下肢深静脉血栓的护理（修改稿）课件

下肢深静脉血栓的护理 三门峡市中医院内科党丽莉 下肢静脉的解剖 下肢静脉分成深浅两组 1 深静脉位于肌肉中间与动脉伴行 在小腿称胫静脉 进腘窝称腘静脉 到大腿称股静脉 是后续于髂外静脉 2 浅组静脉于皮下 主要为大隐和小隐静脉 大隐静脉起自足背静脉网的内侧 在下肢内侧上行至腹股沟韧带下方卵圆窝处进入股静脉 下肢深静脉主干完全闭塞 病因 1 血流滞缓 2 血管壁损伤或异物置入 3 血液高凝状态 血流滞缓 Kakkar发现血流滞缓是造成血栓形成的重要因素 静脉淤血后造成局部组织缺氧 导致凝血酶积聚 细胞破坏后释放血清素和组胺 凝血酶 血清素和组胺等物质均可诱发血栓的形成 因手术或重病卧床 长时间行走或长时间乘车船旅行 产程过长等都可使血流滞缓 极易引起DVT 血管壁损伤 生理条件下 静脉内皮细胞层含有大量的肝素 蛋白质C 前列腺素等抗凝 防止血小板黏附的物质 静脉内皮中存在的核苷酸外酶 能通过降解腺嘌呤核苷酸抑制血小板凝集 血管壁损伤后上述抗凝物质受损 且激活内源性及外源性凝血途径 导致血栓形成 血液高凝状态 组织和细胞的损伤 见于休克 创伤 手术 组织坏死和输血反应等 药物所致 见于长期使用雌激素导致血管内溶血等副作用 肝素治疗病人有5 产生肝素血小板抗体 疾病所致 见于红细胞增多症 白血病 癌肿 糖尿病 高胱氨酸尿症 高脂血症 红斑狼疮 妊娠和脓毒血症等 分类及临床表现 根据栓塞血管部位划分 1 周围型2 中心型3 混合型 1 周围型 也称小腿静脉丛血栓形成 血栓形成后 因血栓局限 多数症状较轻 临床上主要表现为小腿疼痛和轻度肿胀 活动受限 症状与血栓形成时间一致 Homan征 足背屈时牵拉腓肠肌引起疼痛Neuhof征 腓肠肌压痛 Homan征 2 中心型 也称髂股静脉血栓形成 左侧多见 表现为臀部以下肿胀 下肢腹股沟及患侧腹壁浅静脉怒张 皮肤温度升高 深静脉走向压痛 血栓可向上延伸至下腔静脉 向下可累及整个下肢深静脉 成为混合型 血栓脱落可导致肺栓塞 威胁病人生命 3 混合型 即全下肢深静脉及肌肉静脉丛均有血栓形成 可以由周围型扩展而来开始症状较轻未引起注意 以后肿胀平面逐渐上升 直至全下肢水肿始被发现 此出现临床表现与血栓形成过程的时间一致 也可以由中心型向下扩展所致其临床表现不易与中心型鉴别 4 特殊类型 A 股青肿 蓝色静脉炎 当血栓继续滋长 繁衍 不仅使整条患肢深静脉系统全部处于阻塞状态 还引起动脉强烈痉挛时 即形成股青肿 典型症状表现为广泛性下肢肿胀疼痛 皮肤温度降低 下肢呈紫绀色 足背动脉减弱或消失 重者股动脉搏动摸不到 B 股白肿 由于血栓形成迅速而广泛 下肢浮肿在数小时内就达到最高程度 肿胀严重 张力很高 下肢动脉痉挛发生的较早 表现为全下肢的肿胀 皮肤苍白及皮下小静脉的网状扩张 这种情况称之为疼痛性股白肿 护理要点 一 一般护理 二 平卧位疗法护理 三 用药护理 四 肿消散外敷的护理 五 肺栓塞的观察 六 出血并发症的观察 七 弹力袜和弹力绷带的应用 一 一般护理 1 病室安静 整洁 减少不良刺激 使患者保持良好的精神状态 有利于气血运行及疾病的康复 2 饮食宜清淡 忌食油腻 辛辣等食物 进低脂且富含纤维素的饮食 保持大便通畅 减少用力排便而致腹压增高 影响下肢静脉回流 3 为防止出血 减少穿刺次数 穿刺后静脉局部加强压迫5分钟 动脉穿刺后压迫10 15分钟 4 说服患者严格戒烟 烟草中的尼古丁可使血管强烈收缩 指趾皮温降低2 5 3 5摄氏度 5 注意患肢温度 皮温及肿胀程度 急性期每日测量并记录患肢不同平面的周径 并与前日记录和健侧周径相比较 以判断治疗效果 如患肢高度肿胀 皮肤苍白或呈暗紫色 皮温降低 足背动脉搏动消失 说明有发生股青肿或股白肿的可能 应立即通知医师紧急处理 二 平卧位疗法护理 1 急性期患者应绝对卧床10 14天 患肢抬高 高于心脏水平20 30cm 待血栓机化粘附于静脉内壁 以防栓子脱落引起肺栓塞 2 膝关节屈曲15度 使髂股静脉呈松弛不受压状态 并可缓解腘静脉牵拉 避免膝下垫枕 以免影响小腿静脉回流 三 用药护理 1 每次使用抗凝药物前 应测定出凝血时间 使用抗凝剂后 注意有无出血倾向 肝素 首选抗凝剂 常用于腹壁皮下深层脂肪注射 由于肝素应用不当容易引起出血 故应严格掌握适应证 禁忌证 用量及给药方法 附 肝素注射技术 注射部位 脐部U状区域 脐上下5cm 左右5cm 脐周1cm以外 范围内排气方法 注射前排气不当 药液从针头处溢出 附于针头表面 注射时带入针眼 则针眼处血管渗血 导致局部皮肤淤斑 避免排气时药液溢出 如有溢出注射前擦净针头上的药液 根据一次性注射器内乳头及针头残留量为0 07mL 0 08mL的原理 低分子肝素钙采用注射器内少量空气法即用1mL注射器和针头吸尽安瓿内药液 再吸入0 07mL空气 注射前针头向下 把空气弹至药液上方 注射时不再需要排气 药液推完后 少量气泡进入针头腔内起封堵药液外流作用 这样不但使药液得到了充分利用 同时也保证注射前后针尖部位无药液沾染 避免针头损伤表皮毛细血管而引起的局部淤斑形成 附 肝素注射方法 垂直注射回抽法 左手拇指 示指以5cm 6cm提起腹壁皮肤形成皱褶 右手以握笔式持针 固定针头垂直进针约1cm 3cm 进针过浅 药液注入皮内易引起出血和疼痛 进针过深 则注入肌层引起深部血肿 机化后形成硬结 回抽注射器活塞无回血 将药液缓慢注入皮下脂肪组织内 推药速度一般以45s为宜 推药速度过快 使注射到皮下的药液刺激局部毛细血管而引起出血 推药速度过慢 针尖长时间留在皮下组织内 加之药物的刺激作用 反而导致局部痉挛 疼痛 注射完毕 稍待片刻 一般以5s为宜 目的是待药液基本扩散 避免药液过多存留于针尖部 回抽注射器活塞 可避免针头腔内留有小量药液随针尖带入针眼 刺激皮肤引起出血 快速拔针 附 肝素注射按压方法 低分子肝素钙注射完毕后 应先拔出针头后立即用棉签按压 注射完毕后先按压棉签再拔出针头相对于先拔出针头立即棉签按压会增加皮肤的划伤程度 增加注射部位出血量 同时还会增加疼痛感 可采用干棉签或棉球按压 用棉签按压注射部位应采用竖向 垂直 按压方式 即注射完毕后拔出针头 立即用棉签垂直按压注射部位 受力面积小 压力大 减少了出血的机会 凝血功能障碍或大剂量使用抗凝剂者可适当延长压迫时间 按压力度以皮肤下陷1cm为准 避免揉搓 以免引起腹壁毛细血管破裂出血 禁忌热敷 防止血管扩张 引起出血 2 溶栓药物的化学性质大多不稳定 制作均为干燥结晶体 溶解后于常温状态下很容易失去活性 因此应选用新鲜溶液 现用现配 尿激酶 是一种纤溶酶原直接激活剂 能将纤溶酶激活成为纤溶酶 纤溶酶再将纤维蛋白降解成可溶性小分子片段 从而使血栓溶解 a 溶栓期间应准确及时地执行医嘱 b 用药剂量必须准确 在使用过程中应现配现用 以免效价降低 c 应用输液泵使药液准确而匀速的进入体内 有利于保持有效血药浓度 d 严密观察病情变化 随时作相关的化验并做好记录 3 穿刺患肢浅静脉 用弹力绷带加压包扎阻断浅静脉血流后 用输液泵持续滴注溶栓药物 可使溶栓剂流经血栓表面 效果更好 四 肿消散外敷的护理 肿消散是以芒硝 冰片为主要成分 利用芒硝的脱水作用以及冰片能够改变皮肤通透性的原理 能够迅速吸收组织间液 减轻肢体张力 促进侧支循环的开放 改善血液循环 达到肢体消肿的目的 1 药物 冰片10g 芒硝1000g 2 方法 冰片 芒硝研为粗末 混匀 装入缝制条格的布袋内 均匀地摊平 外敷于患肢并固定 待药袋湿后取下 晾干 然后揉成粉末 再外敷于患肢 每两天更换一次袋内药物 5 7天为1疗程 适用于下肢深静脉血栓形成急性期肿胀较重的患者 3 护理a 保持芒硝干燥 湿后及时更换 以保证芒硝的渗透作用 b 芒硝用量要适中 厚度应均匀 勿呈球形 以保证有效接触面积 c 芒硝外敷过程中 应严密观察肿胀消退情况 每日行患肢定点周径测量 大腿以髌骨上缘15cm点 小腿以髌骨下缘10cm点测周长 以观察芒硝外敷效果 d 加强皮肤护理 避免芒硝凝集成块造成皮肤压伤 e 外敷芒硝应有连续性 不能间断 因此应备足够的芒硝和布袋 以便交替使用 五 肺栓塞的观察 血栓机化的过程一般需2周左右完成 而静脉血栓的附壁性在1 2周内最不稳定 极易脱落 因此在血栓形成后的1 2周内及溶栓治疗早期 应绝对卧床休息 床上活动时避免动作过大 禁止按摩患肢 以防血栓脱落造成肺动脉栓塞 住院患者大约1 死于肺栓塞90 PE患者血栓来自下肢静脉80 PE患者起病时无临床症状2 3PE患者死亡在2小时内发生 沉寂的 杀手 肺栓塞 肺栓塞典型症状 呼吸困难 胸痛 咳嗽 咯血 但有时肺栓塞症状并不典型 对突然发生的呼吸困难 紫绀 高度提示肺栓塞 应立即使患者平卧 避免做深呼吸 咳嗽 剧烈翻动 同时给予高浓度氧气吸入 积极配合抢救 六 出血并发症的观察 用药前了解病人有无出血性疾病 用药后观察有无临床出血倾向或出血发生 观察有无牙龈出血 鼻衄 伤口渗血或血肿 泌尿道或消化道出血 要特别注意有无头痛 呕吐 意识障碍 肢体瘫痪麻木等颅内出血迹象 对老年人及儿童 既使凝血指标正常 也应密切观察患者神志 瞳孔 血压及四肢活动等情况 一旦出现头痛 呕吐 血压突然升高或意识障碍 应立即通知医生及时处理 七 弹力袜和弹力绷带的应用 急性期过后 开始下床活动时 需穿医用弹力袜或使用弹力绷带 通过将外部压力作用于静脉管壁来增加血液流速和促进血液回流 及维持最低限度的静脉压 有利于肢体肿胀的消退 应注意 包扎弹力绷带或穿弹力袜应在每日晨起床前进行 若患者已起床 则应嘱其重新卧床 抬高肢体 分钟 使静脉血排空 然后再包扎 弹力袜大小必须适合患者腿部周径 包扎弹力绷带应从肢体远端开始 逐渐向上缠绕 注意松紧适度 平卧休息时解除 应用期间应注意肢端皮肤色泽及患肢肿胀情况 八 心理护理 下肢DVT患者因疼痛较重 患肢肿胀而担心预后 患者长期卧床 接触的人少 讲话的机会少 护士要主动与患者交谈 态度诚恳 让患者发泄心中的抑郁 运用科学理论讲解疾病有关知识 增加其自信心 使之能积极配合治疗 与患者建立起良好的护患关系 心理护理 精神紧张 有恐惧心理患者的护理 要主动关心患者病情变化 使其消除思想压力 树立战胜疾病的信心 忧郁型患者的护理 护士反复进行开导安慰 说明忧则气郁 思则气结 则易致瘀血阻滞 脉络不通 不利治疗 烦躁易怒型患者的护理 护士要给予耐心说服和安慰 向其讲解怒而伤肝 而肝主疏泄 肝郁气结 则气血运行不畅 同样可以导致瘀血阻滞 脉络不通而加重病情的道理 使其配合治疗 九常规护理 1 密切观察患肢周径及颜色的变化 如患肢周径不断增加 说明静脉回流受阻 颜色加深 温度升高说明出现感染 应及时通知医生 积极处置 2 抬高患肢 急性期嘱患者卧床休息并抬高患肢30 以利静脉回流 减轻水肿 3 避免碰撞伤肢 在护理过程中嘱患者注意安全 严防再次碰撞伤 常规护理 4 加强静脉血管的保护 急性期患者需大量静注扩血管 抗凝及溶栓药物 发热患者需输注抗生素 为保护静脉血管 每日热敷穿刺处2次 预防浅静脉炎的发生 5 预防并发症 高热患者应加强口腔护理 粘膜溃疡者含化西瓜霜片 口唇干裂者涂石腊油 保持皮肤清洁 经常更换体位 防止褥疮发生 6 饮食护理 应给予高维生素 高蛋白 高热量 低脂饮食 忌食辛甘肥厚之品 以免增加血液粘稠度 加重病情 预防及健康宣教 1卧床期间定时进行下肢肢体的主动活动或被动活动 护士进行指导 监督并检查病人的活动情况 定时更换体位 1 2h 次 膝下垫枕 避免过度屈髋 鼓励患者进行深呼吸及咳嗽 2长期输液或经静脉给药者 避免在同一部位 同一静脉处反复穿刺 尤其是使用刺激性药物更要谨慎 3尽早下床活动是预防下肢深静脉血栓形成的最有效措施 4注意患者双下肢有无色泽改变 水肿 浅静脉怒张和肌肉有无深压痛 重视病人主诉 若病人站立后下肢有沉重 胀痛感 应警戒下肢深静脉血栓形成的可能 如有改变应及时通知医师5低脂饮食 宜清淡 忌辛辣刺激 肥腻之品 多食纤维素丰富食物 必要时用开塞露 芦荟胶囊等 避免因排便困难引起腹压增高 影响静脉回流 下肢静脉血栓食疗方 黑木耳6克 用水泡发 加入菜肴或蒸食 可降血脂 抗血栓和抗血小板凝集 芹菜根5个 红