风湿科疾病护理常规.doc

第八节 风湿科疾病护理常规一、系统性红斑狼疮护理（一）概念系统性红斑狼疮(SLE)是一种有多系统损害的慢性自身免疫性疾病，其血清中具有以抗核抗体为代表的多种自身抗体。我国患病率为30.1370.41/10万，以女性多见，尤其是2040岁的育龄女性。临床表现复杂多样，可出现多系统损害症状，自然病程多表现为病情加重和缓解交替进行。蝶形红斑是系统性红斑狼疮最具特征性的皮肤改变。（二）护理措施1.一般护理 避免安排在阳光直射的房间，窗帘遮挡。病房温、湿度适宜，定期通风。2.饮食护理 鼓励进食高糖、高蛋白和高维生素饮食，少食多餐，宜软食，戒烟酒和禁饮咖啡，忌食芹菜、无花果、蘑菇、烟熏食物及辛辣等刺激性食物。合并肾脏损害时，遵医嘱给予低盐或优质低蛋白饮食，限制水钠摄入。3.活动 病情活动期宜卧床休息，帮助患者采取舒适的体位，尽可能保持关节功能位置。缓解期可适当活动，注意劳逸结合。4.病情观察（1）发热、疲倦、乏力、关节痛。（2）皮肤、黏膜：皮疹、溃疡、结节、红斑。（3）肾脏：水肿情况、出入量等。（4）血液系统：贫血及出血症状。（5）神经系统：精神障碍、器质性脑病综合征、情感障碍、神经症反应、头痛、肢体活动情况。（6）消化系统：食欲不振、腹痛、呕吐、腹泻等。（7）心血管系统：心前区不适、心绞痛、心律失常等。（8）呼吸系统：气促、干咳、咯血、呼吸困难等。5.症状护理（1）高热：监测体温变化，遵医嘱给予头敷冰袋、温水擦浴物理或药物降温等，避免酒精擦浴。嘱患者多饮水，必要时静脉补液，保证出入量平衡。（2）皮肤、黏膜：保持口腔清洁，口腔黏膜破损时，加强漱口；有口腔溃疡者，遵医嘱给予口腔涂药；真菌感染的患者给予碳酸氢钠漱口及制霉菌素涂口腔。保持皮肤清洁干燥，每天用温水擦洗，忌用碱性肥皂。有皮疹、红斑、或光过敏者，指导病人外出时采取遮阳措施，避免阳光直射裸露皮肤，忌日光浴。皮疹或红斑处可遵医嘱治疗，避免抓挠，做好局部清创换药处理；避免接触刺激性物品，如染发剂、定型发胶、农药等；寒冷季节注意保暖。（3）肾脏损害时，了解水肿情况，定期监测肾功、血压、体重及腹围等，严格记录24小时出入量。（4）白细胞减少时，预防感染，限制探视，必要时予以保护性隔离。当血小板低于20109/L时，嘱患者绝对卧床，减少有创操作,避免外伤，注意观察有无出血倾向。（5）脑病护理：注意观察患者神志、瞳孔变化、有无性格的改变、精神异常，有无头疼、呕吐、四肢麻木等症状。对颅内压高的患者，预防脑病发生，遵医嘱给予脱水剂降颅压及镇静剂治疗。对神志不清伴有躁动、高热、抽搐等症状的患者，应注意专人护理，防止舌咬伤，加床档，必要时加约束带。（6）肠道护理：观察患者有无消化道症状，顽固性腹泻患者应保持肛周皮肤清洁，防止肛周糜烂、感染。6.心理护理 鼓励患者与家庭成员沟通，帮助患者建立有利于治疗的最佳环境和心理状态，积极配合治疗。（三）常见护理诊断/问题1.皮肤完整性受损 与狼疮导致的皮疹与血管炎有关。2.疼痛：慢性关节疼痛。 3.潜在并发症：（1）感染 与长期应用激素及白细胞减少导致机体免疫功能低下有关。（2）出血 与血小板低有关。（3）狼疮脑病 与原发病有关。（4）慢性肾功能衰竭 与疾病活动导致肾脏损害有关。（四）健康指导1.疾病知识指导 向患者及家属简述可能诱发本病的因素，如紫外线照射、妊娠、药物等，做好自我防护。疾病缓解期可参加社会活动和日常工作，但要注意劳逸结合，适当锻炼，避免过度劳累，注意防寒保暖，避免受凉。注意个人卫生，学会皮肤护理，预防皮损和感染，一旦发现感染灶，应立即治疗。女性患者要在医师指导下妊娠、分娩。定期复诊。2.用药指导：坚持严格按医嘱服药，不得擅自加量、减量或停药。观察激素及免疫抑制剂的各种作用与副作用，如有不适及时随诊治疗。 二、强直性脊柱炎护理（一）概念强直性脊柱炎（AS)是一种慢性自身炎症性疾病，主要侵犯骶髂关节、脊柱骨突、脊柱旁软组织及外周关节，并可伴发关节外表现。严重者可发生脊柱畸形和强直。病因不明，从流行病学调查发现，遗传和环境因素在本病的发病中发挥作用，在我国强直性脊柱炎患者的HLA-B27阳性率高达90%左右，本病男女患病比例约为23:1。骶髂关节炎是强直性脊柱炎的病理标志和早期表现之一，脊柱受累到晚期的典型表现为“竹节样”改变，肌腱末端病为本病的特征之一。（二）护理措施1.病情观察 注意观察并评估晨僵及腰痛等症状的严重程度及持续时间；注意活动受限的部位、范围；是否伴有发热、咳喘、呼吸困难等症状。如果发现应警惕脏器受累。2.饮食护理 多食高热量、丰富植物蛋白和微量元素的食物，如大豆、黑豆、黄豆等，有促进肌肉、骨骼、关节、肌腱的代谢，帮助修复病损的作用。3.休息与活动 急性期减少活动量，缓解期坚持适度功能锻炼，以避免骨骼强直僵化。宜睡硬板床，指导患者低枕位，最好仰卧或伸背俯卧，避免蜷曲侧卧。避免负重。4.功能锻炼指导 鼓励患者在疾病缓解期适度锻炼。坚持脊柱、胸廓、髋关节活动，注意行走坐卧保持正确姿势，经常改变姿势。功能锻炼在强直性脊柱炎治疗的全过程中起到至关重要的作用，对减轻疼痛，保持脊椎活动范围及增进生活质量皆有帮助，原则上只要能活动关节的运动皆可，鼓励患者多做呼吸操、扩胸运动、伸展运动及，尤其是伸张脊椎的运动，以维持胸廓活动度和预防脊椎的变形。适宜的运动有游泳、瑜伽、跳舞、散步等。减少创伤，避免剧烈身体碰撞的运动。5.疼痛护理 同疼痛护理常规。 6.用药护理 观察药物的疗效和副作用。（三）常见护理诊断/问题1.失用综合征 与关节疼痛、畸形及脊柱强直有关。2自理能力缺陷综合征 与关节功能障碍、疼痛、畸形有关。3.慢性（急性）疼痛 与骶髂关节和脊柱附着点炎症有关（四）健康指导1.疾病知识指导 强直性脊柱炎是慢性疾病，需帮助患者增加对本病的认识，了解防治方法，积极配合治疗与功能锻炼，掌握自我护理方法。消除紧张、焦虑、抑郁和恐惧的心理，保持乐观情绪，树立战胜疾病的信心和决心；培养多方面的兴趣爱好；参加力所能及、病情许可的工作或社会活动等。平日需注意保暖，避免受凉等。2.运动指导 有规律的运动和锻炼，是强直性脊柱炎整个治疗的重要部分。其目的在于保持脊柱生理曲度，防止畸形发生；保持良好的胸廓活动度，避免影响正常的呼吸功能；防止或减轻废用性的肌肉萎缩，维持骨密度和强度，防止骨质疏松等。鼓励患者长期进行有针对性的运动：维持胸廓活动度的运动，如扩胸、深呼吸等；保持脊柱活动度的运动，如弯腰、抱膝及颈、腰各方向的运动和转动等；全身运动，如散步、慢跑、太极、五禽戏、体疗操等，游泳是较好的全身锻炼。运动强度、时间和频次需采取渐进式增加，以患者第二天不感到疼痛加剧为宜。3.用药指导 指导患者正确用药，不得自行停药或增减药物剂量，注意观察用药毒副作用，定期复查。使用生物制剂注意观察药物不良反应和预防感染等。有病情变化及时就诊。 4.加强患者教育，提高患者依从性。积极参加病友会，在专科医师指导下长期随诊。三、类风湿关节炎护理（一）概念类风湿关节炎（RA）是一种以侵蚀性、对称性多关节炎为主要临床表现的慢性、全身性自身免疫性疾病。本病以慢性、对称性、破坏性多关节炎为主要临床表现，表现为受累关节疼痛、肿胀以及功能下降，常伴有晨僵。本病主要侵犯小关节，以腕关节、近端指间关节、掌指关节最常见，其次为足趾、膝、踝、肘、肩等关节。患者还可出现发热、贫血、皮下结节、淋巴结肿大、心肺和神经系统受累等关节外表现。男女患病比例约1:3。病理表现为关节滑膜的慢性炎症、血管翳形成，并出现关节软骨和骨的破坏，最终可导致关节畸形和功能丧失。血清中可出现类风湿因子、抗环状瓜氨酸多肽抗体等多种自身抗体。（二）护理措施1.急性期护理 急性期关节肿痛明显且全身症状较重的患者，应卧床休息，注意关节的保暖，保护关节功能，避免脏器受损，但不宜绝对卧床。限制受累关节活动，保持关节功能位。关节肿痛时，可进行局部理疗如蜡疗、微波、激光等，也可作热敷、温水浴、按摩肌肉等以减轻症状。2.饮食护理 给予高蛋白、丰富维生素、易消化的饮食。3.保持关节功能位 限制受累关节活动，保持关节功能位，如肩关节不要处于外旋位，肩两侧可顶枕头等物品，双臂间置枕头维持肩关节外展位；双手掌可握小卷轴，维持指关节伸展；髋关节两侧放置靠垫，预防髋关节外旋；平卧者膝下放一平枕，使膝关节保持伸直位；足下放置足板，定时给予按摩和被动运动，防止足下垂。膝、腕、指、趾关节可用夹板固定，每天放开23次，防止关节失用。 4.生活护理 对于关节活动受限，生活不能完全自理者，做好生活护理，增加舒适感。5.关节活动 在病情许可的情况下，应注意关节的活动，进行功能锻炼，包括手指的抓捏练习，如织毛衣、跳棋、玩球等。腕、肘、膝关节的屈伸练习，并可配合一定的被动肢体运动。已出现关节强直的患者，禁止剧烈活动。6.对症护理 关节处出现皮损及溃疡者，加强换药，预防感染。平时涂润肤霜保护皮肤。观察了解关节疼痛的部位、性质、关节肿胀和活动受限的程度，有无畸形、晨僵的程度。7.心理支持 做好心理护理，帮助患者树立信心，积极配合治疗，加强肢体锻炼。（三）常见护理诊断/问题1.急慢性关节疼痛 与关节炎性反应有关。2.自理能力缺陷综合征 与关节功能障碍、疼痛、疲乏有关。3.失用综合征 与关节疼痛、关节骨质破坏、功能障碍有关。（四）健康指导1.疾病知识指导 帮助患者及家属了解疾病的性质、病程和治疗方案。避免感染、寒冷、潮湿、过度劳累等各种诱因，注意保暖。强调休息和治疗性锻炼的重要性，养成良好的生活方式和习惯，在疾病缓解期每天有计划地功能锻炼，增强机体的抗病能力，保护关节功能，延缓功能损害的进程。2.心理支持 此病病程长，反复发作，加之关节疼痛、畸形、功能障碍给患者带来极大的身心痛苦，护士在于患者接触中要态度和蔼、重视患者每一个反应，帮助患者认识负性情绪不利于疾病康复，鼓励患者自我护理，积极配合医护人员，争取得到好的治疗效果。3.用药指导（1）常用的非甾体类抗炎药主要作用是抗炎止镇痛。副作用为胃肠道反应及黏膜损害、肾脏损害、皮疹等，应饭后服用。（2）缓解病情的抗风湿药有甲氨蝶呤、柳氮磺嘧啶等，不良反应有胃肠道反应、脱发、肝损害、肾毒性、骨髓抑制、性腺的毒性等。饭后服用，用药期间，应定期监测血、尿常规及肝、肾功能等。（3）糖皮质激素副反应有满月脸、水牛背、水钠潴留、血压增高、血糖升高、尿排钾增多。用药期间应给予低盐、高蛋白、含钾丰富的食物，长期用药者应补充钙剂及维生素D。监测血压、血糖等。预防感染，做好口腔、皮肤、会阴等清洁护理。服药时间宜选择每日7:00-9:00之间顿服，服药时间要尽量选择在清晨8点以前顿服，可减少激素副反应，并在用药过程中密切观测血压、血糖、血脂和骨密度等指标，发现异常要及早采取干预措施。（4）生物制剂对有活动性感染（结核、病毒性肝炎等）的患者禁忌使用。使用前后均需监测生命体征、观察有无药物过敏反应，使用期间避免去人群密集的地方，预防交叉感染，并监测结核、恶性肿瘤等相关指标，使用期间禁止接种活疫苗或减毒疫苗。（5）坚持正确服药，不可擅自停药和更改药物剂量。四、干燥综合征护理（一）概念干燥综合征是一种以侵犯泪腺和唾液腺等外分泌腺，具有高度淋巴细胞浸润和特异性自身抗体（抗SSA/SSB)为特征的弥漫性结缔组织病。临床上主要表现为干燥性角膜炎，口腔干燥症，还可累及其他多个器官而出现复杂的临床表现。（二）护理措施1.一般护理 保持室内湿度，必要时可使用加湿器。避免去人群密集的地方预防交叉感染。病情许可的情况下适当活动，注意劳逸结合。2.皮肤黏膜护理（1）口腔：嘱患者保持口腔清洁，防止口腔感染，选用软毛牙刷早晚刷牙，餐后用淡盐水或漱口液漱口，定期进行口腔检查。选用不含除垢剂的牙膏，减少对口腔的刺激，使用含氟化物的牙膏，减少牙釉质的丢失，配戴义齿的患者，定期给义齿消毒。（2）眼睛：眼泪减少可引起角膜损伤，易发生细菌感染，给予人工泪液滴眼或其他眼药水滴眼，睡前涂眼膏保护角膜。遮光、避风，戴眼防护镜。（3）呼吸道：呼吸道黏膜干燥明显者，可给予雾化吸入。鼻黏膜干燥者，可给予复方薄荷油滴鼻。（4）皮肤：皮肤油性水分减少者，应预防皮肤干裂，给润肤剂外涂。冬季减少沐浴次数。3.饮食护理 给予清淡、易消化、营养丰富的流食或半流食，禁烟酒，多饮水。4.病情观察 准确记录出入量及分别记录日夜尿量。对肾小管酸中毒患者，应遵医嘱给予弱碱性药物，枸橼酸钠钾合剂补钾。5.用药护理 注意观察激素及免疫抑制剂的副作用，并告知患者用药注意事项。（三）常见护理诊断/问题1.口干、眼干 与疾病侵犯唾液腺、泪腺有关。 2.潜在并发症（1）感染 与长期服用激素有关。（2）电解质紊乱 与夜尿增多有关。（四）健康指导1.用药指导 遵医嘱服药，不得擅自加量、减量或停药。服药期间，观察激素及免疫抑制剂的副作用，出现不适及时复诊。2.饮食指导 鼓励患者养成良好的饮食习惯，多饮水、多食高蛋白、丰富维生素、易消化食物，忌食辛辣刺激性食物。五、系统性硬化病护理（一）概念系统性硬化症(SSc)曾称硬皮病、进行性系统性硬化，是一种原因不明，临床上以局限性或弥漫性皮肤增厚和纤维化为特征，也可影响内脏（心、肺和消化道等器官）的全身性疾病。男女患病比例约1:314，儿童相对少见。临床上将皮下钙质沉积、雷诺现象、食管功能障碍、指（趾）端硬化和皮肤毛细血管扩张成为CREST综合征，该综合征是系统性硬化症的亚型，预后相对较好。（二）护理措施1.一般护理 室内空气新鲜，温、湿度适宜，减少探视。在病情允许时，可适量活动，避免外伤。2.病情观察(1)早期症状：初期表现为雷诺现象和隐袭性肢端和面部肿胀，不规则发热、晨僵、关节肌肉疼痛、胃纳减退、体重下降。(2)皮肤病变：观察患者皮肤病变部位和特点（分为肿胀期、硬化期和萎缩期）(3)消化道症状：食管受累最常见。观察患者有无张口受限、吞咽困难、食物反流、胃灼热、腹泻便秘交替，大小便失禁等症状。(4)呼吸循环系统病变：观察患者有无渐进式活动后呼吸困难、胸痛