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文档简介
医嘱的规范书写 1 2 第十章医嘱 医嘱和医嘱单 2 3 病历书写基本规范 医嘱和医嘱单医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指令 医嘱单分为长期医嘱单和临时医嘱单 一 医嘱内容及起始 停止时间应当由医师书写 并签写医师全名 二 医嘱内容应当准确 清楚 每项医嘱应当只包含一个内容 并注明下达时间 应当具体到分钟 3 4 医嘱和医嘱单三 医嘱不得涂改 需要取消时 应当使用红色墨水标注 取消 字样并签名 四 一般情况下 医师不得下口头医嘱 因抢救急危重患者需要下达口头时 护士应当复诵一遍 抢救结束后 医师应当即刻据实补记医嘱 五 长期医嘱单包括患者姓名 科别 住院病历号 或病案号 页码 起始日期和时间 长期医嘱内容 停止日期和时间 医师签名 执行时间 执行护士签名 长期医嘱内容的顺序为 护理常规 护理级别 病危或病重 隔离种类 饮食种类 体位 药物名称 剂量和用法 各种治疗手段等 六 临时医嘱单包括医嘱时间 临时医嘱内容 医师签名 执行时间 执行护士签名等 4 5 医嘱和医嘱单七 医嘱单书写要求 一 医嘱应紧靠日期线书写 不得空格 各行对齐 一行不够另起一行时 前面应空一格 若只余下剂量和时间 则与末尾排齐写于第二行 同一患者若有数条医嘱 且时间相同 只需第一行及最后一行写明时间 余项用直线连接 二 同一患者若有数条医嘱 且时间相同 签名者只需第一行及最后一行采用封头 封尾签名 余项用直线连接 临时医嘱执行后 执行者必须签名并注明执行时间 三 长期医嘱 自开写后起效 医师注明停止时间后即失效 5 6 医嘱和医嘱单 四 临时医嘱 有效时间24小时以内 临时医嘱是医师根据病情随时决定的一次性治疗或抢救医嘱 包括出院带药 临时医嘱只限执行一次 包括内服药 注射剂 术前用药 特殊治疗 检查和皮试等 五 手术 分娩 转科或重新整理医嘱时 应在最后一项医嘱下面用红笔划线 表示以前医嘱一律作废 线下正中用蓝黑 碳素 墨水笔标明 手术后医嘱 转科医嘱 重整医嘱 在日期时间栏内写明当天日期时间 六 长期医嘱单超过三页应及时整理 重整医嘱
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