宿燕岗现代起搏器的功能与应用（10年5月大连）ppt课件

现代起搏器的功能和应用 复旦大学附属中山医院宿燕岗 传统起搏器功能 起搏 感知 频率应答 遥测 心脏起搏器功能的发展 现代起搏器 传统起搏器功能自动化保证安全保护生理心律失常信息储存疾病诊治 TheNASPE BPEGGeneric NBG PacemakerCode 1987 起搏输出能量的自动调整心室 thresholdmanagement autocapture等 心房 心房夺获管理 ACM MedtronicEnPulse 心房夺获确认 ACap Confirm St JudeZephyrDR 感知功能的自动调整Medtronic公司Kappa700 900 Enpulse和Adapta系列的起搏器都具有感知自动调整功能 SensingAssurance 起搏系统阻抗自动监测很多目前上市的起搏系列均有 保证安全性功能 最小化右心室起搏的功能 MPV 最小化右心房起搏功能休息或睡眠频率 固定及自动搜索心房滞后 窦性优先 起搏模式自动转换MVP AAIsafeRAV间期的自动优化QuickOpt Zephyr 优化AVD 心室起搏依赖者 频率应答感受器的联合应用 保证生理性功能 心律失常信息储存及疾病诊治 心律失常事件的长期监测功能植入性Holter 且能自动分析所获得的信息 自动模式转换功能 AMS 预防房颤的起搏程序持续动态的超速心房起搏 DAO St Jude 心房优先起搏 Medtronic 起搏调控和频率修整 Vitatron 预防性超速起搏 Biotronic 等触发的超速心房起搏 模式转换后超速起搏 房性早搏后超速抑制 房早后反应 预防短 长周期现象 预防运动后频率骤降 抑制房早等 心律失常信息储存及疾病诊治 预防和终止PMT的起搏程序室性早搏反应 PVC后发放心房脉冲或抑制一次心室脉冲的发放等等 预防VVS的起搏程序频率下降反应 Medtronic 心肌阻抗频率感受器 带搜索的高级滞后功能等 治疗HOCM的程序房室间期的自动负向AV PV滞后及搜索 室率稳定功能飞轮模式 心室反应性起搏 AF传导反应 频率平滑 自动模式转换基本频率 模式转换后超速起搏 起搏器的发展 VVI DDD DDDR 按需但房室不同步 恢复房室同步 恢复房室同步获得变时功能 VOO 固定频率 50年代 60年代 70年代 80年代 90年代 本世纪临床循证试验研究 Danish DanishII UKPACE PASE DAVID MADITII CTOPP MOST MOSTSub study SAVEPACe等比较了起搏模式之间疗效的临床试验 临床试验的汇总结果 减少不必要的RVA起搏 维持双心室的电 机械同步性成为生理性起搏的重点和热点 RVA起搏比例增加 心衰 房颤发生率增加 显著的减少不必要的RVA可以减少持续性房颤的发生 1980 stoearly1990 s mid 1990 s late1990 s present A V同步 变时性 传感器 室内和室间同步 起搏不同阶段关注的重点 随着CRT的应用室内和室间的同步性越来越受到重视 1950 sto1970 s 导线和电池的可靠性 2007年的ESC针对SSS患者在选择起搏治疗方案时 第一次明确提出了MPV概念及MPV的治疗策略 益处 对血流动力学的益处最大化 自身AV传导 减少CHF住院 Af的风险 延长起搏器的使用寿命 最小化右心室起搏 MPV 的策略 滞后功能休息频率 睡眠频率AAI AV阻滞风险程控AV延迟 AVD 至大于自主PR间期 固定 不灵活 随访等限制AV延迟扫描 SearchAV SearchAV 自动自身传导搜索 AICS 心室自身优先功能 VIP 精确的心室起搏 RVP 等 起搏模式自动转换 MVP AAIsafeR功能起搏模式自动在AAI R DDD R MVP ManagedVentricularPacing MVP是什么 提供功能性AAI R起搏 同时具有心室监测功能 在发生暂时或永久AV阻滞时转化为DDD R起搏 主要益处 安全的鼓励自身AV传导 减少不必要的RV起搏 SweeneyM SheaJ FoxV etal PACE2003 Vol 26 4 PartII 973AbstractID 179 MVP AAI R DDD R 最近4个A A间期中有2个无传导的AS事件 AAI R AAI R 模式时 当出现间歇性或暂时丧失AV传导时 会有心室备用脉冲发放 AV传导检查 1beat 在转变为DDD R 发生后每1 2 4 8min 16hrs 临时性应用AAI R 时间间期去监测一个A A间期中传导的VS通过传导检查如果VS发生 模式从DDD R 转为AAI R DDD R AAI R MVP SweeneyMO etal Circulation2003 23 2932 2937 Dashedlinesrepresent95 confidenceboundaries 与自动模式转换功能不同 automaticmodeswitch AMS 是指DDD在发现房性快速心律失常 AT 后自动由DDD转换为VVI或DDI 而当AT终止后 又自动恢复到DDD 房性心动过速造成高频率的跟踪 起搏器跟踪不应期外的感知事件 结果是当房颤时 心室率在UTR附近 打开AUTO MS 起搏器自动转换到非跟踪方式 DDIR 心室频率由频率适应性感知器所决定 MVP和AMS的异同 MVPAMS 目的减少RVA起搏免跟踪快房率 减少心悸 模式转换自动 DDDAAI自动 DDDVVI 启动条件VS 自身下传R波 AS 过快的房率 起搏器某些DDD类型 价格贵几乎所有上市的DDD 适用人群AV传导基本正常者BTS AV间期自动优化功能 AutomaticOptimiseforAVDelay AV间期的自动优化功能 SSS而无AVB者 DDD R 后MPV策略 延长AVD或MVP等 高度或 度AVB而依赖心室起搏患者 非RVA部位起搏AVD的优化 起搏器的默认AVD并非适应每一个患者 理想的房室延迟对协调房 室电机械活动的同步性 增加心室的充盈 减少心房的压力和二尖瓣返流等具有重要的作用 尤其是对心功能已经受损的患者 收缩期 舒张期 A 正常时PR间期时E A峰分开 B PR间期过长时E A峰融合 E峰被切 C PR间期过短时A峰被切 A B C B AVD 220ms 不同AV间期对二尖瓣血流频谱的影响A AVD过短 80ms 导致A峰被切 truncation B AVD过长 220ms 导致E A峰融合 fusion A AVD 80ms AV间期过长会使二尖瓣血流频谱的E峰和A峰融合 心房过早收缩 二尖瓣返流 AV间期过短会使A峰被切 心房相对过晚收缩 失去心房对心室的充盈作用并使心房压力升高心排量下降 肺淤血 实际上 最佳房室延迟会依患者心脏功能状况 房室内径 二尖瓣返流情况 心房及心室电极放置的位置 右心耳 房间隔 心尖部 流出道间隔部和流出道游离壁等 的不同而不同 能做到个体化最佳房室延迟优化具有重要的临床意义 最佳AVD随病程 心脏重构等而变化 超声下优化AVD 费时 费用 人力 超声资源等 实际上 临床上真正为植入起搏器患者进行AVD优化的比例很低或开展很少 除非是CRT无反应患者 原理 根据腔内心电图测到的P波宽度来评估房间传导延迟 根据测试值来计算感知和起搏的AV PV间期 目的 前负荷最大化 让心室有足够时间充盈 保证二尖瓣完全关闭后才开始心室收缩 Zephyr 起搏器系列QuickOpt 自动化设置合理的起搏间期为患者提供个体化AVD 短P波示例 长P波示例 AS D SAVopt50 60 110 AS D SAVopt120 30 150 SAVopt AS D 30or60p波 100 30msP波 100 60ms time QRS time QRS AS D SAVopt AS D SAVopt QuickOpt 间期优化感知的AV间期 PAV SAV 50ms SAV As 感知到的P波 30或60ms 1Porterfield etal Devicebasedintracardiacdelayoptimizationvs echoinICDpatients AcuteIEGMAV PVandVVStudy EuropaceVol8Supp1July2006 abstract 6178 一键式优化 整个优化时间约需一分钟 与超声相比 显著节约了随访优化时间 临床证明QuickOpt 和超声之间的相关性高达97 5 起搏器介导的心动过速 PMT PacemakerMediatedTachycardia 是指植入双腔起搏器后 由于室房逆传而产生的一种由起搏器参与的环形运动性心动过速 室性早搏诱发PMT 丧失心房夺获诱发PMT 怎样判断PMT 出现 上限频率的起搏VT 将模式程控为VVI或DVI DOO心动过速可终止 放置磁铁于起搏器上后心动过速终止 DDD VDD植入术患者 呈AS VP 只有心室起搏脉冲 预防和终止PMT的方法 预防方法 1 感知到PVC后自动延长PVARP 2 感知到PVC后触发心房电极发放脉冲夺获心房 从而产生心房不应期预防V A逆传 终止方法 首先判断PMT成立后 采取 1 抑制一次心室脉冲的发放 2 自动发生模式转换 3 自动延长一次PVARP 室性早搏反应 预防PMT方法之一 PVC定义 起搏器 被感知的心室事件与它前面的心室事件之间没有心房事件者 感知到PVC后 PVARP自动延长到400ms 预防PMT发生 AV PVARP PVARP PVARP 室性早搏 逆向P波 未使用过 AV 室性早搏反应 PVARPwillextendto400ms DDD 60 120PVARP310ms 感知到PVC后 起搏器会很快发放心房脉冲 使心房提前激动 此P波在PVARP内不会被心室感知 不会触发AVD 从而产生不应期 阻止室房逆传 从而预防PMT 感知PVC后发放心房脉冲 预防PMT方法之二 心房脉冲 自动监测并自动终止PMT 方法一 撤消一次心室脉冲发放 缩短AV以后的前9个VA间期的差值仍在16毫秒之内 则脉冲发生器认为发生了PMT 脉冲发生器撤消心室输出 红箭头所示位置 并在逆行性P波后330毫秒发送一个心房脉冲 处 并启动正常时间周期 前8个VA间期相差16毫秒之内 在第9个SAV间期将缩短31ms Sinusrhythm Retrogradeconduction 自动监测并自动终止PMT 方法二 自动发生模式转换 如连续AS VP且VA间期 400ms 则起搏器自动延长一次SAV 如箭头所示 延长51ms 如延长后的VA2 延长前的VA1 证实P波为窦性而非逆传 如VA2 VA1 证实P波为逆传而非窦性 如证实为PMT 则起搏器将模式转换并延长逸搏间期 PMT终止 并发出ASP脉冲 在连续8个AS VP的顺序后 若VP到AS的间期 即VA间期 400ms 则将PVARP延长到400ms1次 DDD 60 120 自动监测并自动终止PMT 方法三 自动延长一次PVARP 起搏器的现代化功能在不断地完善和开发 向着更生理 更安全 储存更多信息 更易于诊断和管理的方向发展 植入医生需要全面了解这些功能及其应用范围 为病人选择最佳的脉冲发生器 如BTS 三度AVB等 并做到 物尽其用 起搏器的现代化功能 影响起搏心电图变化的起搏器的自动化功能 心房 心室阈值的自动测试房室间期的自动搜索心室率稳定程序起搏模式转换 MVP等 预防血管迷走性晕厥功能频率反应性AVD PVARP预防房颤的起搏程序非竞争性心房起搏最小化右心室起搏的功能 MPV 最小化右心房起搏功能 AV间期不规则 绝大部分是起搏器的特殊功能而非故障频率反应性PVARP VREF AV自动搜索 searchAV RVP AICS 非竞争性心房起搏 NCAP 频率快慢不一 绝大部分是起搏器的特殊功能而非故障 除电池耗竭外 频率应答 R 预防房颤的起搏程序 频率骤降反应 生理性频率带室率稳定程序 VRS 飞轮模式 flywheel 心室反应性起搏 VRP AF传导反应 频率平滑 自动模式转换基本频率 AMSBR 模式转换后超速起搏 PMOP 起搏模式的转换 偶为起搏器电池耗竭A