入剖析，掌握辨证大法，实是临床辨证的坚实基础。诚如仲景自序所言，虽未能尽愈诸病，庶可以见病知源。若能寻余所集，思过半矣。的确如此，学习和运用伤寒方药，关键是领悟大法之常与变，如能灵活掌握伤寒辨证大法，对疾病的分析能丝丝入扣，是用好经方的关键所在。 如前所述，伤寒治法，有常有变，包含在397条原文之中，学者能了然于胸中，临床运用则左右逢源。如尤在泾以六经分正治法和权变法，治疗六经的本证和变证，既知其常，又达其变。例如太阳病的表寒虚实证，用麻黄汤与桂枝汤分治是其常，而表寒郁阳化热的大青龙汤和麻杏石甘汤等是表寒实证麻黄汤之变局。桂枝汤的变局：桂枝加葛根汤、桂枝加附子汤，乃至桂枝二麻黄一汤、桂枝麻黄各半汤等均可归属于表寒虚证的演变。凡此运用归类，麻黄汤、桂枝汤是正治法，其演变的各种加减汤证，均属于权变法，这样纲举目张，使学者条理清晰，有法可依。 伤寒论397条亦包含了八法论治。汗吐下和温清消补八法，虽倡明于程钟龄，但伤寒论中有其实。如太阳病是以汗法为主，因为太阳病是表证，病在表“其在皮者，汗而发之”，“体若燔炭，汗出而散”，所以表证当以汗解，汗法也就自然成为表证的常法，亦即称正法治。 汗法既是治疗表证的主体，然表证变化多端，如发汗清里的大青龙汤、桂枝二越婢一汤，麻杏甘石汤等是麻黄汤的延伸。他如发汗温经法的麻黄附子细辛汤，解表化饮的小青龙汤、发汗生津的桂枝加葛根汤、葛根汤，解表利水的麻黄连翘赤小豆汤等，凡此由麻桂二方演变的方药，均可视为汗法的常中之变，极为丰富。在某种意义上说，其变法较之常法运用更为广泛。 必须指出，后人在伤寒大法的基础上，发展和丰富了汗法运用，用间接的方法达到解表的目的，如益气解表法，用补中益气汤治气虚感冒;滋阴发表法，用加减葳蕤汤，治阴虚感冒；清凉解表法用银翘散、桑菊饮，治风热感冒；解表透疹法，用竹叶柳蒡汤，治风疹郁遏在表，如此种种解表法，大大丰富了临床运用。笔者习用桂枝汤合玉屏风散治虚人感冒。病者陈某，男，70岁，身体虚弱，经常感冒，病时发热不高，恶寒较重，不呕不渴，诸身酸胀，四肢乏力，鼻鸣声嘶，饮食减少，二便正常，脉浮虚数，舌淡红润。病属气虚外感，营卫不和，处方：桂枝10g，白芍10g，生黄芪15g，防风10g，白术10g，炙甘草5g，生姜三片，大枣三枚。水煎温服，每日一剂，分两次服。病者已年逾七旬，曾经治多年，每每发病，不论春夏秋冬，感冒发作即以上法调治，前后达数年之久，几乎成为其保健良方。 根据伤寒大法的层次分析，以及后世发展汗法的运用，笔者认为中医治疗外感病的方法甚众，有因病而异，有因时而异，有因人而异，如能循此大法辨治，外感表证治愈率将大大提高，且少走弯路。但目前临床现实并非如此，凡属外感发热恶寒之表证，不问寒热虚实，不分表里阴阳，不论体质之强弱，统统用消炎抗病毒输液，甚或加地塞米松，如此治疗有的拖延时日，有的变生他症酿成坏病。既便如此，原本是中医的强项，反而把中医辨证大法的精华丢之脑后，还要问中药能不能治急性病？这种时弊大有不可逆转之势，困哉困哉！ 5 深究方规 抓住主方 伤寒方的方规，非常严密，又非常灵活，可谓严而不死，活而不乱，故有“群方之冠”的美誉。什么是“方规”。方规就是方剂自身组合的规律。经方如此，时方亦然。前人讲究君臣佐使，在处方中突出主药、辅佐药，以明其组方规律，这种探求方法并未完全揭示方规的内涵。笔者认为，伤寒方的方规，是以病机为基础，有它的特定规律：一是药物的性能，一是药物的主治功用，两者必然是一致的。如小柴胡汤的组合：柴胡、黄芩是肝药，党参、半夏、甘草、姜枣是脾胃药，全方共奏疏肝理脾，调和营卫之功，是治肝胆脾胃不和，营卫失调之代表方，为后世和解剂奠定了基础。其组织严密，药味精炼，主治明确，一目了然。 然而，真正要掌握好方规的基本规律，指导临床运用，还必须在实践中探索和验证每一个方的方规与病机，症候的内在联系，严密剖析，才能用好用活。比如，当归四逆汤即桂枝汤加当归、细辛、通草，变桂枝汤调和营卫为温通血脉，治寒凝血滞之方。笔者曾治一室女痛经，疗效称奇。患者年19岁。自发育时起，临经必痛，渐次加重，每次月经临盆，痛至经血基本干净，痛始缓解，卧床不起，少腹冷痛，身寒蜷缩，脉细欲绝，舌淡苔白润。前医以逍遥散，桃红四物汤，胶艾四物汤，温经汤等经治多时未能取效。就诊时除见其痛经之证，全身虚寒，面色青苍，脉细欲绝，诊为寒凝血滞，肝经虚寒。以当归15g，白芍20g，桂枝10g，细辛3g，炙甘草5g，通草6g，生姜3片，大枣3枚。（本方有无生姜的问题，曾撰文讨论过，笔者是主张应有生姜。另通草与木通，古人均为通脱木，临床习惯利水用木通，通络用通草）。每日一剂，水煎分两次温服，药后疼痛立止，且本次临经照常工作而未卧床。此后每月经临即服上方35剂，经四个月的治疗痊愈。多年顽症，一方而终。本方治痛经、治冻疮、治席汉氏症（配当归生姜羊肉汤）、治脉管炎（配四妙勇安汤）都有可靠的疗效。 深究方规，目的是发展经方的运用。因而在临证中去认识和发现经方的奥秘，从而去完善经方的方规，是提高临床疗效，充实医者经验的有效途径。比如真武汤以附子、茯苓、白术为主，温阳利水，主治脾肾阳虚，水邪泛滥。临床上肾炎水肿，心脏水肿，甲减（甲状腺机能低下）等，以及不明原因水肿都以本方主治均可取得明显的疗效。但水肿消退后气虚疲惫之证难以恢复。几经实践，摸索到重用参芪，可以弥补其没有补气药之不足。如果就真武汤温阳利水，加参芪益气，整个方规则是益气温阳利水，较之单纯的温阳利水显著不同。再如半夏泻心汤，辛开苦降，调和寒热，主治心下痞硬满之痞满证。从其病机看，形成痞满因为脾胃湿热阻滞，气机不畅。但方中缺少行气药，如能在原方中加枳壳、厚朴、木香之类行气药，则使辛开苦降，调和寒热，行气消痞有机的融为一体，依证侯、依病机，依治法都是合拍的，临床疗效足资证明。如果能够在实践中对每一个方都能反复验证、细心揣摩，不断完善方规，必然使伤寒方的临床疗效明显提高。 伤寒方的研究，抓住主方是重要环节。因为六经的主方如太阳病的桂枝汤、麻黄汤；阳明病的白虎汤、承气汤；少阳病的小柴胡汤、黄芩汤；太阴病的理中汤；少阴病的四逆汤，厥阴病的乌梅丸等，这些主方既是以六经病机为基础配置的主方，又是各类方的主方。前者六经病以其不同的病机，制定各自的主方，如桂枝汤是太阳病表虚证的主方，或者说桂枝汤是统治表虚证的主方。后者桂枝汤又是桂枝汤类方的主方，论中凡20多首方均是桂枝汤基础上化裁而来，如桂枝甘草汤、芍药甘草汤即是其例。笔者常用桂枝甘草汤治心动悸，用芍药甘草汤治各种痛证，配合适当的方药疗效颇著。所以把论中各经主方，各病主方，各类方的主方都能弄懂弄通，这实际又反过来深化了辨证，加深了方药运用的全面认识，无疑对临床运用大有裨益。 诚然，深究方规，抓住主方，发展经方的运用，还有诸多事例，其种种道理就留给读者去品味和评论。 6 化裁经方 扩大运用 经方运用应本着师其法，不泥古的精神，进行必要的化裁，才能运用自如。因为对经方能不能加减，历来都有争议。有的学者认为，经方是不能变易的，即使用药分量，也是原方不变，视为“金科玉律”，倘若对经方进行加减，药味作了变动，就是“离经叛道”。另一部分医家则与之相反，认为经方应随症加减化裁，症有变方亦变，并认为仲景制方就是随症而设，随机应变，如桂枝汤一方化裁出20多个方，可见其灵活性的一斑。笔者认为，前者视经方的严谨，药味精炼的规范性，执定经方不能加减，似有食古不化之嫌；后者从实际出发，因病因人而异，延伸经方的运用，辨明证药，是活用经方的典范。吴鞠通有几句名言：人之所病，病病多；医之所病，病方少。说明医者之不足，正是方药变化太少，难以适应多变的疾病。所以，认定经方应当化裁，根据疾病的变化而加减，是扩大经方运用的有效途径，符合临床实际。下面从不同角度就经方化裁，相关运用分述举例： 1.1 经方本身的化裁 桂枝汤本为治表虚营卫不和之主方。随着病机的变化，如寒邪所束，经气不舒，项背强汗出恶风，桂枝汤加葛根，此方治“落枕”，疗效颇著。治颈椎增生症，加生黄芪、姜黄、秦艽之类，亦能改善症状。若虚喘病人，肺气不足，以桂枝汤加厚朴，杏仁，独擅其功。如风湿相搏，身体疼痛，桂枝汤加附子，虽属风湿类症，但风寒湿痹而偏阳虚者，此方亦有可用之处。同时，本方治阳虚恶寒，或表证汗出阳虚身寒，用之亦可取速效。论中寒热如疟，一日二三度发，或身痒不能取小汗出的桂枝麻黄各半汤，临床用治荨麻疹及皮肤瘙痒症均能获效。如发汗后，心动悸用桂枝甘草汤合瓜蒌薤白汤共奏温通心阳之功。又如发汗后身疼痛的桂枝新加汤，以及太阳病下后大实痛的桂枝加大黄汤等都是太阳表虚证方的权宜变化，使桂枝汤的运用扩展到许多杂病范围。 此外，以桂枝汤变动较大的如小建中汤，当归四逆汤等。虽方名改变，病机未变，但桂枝汤的原意并未改变，而其功用主治，则有别于桂枝汤。可见仲景用方的随机性是十分灵活的。伤寒论中的小柴胡汤，用途广变化多，如大柴胡汤、柴胡加龙牡汤、柴胡桂枝干姜汤、柴胡加芒硝汤、柴胡桂枝各半汤、四逆散等，这些方药无一不是以小柴胡汤为基础化裁而成。笔者在实践中还探索到以小柴胡汤为基础，化裁的有柴胡陷胸汤、柴胡泻心汤、柴胡五苓散、柴胡白虎汤、柴胡龙牡合甘麦大枣汤、柴胡合酸枣仁汤等。上述桂枝汤与小柴胡汤的权宜化裁，在辨证的前提下，方随证变，在理论上和临床上都是十分中肯的。由此可见，经方的化裁，是发展经方的运用，并非是越了雷池，足知仲景用心良苦。 1.2 经方与时方合用 1.2.1 桂枝汤合玉屏风散 两方合用不作加减，治营卫不和的表虚证，变桂枝汤调和营卫为补气疏风，调和营卫；桂枝汤合补中益气汤，补益肺气，调和营卫。两者均可治虚人外感，是汗法的重要补充。前者营卫不和，气虚夹风；后者营卫不和，肺气不足，两者有气虚孰轻孰重之分，都是治疗体虚感冒肺气不足之良策。 1.2.2 桂枝汤合二陈汤 治表虚营卫不和兼有湿痰，以桂枝汤调和营卫，以二陈汤理气化痰，与论中桂枝加朴杏汤有异曲同工之妙，一者以喘为甚，一者以痰为著。 1.2.3 芍药甘草汤合四妙散加味 治风热湿痹，屡见奇功。芍药甘草汤柔筋止痛，活血而不壅滞，合四妙散清湿热，治腰以下肢体疼痛，浮肿（包括腰椎盘突出，腰椎增生，脊椎强直症，坐骨神经痛，膝关节肿痛等，凡腰以下的湿热痹证）笔者运用此方治湿热痹症近30年，随症加减，疗效甚佳。 1.2.4 芍药甘草汤合四金汤（郁金、鸡内金、金钱草、海金砂） 治疗尿路系统结石,不论是肾内，还是输尿管，亦或是膀胱都能起到排石的功能。究其机理，以芍药甘草汤柔筋缓急止痛，以“四金”排石，少则服12个月，多则35个月，一般都可收到预期之效，且无任何副作用。但对胆道排石不理想。 1.2. 5 四逆散合良附丸 四逆散疏肝理脾，良附丸散寒止痛，对脾胃不和，寒凝气滞者有效,是治胃脘痛的首选方.临床胃溃疡、十二指肠溃疡、胃炎、浅表性胃炎都有较好的疗效。个别萎缩性胃炎亦可取效。无论何种胃病都波及于肝，胃病治肝，是中医辨证论治的特点，充分体现脏腑相关学说的临床意义。 1.2.6 柴胡二陈汤即小柴胡汤合二陈汤 凡慢性支气管炎病者感受风寒，具有恶寒发热之表证，又有咳喘痰多者，用上方外可疏风解表，内可化痰蠲饮。如寒痰甚者，尚可加干姜、细辛、五味子以加强温肺化饮之功。 1.2.7 柴胡平胃散，即小柴胡汤合平胃散 凡夏季感寒外有表证，内有脾湿，或腹泻便溏，尤其现代的空调病，用治多验。四时感冒，胃肠不和者皆可权宜用之。 1.2.8 柴胡温胆汤，即小柴胡汤合温胆汤 从方规看表里不和，肝胆不和，胆胃湿热，痰热互郁。用本方颇具功效。凡临证所见，心悸烦惊，烦躁失眠，精神抑郁，痰热内扰，更年期综合症等多种疾病，以此加减，运用范围甚广。 1.2.9 柴胡四物汤，即小柴胡汤合四物汤。仲景有表证恶寒发热，经水适来与经水适断的用小柴胡汤调和表里以透邪外达。笔者认为仲景所出三条原文，就是妇女经期感冒，用小柴胡汤调治有效。但据月经动血又兼发热恶寒的病机，无疑应当凉血养血，故加入四物汤（生熟地、赤白芍、丹参或当归、川芎）热甚者加知母、丹皮、赤芍，对经期感冒、血分有热者，用之多效。 近日，江西中医药杂志报道谢惠明医师用小柴胡汤合苍耳子散治鼻窦炎、小柴胡汤合立愈汤治血管神经性头痛；小柴胡汤合导痰汤治中老年人肩周炎、颈椎增生的两手软痹；小柴胡汤合通气汤治慢性化脓性、非化脓性中耳炎，神经性耳鸣，耳胀耳闭，听力下降等证；小柴胡汤合生化汤治产后外感等（参江西中医药2002年第四期P15），谢医师用小柴胡汤化裁，与后世方结合，也算是潜心钻研，经验颇丰，值得效法。 综所上述，是用好经方必须掌握的几个关键问题。然而，真正探索经方的奥秘，还应当深入读好伤寒论，对论中的纲领性条文，辨病机，辨主证，鉴别诊断等条文以及所有某某汤主之的条文，一定要从正面、从反面了解条文精神，在学中用，在用中学，临床上能坚持非经方不用，有这样一番工夫，必将会登仲景之堂，成为新一代仲景传人是可望而又可及的。论扩大伤寒论方临床运用途径（全文）湖北中医学院 梅国强伤寒论方，为外感热病立法，然其兼说杂病者，亦复有之，而辨证论治，原理互通，故伤寒论之方，可兼疗杂病；其中杂病之方，略加变化，亦可兼治伤寒(广义)。此所以扩大其临床运用之来由，一也。石寿棠谓“汉张太守著伤寒一书，立一百一十三方，三百九十七法，随病之变迁用之，千变万化。灵妙无穷，万病皆当仿之为法，不可仅作伤寒书读也。”1“万病”，言其多也。“仿之为法”，并非按图索骥，谓其仿效、近似、以类相从，灵活变通之意也。是以一百一十三方，虽为伤寒而立，然不专治伤寒，更非仅治百十三证，医者务须穷其理致。精于变化，触类旁通，以少应多。方得伤寒之奥妙。其二，大论文词古朴，示人以规矩，多显而彰之；示人以灵活，则往往隐于幽微。所述证治，或主随客省，客随主略；或以方测证，以证求方；或评其病机，或明其证候，或定其治法，种种不一，因之探隐索微，条分缕析，或因其证，或假其方，或合其机理，乃可扩大其方治范围。其三，仲景以六经立论。六经者，经络脏腑之总称也，而脏腑经络各有生理、病理特性，各踞其部位；经络根于脏腑，运行气血阴阳，循其路径，网络全身，而为有机整体。故其病证，合之为六，且曰阴曰阳，分之则名目繁多。惟其如此，则论中治脏腑病证之方，常可移作经络病证之法；疗经络病证之方，亦可易为脏腑病证之用。而调治脏腑经络，则气血阴阳得以和平。或旨在气血阴阳，而效在脏腑经络，是以扩大伤寒方之临床运用，又可于整体恒动观中加以揣摩。执方治病，最为实际，拙文不求理论之高深，但求临床之实验，兹探讨于下:一、突出主证，参以病机此言“主证”者，其义有二。一为某方所治之证候，就其典型而言，需脉证病机相合方可投剂，然则临床所见，典型病例较少，而不典型者恒多。故有主证虽同，而病机难以丝丝入扣者。此时用方，但求病机大体相合，无寒热虚实之径庭，便可据证用方，故云“参以病机”。此说似乎不经，然则仲景已开共其先河，如栀子豉汤证，须见心烦懊之类，病机为热扰胸膈，而在太阳篇则有发汗吐下后云云，在阳明篇则曰“阳明病若下之，则胃中空虚，客气动膈，心中懊，舌上苔者，栀子豉汤主之”(221条宋版伤寒论，下同)，“阳明病下之，其外有热，手足温，不结胸，心中懊，饥不能食，但头汗出者，栀子豉汤主之”(228)；在厥阴篇则曰“下利后更烦，按之心下濡者，为虚烦，宜栀子豉汤”(375)， 试比较以上数条，皆同中有异，是同为栀子豉汤所主，而演变过程实不相同。又如四逆汤证，多见于少阴、厥阴二篇，且不说此二篇之四逆汤证同中有异，即以六经病证而论，除少阳篇无此证外，其余各篇皆有，而太阳自非阳明，阳明自异于三阴，何以均有此证?盖不同疾病之发生发展演变，依一定条件，可出现相同之病理阶段，阶段既同，是必病机大体相同，于是投方则一，故不得谓其某方专治某病。以此而证之临床，并非虚妄，如太阳、阳明病之汗多亡阳，热利及肺热毒盛之虚脱等，皆可投四逆汤类，待阳回再议清热。前人有同书四逆、白虎二方，先后与服之验案，今有四逆、参附注射液，用于多种外感热病之相同阶段(亡阳或脱)，更为简捷，甚或有内闭外脱之证，可同时使用清热解毒(汤剂)、回阳固脱(注射液)者。以上是从阶段而论，若以疾病而论，如太阴病“宜服四逆辈” (277)，而少阴病、厥阴病、“霍乱”，四逆汤为主方之一，此一方而治多病之例也。更以笔者之医案为证。如小陷胸汤原治“小结胸病，正在心下，按之则痛，脉浮滑者”(138)，为痰热结胸之候，而患者刘某，女，36岁，以月经50日未行为主诉。询知多年经水愆期，少腹剧痛，量多色暗而有瘀块，渐致纳食甚少，胃脘胀闷，按之则痛，苔白而粗糙，脉弦缓，显系肝气郁滞，下损冲任，上犯胃腑之象。观此并非典型之小结胸病，然则胃脘胀闷，按之则痛，与小结胸同，而病机大体属实，故以小陷胸汤为主方，随证加减，冀其各奏其效：全瓜蒌10g，法夏10g，黄连6g，青木香10g，柴胡10g，丹参20g，制香附10g，炒川楝子10g，乌药10g，枳实10g，煅瓦楞10g，炒神曲10g。七剂而经水已下，少腹痛大有减轻，且胃脘和畅，饮食增进，精神慧爽，此非求病机之大体相符而何?再如乌梅丸又主久利，按理而论，当属寒热错杂之久利，然临床之久利，有寒热不甚明显者，亦可酌情用之。有邓姓者，男，38岁，腹泻三年，时发时愈，食荤尤甚，未曾根治，脉弦缓，苔白薄。正值壮年，胜任体力劳动，则非虚非寒；口和纳健，腹痛甚轻，乃非热非实，径用乌梅10g，黄连10g，炒黄柏10g，炒川椒10g，细辛5g，干姜炭10g，党参10g，附片10g，桂枝10g，焦楂炭10g。经服二周，已不腹泻，偶尔大便日行二次，为成形软便，后以调整脾胃月余，一年未见复发。此方治寒热不显之慢性痢疾及长期低烧，而寒热虚实难以分辨者，每获满意效果。“主证”之第二涵义，即某证候中之主要症状。惟其主症出现，则可据以选方，论中已有明训。如“伤寒四、五日，身热恶风，颈项强，胁下满，手足温而渴者，小柴胡汤主之”(99)。“阳明病，发潮热，大便溏，小便自可，胸胁满不去者，与小柴胡汤”(229)。“阳明病，胁下硬满，不大便而呕，舌上白苔者，可与小柴胡汤”(230)。以上三条， 皆非纯属柴胡证，惟其胁下硬满之类主症出现，选用其方，而有所增损，此即但见一证便是，不必悉具，笔者引伸其意云:主症参以病机，非独柴胡证不必悉具，其余诸证莫不皆然。盖凡主症，常为某一证侯之重心，病机之主脑，据此选方遣药，用之多验。如刘某，男，35岁，以右侧腰脊、少腹痛为主诉，伴见胃中嘈杂，纳呆，干噫食臭，头昏，脉弱，舌苔白而粗糙。此例之主诉与生姜泻心汤证无关，然则胃中嘈杂，纳呆，干噫食臭，则为生姜泻心汤之主症，虽肠鸣、下利，仍选用生姜泻心汤为主方者，以其主症突出故也。疏方如下：法夏10g，干姜5g，生姜6g，黄连6g，黄芩10g，党参10g，神曲10g，柴胡10g，炒川楝10g，制香附10g，杜仲10g，续断10g，五剂病愈。二、谨守病机，不拘证侯谨守病机，不拘证候而用伤寒方者，尤为多见，此为扩大伤寒方运用范围之重要途径。盖以症状为表象，病机为实质故也，有表象迥异而实质相同者，故可异病同治，论中有吴茱萸汤，能治阳明寒呕；少阴吐利，手足逆冷，烦燥欲死；厥阴头痛、干呕、吐涎沫三证，以其浊阴上逆下犯所同也。笔者常以此方略事加减，治疗胞宫虚冷之痛经证，疗效亦佳。如章某，24岁，月经延期，经来小腹冷痛，牵引阴部及两股内侧，甚或全身恶寒，乳房胀痛，呕逆难以进食，一般须卧床数日，方可恢复。为书吴茱萸汤加减(炒吴茱萸10g，生姜12g，法夏10g，党参10g，乌药10g，郁金10g，玄胡10g)。嘱每次行经前数日服药，经停则止。治疗五个周期，竞使多年之痛经痊愈。又如麻黄连翘赤小豆汤，为治黄疸病之方，其病机为湿热内盛，熏蒸肝胆，兼以风寒袭表。笔者曾治一人眼疾，引用此方，原属臆测，不料疗效非同一般。病者黄某，25岁，十日来双目微红而肿甚，不痛而痒甚，迎风流泪，睫膜及睑缘有细小水泡甚多，微寒微热，无汗，不思饮食，小便黄，舌红苔白腻，脉浮，曾用多种抗菌素眼药及银翘解毒片之类无效，分析其病机为湿热内蕴，循肝胆经脉上犯，且合外感之风寒，投方于下:生麻黄10g，连翘10g，红饭豆10g，生姜10g，甘草10g，桑皮10g，薏米30g，茯苓15g，刺蒺藜10g，谷精珠10g。服药未及一周，而病证若失。因思前贤所言：医者，意也，方者，仿也，寓意极为深刻，决非空泛之词。笔者于临床之际，分析病机之余，若有意会所至，则精心选用大论之方，每有收获，此皆谨守病机，不拘证候之例也。又有某些疑难病证，西医固有明确之诊断，而疗效未能尽如人意，中医之治法虽较丰富，而不能准确称其病名，为临床计，可不论其病名，惟以病机是求，暂以病机称其证侯，亦可借用论中之成法。如谢某，女，23岁，发育正常，形体修长。素来恶寒，手足冷，面部经风吹后便起红色斑块，数日后逐渐脱皮，初起未曾介意，以致逐渐加重，入院治疗于冬季，双颊可见散在之红斑或紫斑，双手有黄豆大之硬结数枚，无明显压痛，继而皮肤发红，水肿，有散在水肿性红斑，并有少许水泡，痛痒不适。破溃后有深褐色之结痂，右大指有虹膜样皮损，双足病变与手略同，舌质暗红，苔白薄，脉细。西医经各项检查，确诊为“多型性红斑”，曾用氯奎、维生素E、葡萄糖酸钙等治疗无效。中医诊断虽难以指其病名，然则病机属血虚寒凝，考诸经方，惟当归四逆汤与之相合，而该条所述证候惟“手足厥寒，脉细欲绝”(351)而已，故舍证候而求病机，处方如下:当归12g，赤白芍各12g，桂枝10g，细辛5g，生姜3片，大枣10枚，木通12g，鸡血藤10g，熟地12g，红花3g，川芎10g，内服。另用当归10g，肉桂10g，干姜10g，细辛6g，红花10g，煎汤，乘热熏洗。治疗二十六天，症状消失，各项指标转为正常而出院，迄今五年余，未见复发。笔者遇疑难病证，若用常法不效者，必求诸经方，或偏方杂说，亦有释疑解难之时，未知同道以为然否。三、根据部位，参以病机 此言部位，指体表部位而言，如胸胁、心下、腹、少腹、头颈、项背等，一定部位之症状，每与相应脏腑功能失调相关。然须别其寒热虚实，故需参考病机，论中有关内容十分丰富，勿庸赘述。兹就其灵活运用，略举数则，以明根据部位，扩大经方运用范围之意。部位有泛称者，有确指某部者，先以泛称者言之，如白头翁汤所治湿热下利，其湿热虽来自中焦，而所损伤者，却在下焦之结肠，故有腹痛(小腹为甚)，里急后重等症，以部位言，可泛称下焦。由是联想，下焦湿热而有非痢疾者，可否使用白头翁汤?初，笔者以为不妨试用，即令疗效不佳， 亦无原则错误。盖以带下证，虽非大肠疾患，而常有小腹胀及阴部坠胀，与痢疾相似，且女阴与直肠、肛门毗邻，未尝不可一试，于是试用于湿热带下而阴痒者，不冀推理与实践相符，而且证明无论滴虫性、霉菌性或细菌性阴道炎(属于湿热阴痒者)，皆有疗效。基本方为:白头翁15g，黄连6g，炒黄柏10g，秦皮15g，苦参15g，蛇床子10g，兼胸胁胀闷者，加柴胡、郁金、枳实。兼中焦湿热症状者，加苍术、薏米之类，病重者，加败酱草、忍冬藤。此方不仅内服有效，而用药液坐浴，效果仍佳。此对病情复杂者，尤有临床意义。如病者胃痛属寒，而兼湿热带下，两相龃龉，处方困难，若胃痛处以内服方，带下处以坐浴方(于基本方中去黄连，加生大黄、明矾)，则可并行不悖，互奏其功。兹举例如下:黄某，39岁，农民，黄带多年不愈，量多质稠而臭，阴痒难忍，小腹坠胀，胃脘膨胀，饮食少进，脉缓，舌红苔白。处以基本方加苍术、薏米，头煎、二煎内服，三煎坐浴，经二周而病证解除。泛指部位尚有另一情形，如身疼痛之类，所属病证及其机理十分复杂，仅就桂枝新加汤证举其例，62条曰:“发汗后，身疼痛，脉沉迟者，桂枝加芍药生姜各一两人参三两新加汤主之。”历来诸家皆曰太阳病之身痛，发汗则止；本证之身痛，汗后不休，为发汗太过，营气不足所致。曾治一例身痛患者杨某，女，28岁，农民。既无太阳病史，亦未服发汗药，其身虽痛，然非痛无休止，询其病情，乃一年前服西药(药名不详)治疗血吸虫病，疗程将近结束，便觉身痛，呈闪痛性质，并有抽掣感，四肢尤甚，一处闪痛之后，迅速转移他处，游走不定，移时缓解，旋复如故，痛苦不堪，不能参加劳动，脉弱，舌苔白，治疗未断，而病情逐渐加重，查阅前方，多是驱风胜湿，辛燥之品，或为“消炎痛”之类，揆其机理，良由药物毒性损伤营气，经脉失养所致，更兼久服辛燥，重伤营气，故反加重，经脉及其营阴，周身无所不至。因之，益气养营，即所以和利经脉，和利经脉即所以治身痛，遂仿桂枝新加汤意，处方如下:桂枝10g，生白芍24g，炙草6g，生姜10g，黄芪15g，党参15g，生地10g，当归10g，鸡血藤15g，忍冬藤15g，川芎6g。服药半月，身痛消失，可参加轻微劳动。确指部位者，如项背强几几，原属太阳兼证，无汗者用葛根汤，有汗用桂枝加葛根汤，而有些病情，虽项背强几几，然无太阳表证，如落枕、颈椎病即是。笔者皆以其部位确定不移，凡无热象者，均仿此而用，然在老年，无论体质强弱，咸以桂枝加葛根汤为宜，疗效尚称满意。吴某，男，43岁，患颈椎病及“肩周炎”二年余。项背强痛，难以俯仰及左右顾盼(第四、五颈椎骨质增生)，右肩关节疼痛，活动受限，勉强活动则喀喀作响，无明显寒热证象，脉缓，苔薄白。处以桂枝加葛根汤为主:葛根10g，桂枝10g，白芍10g，生姜10g，大枣10g，炙甘草6g，黄芪15g，鸡血藤20g，忍冬藤20g，当归10g，川芎10g，每日一付，连服一月，颈椎骨质虽无改变，然项强及肩痛消失。此方对病证日久，阴血不足之上肢、项背疼痛，亦有疗效。四、循其经脉，参以病机伤寒虽有专论经脉病证之文，然为数极少，治法更未详明，惟以经脉内属脏腑，故经脉循行部位之多种病证，皆可借鉴脏腑治法。若能辨证准确，依法化裁，一般能收效明快，是于无法中求法，亦法外之法也，足以补充伤寒论之未备。如柴胡桂枝汤治太阳兼少阳病，见“发热微恶寒，肢节烦疼，微呕，心下支结”等，笔者以此方治疗太、少经脉为病，而无上述症状者多例，均有疗效。如杨某，男，23岁，学生，左侧颈连项部肿痛，运动不能自如，皮肤不红(西医诊断为左胸锁乳头肌炎)，余无不适，身体素来健康，考足少阳胆经“起于目锐眦，上抵头角，下耳后，循颈”，足太阳膀胱经“从巅入络脑，还出别下项”。可见胸锁乳头肌恰与二经相连，患者体质壮实，脏无他病，则柴胡桂枝汤用亦不妨，用此方约十日，颈部肿胀消失，亦不疼痛。循经脉以疗疾病，尚有以下情况，即病证原属多种，而在同一条经脉之不同部位出现症状。不论部位之高下，均可依脏腑之方，权衡而用，如足厥阴肝经，绕阴器，过少腹，循胸胁，凡上述部位之疼痛， 硬结等，皆可用疏肝理气法，以四逆散为主，随证加减，此为循经脉之法，亦为执简驭繁之法也，病例如下:例一:淋巴结核，程某，男，9岁， 双锁骨上窝有肿硬之淋巴结二至三枚，大如拇指，小如蚕豆，压痛明显，低烧(体温3738.5)三月不退，盗汗，纳差，形体消瘦，用链霉素、雷米封无效，转中医治疗，初服青蒿鳖甲汤加减，一周而体温正常，盗汗减少，考虑结核尚属侧部，为肝经所主，乃肝气兼痰郁结所致，故投下方以消结核:柴胡6g，白芍6g，枳实6g，炙草3g，夏枯草10g，浙贝6g，黄药子、白药子各6g， 制香附6g， 沙参6g，每日一剂，连续二月余，结核基本消失(或留绿豆至黄豆大小)。例二:乳腺增生病，季某，女，24岁， 左乳外上方有肿块如鸭蛋大，边缘较为整齐，活动，轻微压痛，皮肤正常，经穿刺作细胞学检查，证实为乳腺增生，伴经期少腹痛，余无不适，仍参加体力劳动，因思前人有乳房属胃，乳头属肝之说，是肝经亦主乳房部位，故投四逆散加郁金10g，制香附10g，浙贝10g，昆布10g，海藻10g，夏枯草15g，生牡蛎20g，黄药子、白药子各15g，连服三月余，肿块消失。例三:附件炎:陈某，女，45岁，十年前作输卵管结扎术后而患右侧附件炎，右少腹痛而坠胀，扪之，局部软组织增厚，压痛明显，月经失调，经期乳胀，少腹痛加剧，仍从肝经论治，用四逆散加制香附10g，橘核10g，炒川楝10g，荔枝核10g，丹皮10g，丹参15g，红花6g，桃仁6g。治疗过程中略有加减，服药二月余，症状消失，局部切诊无异常发现。例四:阑尾炎手术感染化脓后，肠粘连，创口硬结。王某，男，38岁，六年前阑尾手术化脓，治愈后，经常右少腹疼痛。近来因劳累过度，不惟疼痛再发，且创口疤痕明显肿大，赤热，质硬，压痛明显，拟疏肝理气，活血化瘀，兼清热解毒为法，方用四逆散加槟榔片15g，当归10g，川芎6g，制香附10g，乌药10g，知母10g，黄柏10g，败酱草20g，薏米30g，服药一周则疼痛大减，半月后腹痛消失，疤痕缩至原来大小。考四逆散为疏肝理气之祖方，若据伤寒论“少阴病，四逆，其人或咳，或悸，或小便不利，或腹中痛，或泄利下重者，四逆散主之”(318)，则与上述病证极难相符；若据后世变化之方，如逍遥散、柴胡疏肝散之类，则名目繁多，难于记忆；若据经脉脏腑之原理，组方之法则，病情之差异，而自为变化，必能扩大其运用范围。五、斟今酌古、灵活变通伤寒论成书以来，凡一千七百多年，况上溯先秦，渊源有自，而学术发展，不无沧桑之变。有病名古今不一者，有方药主证，所见不同者，以及有证无方，有方无证者，种种变迁，故须斟今酌古，灵活变通，有时亦能于临床踯躅之际，而恍然有悟。如难经五十七难有“泄凡有五”，“大瘕泻者，里急后重，数至圊而不能便，茎中痛”之说。而今已不用其名，张山雷竟斥之为“门外汉所羼入”。笔者曾治乙状结肠冗长症一例:程某，男，50岁，住院号42268。体态如常人，自诉腹胀与便秘相间，里急后重六年，曾多方治疗无效而入院。腹胀以脐下为重，“时兼疼痛，不因排便而缓解，压痛明显。终日便意频繁，登厕达五六次之多，每次约二十至三十分钟。多为里急后重所苦，而不能排便。其中能排出少量大便者，仅为二至三次，粪质稀溏，无恶臭及粘液，时或初硬后溏(即患者所称之便秘)，便时牵引尾骨处疼痛，口味正常，腹中知饥，因排便困难及腹胀而控制饮食。小便清而量略少，脉缓，苔薄白。经钡剂灌肠摄片，证实为乙状结肠冗长症”。初因审证不确，以致方药杂投。“一月之后未获寸功。因知病有疑难，不可以常法视之，观其频登厕，里急后重而多不能排便，况且似痢疾而无赤白，似泻泄而窘迫异常，似便秘而实为初硬后溏，反复思考。觉与大瘕泻相符，而病机则与肝郁气滞，疏泄反常有关”。“治法以疏肝解郁为主。复因便秘而尿量略少，故兼通阳化气，以分利之，方用四逆散合五苓散化裁:柴胡12g，枳实15g，白芍15g，炙甘草6g，当归6g，茯苓30g，猪苓10g，焦术10g，肉桂末2g(冲服)，共服二十八剂，大便日行一次，成形软便，诸证消失而出院。”2又治一例“皮肌炎”患者，徐某，女，24岁，住院号348470，半年前发病，初为发热，关节游走性疼痛，全身散在红疹，搔痒，曾服“强的松”之类，病情暂安，停药则复发，且体温更高(3940)，红疹密集，布满全身，奇痒微痛，并有脱屑样改变，关节疼痛，门诊以“风湿性关节炎”及“发热待查”收入病房，经用清热解毒祛风等，治疗三十三天，毫无效果，高热驰张不退，请院内外皮肤科会诊，确诊为皮肌炎。中医诊断如何定其名称？翻阅资料，觉与“赤白游”风相似，“此证发于肌肤，游走不定，起如云片，浮肿焮热，痛痒相兼，高累如粟，由脾肺燥热，而兼表虚腠理不密，风邪袭入，与热相搏，化热益盛而成，初俱宜荆防败毒散疏解之”3其中“表虚腠理不密”云云，极有启发性， 据患者高烧前每有轻微恶寒，汗出较多(右侧尤甚)，体温虽高，而口不渴，脉浮数，舌淡苔白等，确为腠理不密，营卫失调，风邪袭入之象，然则汗多而用荆防败毒散，自不相宜，因而仿桂枝汤意，处方如下:桂枝1