第二十七章-术后脑功能障碍PPT课件.ppt

第二十七章术后脑功能障碍 1 目录 第一节术后谵妄 第二节术后认知功能障碍 课后思考题 概述 2 术后精神功能障碍postoperativepsychonosema POP POP是指术前无精神异常的病人 受围术期各种因素的影响 出现术后大脑功能活动紊乱 导致认识 情感 行为和意识等方面不同程度障碍 是老年患者和大手术患者术后常见并发症之一 3 术后精神功能障碍postoperativepsychonosema POP 尽管由于医疗技术水平的提高使围术期死亡率和多数严重并发症的发生率大大降低 但目前POP的发生率未见明显改善 4 术后精神功能障碍postoperativepsychonosema POP 近年来的研究发现 麻醉手术后引发的精神功能障碍短则存在数天或数月 长则持续数年 因此 如何认识和处理麻醉和手术后出现的POP已是当今麻醉管理的重要课题之一 5 术后精神功能障碍postoperativepsychonosema POP 任何麻醉药物和麻醉方法均可产生轻度或一过性精神功能障碍 其恢复程度与病人术前的精神功能状态 年龄 手术方式 麻醉用药及麻醉管理 术中脑灌注压的合理维持 手术时间的长短等有关 6 第一节术后谵妄 7 术后谵妄 定义 是一种术后急性的精神紊乱状态 常伴有短暂性的注意力 感受 思维 记忆和睡眠周期障碍 其中注意力障碍是其核心症状 8 概述 谵妄是急性认知功能障碍 表现为随时间波动的意识改变和注意力不集中 具有明显的时间特点 是在外科手术后 在术后2 7天容易发生 术后24小时发病率约为15 谵妄识别率较低 而且没有引起重视和相应的治疗 延长了住院时间 增加了医疗费用和 增加了远期并发症 2020 3 1 可编辑 9 概述 发生率为3 61 谵妄的发生率与手术类型有关 通常小手术和日间手术后谵妄的发生率较低 老年患者各类手术后谵妄发生率为 白内障手术后约为4 4 耳鼻喉科手术后约12 普外科手术后约13 神经外科术后约21 4 大动脉手术后约29 而腹部大手术和心脏手术后分别高达50 和51 另外 术后谵妄发生率在有创手术中高于介入手术 急诊手术高于择期手术 输血越多或手术时间越长 术后谵妄的发生率相应增加 长时间体外循环增加术后谵妄的发生 但体外循环与谵妄的关系仍有争议 2020 3 1 可编辑 10 术后谵妄的三种类型 躁狂型 10 30 坐立不安 不停活动 警觉和活动增强 容易被家属和护士关注抑郁型 20 40 嗜睡和沉默不语 语言缺乏或不应答 诊断困难 易漏诊 混合型 25 30 躁狂和抑郁状态交替出现 2020 3 1 可编辑 11 发病机制 目前仍不是十分清楚 有以下学说 一 大脑代谢水平低下 二 神经递质学说 三 睡眠 觉醒周期障碍 四 炎症反应学说 12 发病机制 神经递质假说 脑内神经递质系统障碍可能是谵妄发生的主要致病基础 其中胆碱能通道异常可能起重要作用 5 羟色胺 去甲肾上腺素等其它递质的异常也与谵妄发生有关 各种原因引起的脑氧供不足 可能导致术后或苏醒期谵妄或躁动发生率增加 其原因是释放胆碱能递质的神经原对缺氧特别敏感 13 高危因素 1 年龄 高龄 75岁 是独立的危险因素2 术前状态 躯体精神疾病3 手术创伤及麻醉4 感染5 缺氧 SPO2小于90 谵妄发生率21 3 6 疼痛7 药物 镇静催眠 苯二氮卓类 抗胆碱药物 阿托品 酒精或药物戒断8 环境 14 老年病人更易发生谵妄 可能与下列因素有关 高龄与伴发的脑器质病变视觉与听觉障碍 肢体活动不灵活以及心理社会应激神经递质合成减少慢性躯体疾病的高患病率和对急性疾患的易罹性下视丘 垂体 肾上腺轴所形成的内稳态调节机制的减弱老年人对药物的耐受性降低 药物中毒为老年谵妄的常见原因 15 术后谵妄临床表现 特点 1 通常呈急性或亚急性起病 2 日夜变化大 3 通常持续数小时或数天 3天内可基本恢复 但如果引起谵妄的易感因素与促发因素没有改变 转为慢性谵妄 持续时间可能达1周以上 4 通常有前驱症状如 坐立不安 焦虑 激越行为 注意涣散和睡眠障碍等 前驱期持续1 3天 16 谵妄的特征表现 1 注意力障碍2 意识障碍3 知觉障碍4 思维障碍5 记忆障碍6 睡眠一觉醒周期障碍7 精神运动行为障碍 17 诊断 主要根据临床症状做出诊断 即 急性 亚急性起病 意识障碍 定向障碍 思维紊乱伴波动性认知功能损害等 还可根据病史 体格检查及实验室检查来明确谵妄的病因 如躯体的疾病 电解质紊乱 感染 酒精或其他物质依赖等 有些情况下 谵妄的原因可能有多种 不容易明确 18 ICU谵妄诊断的意识状态评估法 CAM ICU 2020 3 1 可编辑 19 治疗与预防 术前干预 详细询问患者服药及药物或酒精滥用史有并存疾病或ASA 者 有较高的术后谵妄发生率 术前应改善全身情况术前精神准备 让患者了解术后需留置胃管 吸氧管 导尿管等医疗措施 控制发生术后谵妄的易感因素 如纠正水电解质平衡 控制感染 控制血糖等 目前认为 至少30 40 的老年患者术后谵妄病例是可预防的 20 治疗与预防 术中干预措施 评估并存疾病及可能引起术后谵妄的因素 并制定麻醉方案 用药提供参考 避免用药复杂化 避免用阿托品 东莨菪碱 尽管围术期低氧血症和低血压与术后发生谵妄的关系仍有争论 但围术期维持正常的氧合 组织灌注 电解质平衡是重要的调整药物剂量 在BIS的监测下 减少麻醉药用量使患者早期清醒 一些报告指出麻醉药残留数量与术后谵妄直接有关 但多数研究还不被考虑为术后发生谵妄的危险因素 21 治疗与预防 术后干预措施 镇痛提供舒适的环境 明亮 安静的房间 保留原来的床位 允许家属 朋友探访当患者发生精神恍惚 躁动时 医护人员应避免呼喊 噪音等刺激 22 危险因素及预防措施 2020 3 1 可编辑 23 治疗与预防 药物治疗 首先是镇静 控制精神状态 对全麻苏醒期躁动可用30 50mg丙泊酚静注 可反复多次给药 能有效地控制患者兴奋 如果效果欠佳 可复合0 05 0 1mg芬太尼 或用咪唑安定0 01 0 02mg kg 1复合芬太尼0 05 0 1mg静注 24 治疗与预防 如仍不能控制精神症状 可用神经安定剂 如氟哌啶醇3 5mg静注 多能迅速控制 可反复给药 主要问题是该药有可能引起致死性室性心律失常或Q T延长和尖端扭转型室速 要衡量其风险 疗效比 25 常用谵妄治疗的抗精神病药物 2020 3 1 可编辑 26 第二节术后认知功能障碍 PostoperativeCongnitiveDysfunction 27 典型病例一 食道取异物术后认知功能障碍 男性患者 39岁 局麻下取食道异物不合作 改为全身麻醉 术后第二天出走 28 典型病例二 股骨头置换术后认知功能障碍 女姓患者 64岁 在硬膜外麻醉下行股骨头置换术 患者能行走后 突发奇异 躺入他人男性病床上 29 典型病例三 结肠癌术后认知功能障碍 男姓患者 76岁 在全麻下行结肠癌根治术 术后第一天患者完全清醒 第二天开始智商低下 不认得亲朋好友及家人 2周后恢复正常 30 典型病例四 直肠癌术后认知功能障碍 男姓患者 78岁 在全麻下行直肠癌根治术 术后出院后2周 患者突然出现异常 裸体四处行走 家人无法理解 31 POCD的定义 术后认知功能障碍 POCD 是指麻醉和手术后患者出现的记忆力下降 注意力不能集中 判断和解决问题能力下降等认知功能改变 严重者还会出现人格和社会能力下降的变化被统称为术后认知功能障碍 32 患者或其家属的主诉 术后半年来我不会打麻将 见亲朋好友问 你是谁啊 我父亲手术后性格大变样了 我不能像手术前一样算账 管账了 33 POCD的研究历史及现状 国外200多年就首次报道了全麻术后老年患者出现遗忘症状 100多年前首次报道了术后行为异常 但POCD这一专业术语被明确定义则是最近十几年的事 34 POCD的发病原因 现认为麻醉和手术可能是主要的原因 老龄则是唯一明确的危险因素 术后感染 2次手术 呼吸道并发症则是早期POCD的危险因素 众多研究证实术中低血压 缺氧 过度通气与POCD有关 35 POCD的发病机制 麻醉因素 1 抗胆碱能药物 具有致遗忘的作用东莨菪碱致记忆障碍模型可使大鼠表现出近于自然衰老的空间学习记忆障碍 阿托品 长托宁可使患者术后的数字记忆能力明显降低 出现明显的短时失忆 36 POCD的发病机制 随着年龄的增长 病人对抗胆碱能药物的敏感性增加 老年人中枢抗胆碱能系统功能随着年龄增长而衰退 同时与学习 记忆有关的功能也减退 是导致老年人认知功能减退的主要原因 37 POCD 精神错乱 记忆受损 人格改变 临床表现 焦虑 早期POCD 长期POCD 38 POCD的诊断 1 神经心理学测试韦氏成人智力量表 WAIS 韦氏记忆量表 WMS 简易精神状态检查 MMSE 瑞文测验 卡片分类检测 明尼苏达多项人格调查表 39 防治 提高对POCD的认识 提供安静 舒适的医疗环境 需手术者 术前应调整好全身状况 术前做简易的认知功能方面的检查 以了解患者的认知状况 告之家属术后可能发生认知功能方面的改变 加强术前心理支持及术后随访 40 防治 对有脑损伤患者 给予合理治疗 加强脑保护 合理使用术前药 积极防治低氧血症及低血压 维持水解质酸碱平衡 尽量做到麻醉 手术术后恢复期平稳过渡 41 防治 药物治疗 拟胆碱药及胆碱酯酶抑制剂脑内胆碱活性的下降引起认知功能障碍 增加胆碱活性可改善认知功能 常用药物有多奈哌齐 利凡斯的明 加兰他敏等 镇静安定药在治