保列治新员工培训资料前列腺炎指南简介第7稿课件

前列腺炎研究进展和 前列腺炎诊断治疗指南 简介 编委成员 白文俊 分编副主编 邓春华李铮刘继红商学军王怀鹏肖云翔 兼秘书 张凯 分编主编 北京大学人民医院中山大学附属第一医院上海交通大学医学院附属仁济医院华中科技大学同济医学院同济医院南京军区南京总医院广东省人民医院北京大学泌尿外科研究所北京大学泌尿外科研究所 医学背景 泌尿外科常见病影响患者生活质量对前列腺炎的认识不十分清楚慢性前列腺炎临床诊治棘手 缺乏规范在个别医疗机构 患者利益没有保障 慢性前列腺炎影响患者生活质量 前列腺炎症状与生活质量显著相关疼痛程度评分每提高1分 QoL提高0 722 P 0 001 排尿症状评分每提高1分 QoL提高0 118 P 0 001 抑郁症状评分每降低1分 QoL提高0 381 P 0 001 DeanA BJUintl 2004 94 1279 1282 慢性前列腺炎治疗棘手 对慢性前列腺炎人群 n 445 随访2年发现 症状明显改善者仅占1 3 PropertKJ JUrol 2006 175 619 613 慢性前列腺炎占用较大医疗资源 在美国 平均每个患者每年 直接和间接 花费4397美元诊费平均325美元检查费平均761美元药费平均282美元风湿性关节炎的医疗直接花费是2500美元 CalhounEA ArchInterMed 2004 164 1231 1236 编写意义 意义总结对前列腺炎的认识指导临床诊断治疗促进前列腺炎相关研究保护患者利益 指南 不是硬性规定 是一种共识建立在循证医学证据基础上不断发展 编写原则 在中华医学会泌尿外科学分会领导下遵循循证医学的原则与国际接轨体现中国国情和国人特点简洁 原则性 指导性可操作性 易推广 编写过程 历时四个月五次讨论会六易其稿初稿 4月14日二稿 5月13日三稿 6月4日四稿 6月22日五稿 7月15日六稿 7月31日 在中华医学会泌尿外科学分会领导下 得到全国专家的支持和指导 在全国推广 难点 病因 病理 诊治的模糊及争议之处可供的参考样本少较少的循证医学证据 依据1 循证医学依据 参考国内外文献172篇循证医学证据等级 类大规模随机23篇 类小规模随机40篇 类非随机同期对照46篇 类非随机前期对照15篇 类无对照回顾性27篇无法分类21篇 循证医学证据的有效性 I大规模随机对照结果明确的临床研究II小规模随机对照结果明确的临床研究III非随机 有同期对照的临床研究IV非随机 有前期对照的临床研究V无对照的临床回顾性研究 依据2 权威著作 吴阶平泌尿外科学 Campell sUrology 依据3 国外类似项目 英国1999 前列腺炎指南欧洲2003 CPP指南北美1997 2002 CPCRN工作成果 争议点的解决 循证医学证据药物选择权威著作和文献概念 分类理论和实际的平衡 原则性和可操作性 四杯法 两杯法 的地位 成文内容和框架 内容涉及NIH分类的所有类型III型占主要篇幅框架概述 概念 分类 流行病学病因和发病机制诊断治疗患者健康教育附录 成文特点 目标 原则性和实用性的平衡主线 NIH分类是指南的核心文字 明确的推荐意见宁精勿泛文献 体现国内学者研究成果 从无到有 不断完善 第一章概念 分类 流行病学 概念和分类 是密不可分的统一体是一个不断进化的认识过程 概念 急性前列腺炎是一种定位于前列腺的急性感染性疾病 有明显的下尿路感染症状及畏寒 发热 肌痛等全身症状 尿液 前列腺液中白细胞数量升高甚至出现脓细胞 前列腺炎诊断治疗指南 试行版 2006 概念 慢性前列腺炎是指前列腺在病原体或 和某些非感染因素作用下 患者出现以骨盆区域疼痛或不适 排尿异常等症状为特征的一组疾病 前列腺炎诊断治疗指南 试行版 2006 慢性前列腺炎 慢性前列腺炎的发病机制 病理生理学改变还不十分清楚目前认为 慢性前列腺炎是由具有各自独特病因 临床特点和结局的一组疾病组成的临床综合征 前列腺炎诊断治疗指南 试行版 2006 近代对前列腺炎的认识 1850 1920发现时代建立概念和认识病因 19世纪初 前列腺按摩液检查 1906 1921 1955启蒙时代认识微生物学病因 1920s 肯定前列腺按摩液白细胞的重要性 1920s 前列腺按摩是主要治疗方法 1940s前 应用抗生素 1940s后 Nickel Urol Clin NorthAm 1999 26 4 737 751Nickel BJUInt2000 85 2 179 85 现代对前列腺炎的认识 1956 1967质疑时代发现无菌性前列腺炎 1950s 质疑前列腺按摩液白细胞和细菌培养的意义1968 1995现代科学时代 停滞时代Mears Stamey技术 1968 Drach提出传统的分类 1978 提出合理应用抗菌药 Nickel Urol Clin NorthAm 1999 26 4 737 751Nickel BJUInt2000 85 2 179 85 前列腺炎传统分类 1978 急性细菌性前列腺炎慢性细菌性前列腺炎慢性非细菌性前列腺炎 64 前列腺痛 31 5 旧的分类体现过去的认识 以 细菌感染 为核心 DrachGW JUrol 1978 120 266 当代对前列腺炎的认识 1996 今新启蒙时代研究逐渐增多NIH慢性前列腺炎研讨会 1995 提出NIH定义和分类 1995 成立NIH CPCRN 1997 2002 第一届NIH IPCN研讨会 1998 提出应用NIH CPSI等有关共识 Nickel Urol Clin NorthAm 1999 26 4 737 751Nickel BJUInt2000 85 2 179 85 NIH分类 1995 I Acutebacterialprostatitis急性细菌性前列腺炎II Chronicbacterialprostatitis慢性细菌性前列腺炎III Chronicprostatitis chronicpelvicpainsyndrome慢性前列腺炎 慢性骨盆疼痛综合征IIIA Inflammatory炎症性IIIB Noninflammatory非炎症性IV Asymptomaticinflammatoryprostatitis无症状炎症性前列腺炎 新的分类体现今天的认识 以 疼痛症状 为核心 Krieger NIHconsensusdefinitionandclassificationofprostatitis JAMA 1999 282 236 237SchaefferAJ JUrol 2002 168 3 1048 1053 KriegerJN JUrol 2000 164 5 1554 1558 各类前列腺炎的定义 Krieger NIHconsensusdefinitionandclassificationofprostatitis JAMA 1999 282 236 237 慢性前列腺炎 慢性盆底疼痛综合征与慢性非细菌性前列腺炎和前列腺痛的差异IIIA IIIB CNP PDIIIA CNP IIIB PD 140名患者EPS 按摩后尿 POST M 精液共420份标本73人的111份 26 标本有炎症证据EPS白细胞 500 mm3 39份POST M尿白细胞 1 mm3 32份精液白细胞 1 106 mm3 40份根据不同的诊断标准 140名患者中IIIA73 52 CNP39 28 IIIB67 48 PD101 72 KriegerJN JUrol2000Nov 164 5 1554 8 NIH分类vsDrach分类 NIH分类增加了无症状性前列腺炎将Drach分类中的CNP和PD合并体现了把慢性前列腺炎 III型 作为临床综合征的新认识将III型分为炎症性 IIIA 和非炎症性 IIIB 两个亚类治疗策略转向以改善症状为主 且对不同亚类更有针对性 流行病学 主要指慢性前列腺炎 前列腺炎流行病学调查的特点 人群方法定义 前列腺炎的流行病学调查 一 KuJH etal IntlAndrol 2005 28 317 327 前列腺炎的流行病学调查 二 KuJH etal IntlAndrol 2005 28 317 327 前列腺炎的流行病学调查 三 KuJH etal IntlAndrol 2005 28 317 327 流行病学 患病率 约有50 的男性在一生中的某个时期会受到前列腺炎的影响占泌尿外科门诊患者的8 25 一般人群中的患病率美洲 20 79岁男性 2 2 16 欧洲 20 59岁男性 14 2 亚洲 20 79岁男性 2 67 8 7 尸检发现率24 3 44 前列腺炎诊断治疗指南 试行版 2006 流行病学 发病的影响因素 50岁以下的成年男性患病率较高季节饮食 性活动泌尿生殖道炎症 良性前列腺增生或LUTS职业 社会经济状况以及精神心理因素等 前列腺炎诊断治疗指南 试行版 2006 第二章病因和发病机制 病因和发病机制 分类阐述病因和发病机制急 慢性细菌性前列腺炎慢性前列腺炎 慢性骨盆疼痛综合征 重点 诱发因素 I型和II型 病原体 国外 最常见的病原体大肠埃希菌65 80 绿脓杆菌 塞拉氏菌 克雷伯氏菌 产气肠道菌10 15 Campell sUrology Campell sUrology 8thed I型和II型 病原体 国内 II型 病原体 指南内容的国情特色 I型 病原体主要为大肠埃希菌 其次为金黄色葡萄球菌 肺炎克雷白菌 变形杆菌 假单胞菌属等II型 病原体主要为葡萄球菌属 其次为大肠埃希菌 棒状杆菌属及肠球菌属等 前列腺炎诊断治疗指南 试行版 2006 III型 慢性前列腺炎 慢性骨盆疼痛综合征 病原体感染排尿功能失调精神心理因素神经内分泌因素免疫反应异常氧化应激学说盆底相关疾病因素 前列腺炎诊断治疗指南 试行版 2006 病因 疼痛 反应 机制 III型 慢性前列腺炎 慢性骨盆疼痛综合征 Campell sUrology 8thed 第三章诊断 推荐按照NIH分型诊断前列腺炎 诊断原则 I型 主要依靠病史 体检和血 尿的细菌培养结果直肠指检是必须的 禁忌前列腺按摩抗生素治疗前 进行中段尿培养或血培养经36小时规范处理 患者病情未改善经直肠B超等检查 明确有无前列腺脓肿 前列腺炎诊断治疗指南 试行版 2006 诊断原则 II型和III型 前列腺炎诊断治疗指南 试行版 2006 诊断原则 II型和III型 前列腺炎诊断治疗指南 试行版 2006 诊断原则 II型和III型 前列腺炎诊断治疗指南 试行版 2006 NIH慢性前列腺炎症状评分 CPSI 疼痛或不适 1 在上一周里 在下列部位是否感到疼痛和不适 是否a 肛门与阴囊间 1 0b 睾丸 1 0c 阴茎头 1 0d 腰骶部 膀胱区 1 0 2 上一周是否经历过 是否a 排尿时疼痛或烧灼感 1 0b 射精时或其后感到疼痛或不适 1 0 3 上一周 上述部位疼痛或不适的频度 0从不 1偶尔 2有时 3经常 4多数时候 5总是 4 您觉得用哪个数字来描述您的疼痛或不适最合适 0 1 2 3 4 5无痛 6 7 8 9 10最痛 LitwinMS Urology 2002 60 6Suppl 14 18 5 上一周里排尿不净的感觉频度 0从不 1少于 的次数 2少于 的次数 3大约半数 4半数以上 5几乎总有 6 上一周中 排尿后不到 小时又有排尿的感觉的频度 0从没有 1 次中不到 次 2不足半数 3大约半数 4多于半数 5几乎总是 NIH慢性前列腺炎症状评分 CPSI 排尿 LitwinMS Urology 2002 60 6Suppl 14 18 7 上述症状是否影响你日常生活 0无影响 1仅有一点 2有一些 3很多9 如不治疗就这样过以后的生活 你怎么想 0非常满意 1满意 2基本满意 3满意与不满意差不多各半 4基本上不满意 5不满意 6非常不满意 8 你是否总在考虑着你的症状 0没有 1仅有一点 2有些时侯 3不时地在想 NIH慢性前列腺炎症状评分 CPSI 症状的影响和生活质量 LitwinMS Urology 2002 60 6Suppl 14 18 NIH CPSI得分计算 疼痛或不适症状 项目1 2 3 4 0 21排尿症状 项目5 6 0 10生活质量影响 项目7 8 9 0 12症状严重程度 疼痛 排尿症状 1 2 3 4 5 6 轻度0 9中度10 18重度18 31总体评分 1 2 3 4 5 6 7 8 9 轻度1 14中度15 29重度30 43 LitwinMS Urology 2002 60 6Suppl 14 18 慢性前列腺炎患者症状特征 NIH CPSI得分与下列因素相关年龄 年轻者较高教育程度 低者较高就业状况 无业者较高收入 低者较高NIH CPSI得分与下列因素无关病程种族婚姻状况 ScheafferAJ JUrol 2002 168 593 598 慢性前列腺炎患者症状特征 NIH CPSI中位得分总分 0 43 23疼痛症状评分 0 21 10排尿症状评分 0 10 4疼痛和排尿症状 0 31 15生活质量评分 0 12 8 ScheafferAJ JUrol 2002 168 593 598 慢性前列腺炎疼痛特征 部位会阴67 睾丸47 阴茎头 与排尿无关 31 耻骨上60 疼痛或不适的发生时间排尿时40 性交时或射精后52 ScheafferAJ JUrol 2002 168 593 598 EPS白细胞数与症状程度无关 SchaefferAJ JUrol 2002 168 3 1048 1053 四杯法 Campell sUrology 8thed 两杯法 Campell sUrology 8thed 四杯法与两杯法的比较 两杯法与四杯法相符性强两杯法可使96 以上患者得到与四杯法相符的诊断前列腺按摩液未取出时 两杯法可代替VB3WBC 4预示EPSWBC 10 NickelJC JUrol 2006 176 1 119 124 III型 鉴别诊断 缺乏客观的 特异性的诊断依据应与可能导致骨盆区域疼痛和排尿异常的疾病进行鉴别诊断需要鉴别的疾病良性前列腺增生 睾丸附睾和精索疾病 膀胱过度活动症 神经原性膀胱 间质性膀胱炎 腺性膀胱炎 性传播疾病 膀胱肿瘤 前列腺癌 肛门直肠疾病 腰椎疾病 中枢和外周神经病变等 前列腺炎诊断治疗指南 试行版 2006 第四章治疗 前列腺炎应采取综合治疗 治疗原则 I型 主要是广谱抗生素 对症和支持治疗伴尿潴留者可采用细管导尿或耻骨上膀胱穿刺造瘘引流尿液伴前列腺脓肿者可采取外科引流 前列腺炎诊断治疗指南 试行版 2006 治疗原则 II型 治疗以口服抗生素为主选择敏感药物 疗程4 6周阶段性疗效评价疗效不满意者 可改用其他敏感抗生素改善排尿症状和疼痛推荐 受体阻滞剂可选择植物制剂 非甾体抗炎镇痛药等 前列腺炎诊断治疗指南 试行版 2006 治疗原则 III型 A型试用口服抗生素2 4周 根据疗效反馈决定是否继续推荐使用 受体阻滞剂改善排尿症状和疼痛可选择非甾体抗炎镇痛药 植物制剂和M 受体阻滞剂等 B型可选择 受体阻滞剂 非甾体抗炎镇痛药 植物制剂和M 受体阻滞剂等 前列腺炎诊断治疗指南 试行版 2006 治疗原则 III型 慢性前列腺炎的临床进展性不明确 不足以威胁患者的生命和重要器官功能 并非所有患者均需治疗慢性前列腺炎的治疗目标主要是缓解疼痛 改善排尿症状和提高生活质量慢性前列腺炎的疗效评价应以症状改善为主 前列腺炎诊断治疗指南 试行版 2006 II型和III型 一般治疗 健康教育 心理和行为辅导有积极作用患者应戒酒 忌辛辣刺激食物避免憋尿 久坐注意保暖加强体育锻炼 前列腺炎诊断治疗指南 试行版 2006 II型 抗生素 选择抗生素细菌培养结果药物穿透前列腺的能力常用氟喹诺酮类药物 如环丙沙星 左氧氟沙星和洛美沙星等 四环素类 如米诺环素等 和磺胺类 如复方新诺明 疗程为4 6周 阶段性疗效评价疗效不满意者 可改用其他敏感抗生素 前列腺炎诊断治疗指南 试行版 2006 III型 抗生素 A型大多为经验性治疗理论基础 推测存在某些常规培养阴性的病原体口服氟喹诺酮等2 4周 根据疗效反馈决定是否继续 总疗程为4 6周沙眼衣原体 溶脲脲原体或人型支原体等感染 可以口服四环素类和大环内酯类等抗生素治疗 B型不推荐使用抗生素治疗 前列腺炎诊断治疗指南 试行版 2006 II型和III型 受体阻滞剂 改善下尿路症状和疼痛 型 型的基本药物推荐的 受体阻滞剂阿夫唑嗪 alfuzosin 多沙唑嗪 doxazosin 萘哌地尔 naftopidil 坦索罗辛 tamsulosin 特拉唑嗪 terazosin 疗程至少应在12周以上可与抗生素合用治疗IIIA型前列腺炎 合用疗程应在6周以上 前列腺炎诊断治疗指南 试行版 2006 III型 非甾体抗炎镇痛药 经验性用药主要目的是缓解疼痛和不适临床对照研究证实赛来昔布对改善IIIA型前列腺炎患者的疼痛等症状有效 前列腺炎诊断治疗指南 试行版 2006 II型和III型 植物制剂 为可选择性的治疗方法主要指花粉类制剂与植物提取物研究显示普适泰与左氧氟沙星合用治疗 型前列腺炎效果显著优于左氧氟沙星单一治疗普适泰长期 6个月 治疗可以显著减轻 型前列腺炎患者的疼痛和排尿症状 前列腺炎诊断治疗指南 试行版 2006 M 受体阻滞剂 对伴有膀胱过度活动症 overactivebladder OAB 的表现如尿急 尿频和夜尿但无尿路梗阻的前列腺炎患者 可以使用托特罗定治疗 前列腺炎诊断治疗指南 试行版 2006 其他药物治