疼痛机理与临床学习班ppt课件

从临床角度透视疼痛机理 贵阳医学院附院麻醉科曾庆繁 疼痛机理离我们远吗 麻醉 抑制 对抗手术伤害性刺激疼痛诊疗 针灸镇痛脊髓电刺激椎间盘突出的臭氧治疗交感神经阻滞治疗疼痛药物 TCA加巴喷丁卡马西平辣椒素 什么是疼痛 分类 原因 生理性 创伤性 疼痛 病理性疼痛 炎性痛病理性神经痛癌痛心理性疼痛 急性疼痛 手术后疼痛创伤急性病 慢性疼痛monthsoryears Acutepainisanormalandpredictablephysiologicresponsetoanadversechemical thermal ormechanicalstimulus itisassociatedwithsurgery trauma oracuteillnessandisusuallyexperiencedforalimitedanddefinedperiodoftime afewdaysorafewweeks 急性疼痛总是涉及到组织损伤周围神经和中枢神经系统是动态的不是静止的可塑性 手术后慢性疼痛 截肢amputation100 慢性疼痛或不适开胸手术thoracotomy50 60 疼痛持续6月甚至出现病理性神经痛 烧灼样痛 麻刺感burningandtingling 乳房切除术mastectomy50 60 疼痛持续6月开腹胆囊切除术opencholecystectomy19 腹腔镜胆囊切除术laparoscopiccholecystectomy9 病理性疼痛三大表现 定义 疼痛 组织损伤 信息传递脊髓 脑不愉快的感觉情绪上的感受 疼痛信息传递 Transduction转导 换能transducer换能器 不同的伤害性刺激 非电刺激1 热thermal2 机械mechanical3 化学chemicalstimuli 伤害性感受器NociceptorsA C纤维游离神经末梢 能量转换convertedto电信号electricalsignals Nervegrowthfactor sufficientstrengthnoxiousstimulusdepolarizesthenociceptormembrane expressionoftransducingion channelreceptors nonselectivepotassiumorsodiumchannelsgatedbytemperature chemicalstimuli ormechanicalshearingforcesratherthanbyvoltage Transmission传递 A fibers largemyelinated传递非伤害性信息本体感觉轻触觉不传导疼痛伤害性感觉神经元NociceptorsA fibers 薄髓鞘传导快高阈值机械感受受体机械热受体传导快痛针刺样疼痛2 C fibers 70 传递各种模式的伤害信息机械热化学刺激MechanicalthermalchemicalstimuliC 多型伤害感受器C polymodalnociceptors传导慢烧灼样痛 第一痛由有髓鞘的A 纤维传导 而第二痛则由无髓鞘的C纤维传导 选择性阻断A 纤维的传导可使第一痛消失 中间 而选择性阻断C纤维的传导可使第二痛消失 底部 Lissauer stract 脊髓背角dorsalhorn二级投射神经元 second order paintransmissioncellprojectionneurons 1 疼痛传导特定神经元 NS 位于板层 A C接受伤害性刺激传入 2 广动力范围神经元 WDR large receptivefields 位于板层laminaV接受伤害性和非伤害性刺激 投射神经元Projectionneurons Paininputtothespinalcord laminaI A deltaandCfiberslaminaII Cfibersandrelayittootherlaminae laminaV wide dynamicrangeneurons A delta CandA beta lowthresholdmechanoceptors 1 疼痛传导特定神经元 NS 传导疼痛2 广动力范围神经元 WDR 传导刺激的类型和位置 GluSP A C Projectionneurons A deltaandCfibersco release1 Glu NMDA nonNMDA R 2 SP NK 1R电压依赖性离子通道开放Ca Na 兴奋性触突后电位高速路小路 freeway localstreets 外侧丘脑内侧丘脑 疼痛神经递质 freeway localstreets 疼痛的脊髓调控 中枢下行调控 中枢下行调控 脑内痛调制部位及其下行传导通路1 中脑导水管周围灰质 PAG 2 中缝大核及邻近的网状神经核 5 羟色胺能 3 蓝斑核群 去甲肾上腺素能神经元 后侧索 脊髓后角 这些下行纤维直接 或通过脊髓内抑制性中间神经元 对脊髓后角投射神经元发挥抑制性调制作用 从而抑制伤害性信息向脑内的传递 PAG脑啡肽enk 蓝班NE 中缝大核5 HT 脊髓背角胶质区抑制性中间神经元 5 HT蓝班 NE 脑啡肽强啡肽 抑制性中间神经元 触突前抑制触突后抑制 InhibitoryNeurotransmission1 InhibitoryinterneuronsordescendingprojectionsreleasevariousNTs GABA NE orendogenousopioids2 Bindreceptorsonpresynapseofafferentpainfiber inhibitCa2 channels leadingtoreducedvesiclerelease3 Alsobindpost synaptically cansignalviaG proteinstocauseK effluxorCl influx botharehyperpolarizing GluSP nociceptorsdonotadapt 连续刺激continuedstimulation 1 感受器反复放电 自发性疼痛continuousorrepetitivefiringofthenociceptor2 感受器反应域值下降adecreaseinthethreshold 外周 感受器 敏化sensitizationofnociceptors 传入纤维持续放电可引起投射神经元的反应发生改变 中枢敏化 centralsensitization 痛觉过敏hyperalgesia痛觉倒错allodynia Mechanismsofperipheralandcentralsensitizationinneuropathicpain PrimaryAfferentpathways descendingmodulatorySystems NE 5 HT opioid noxiousstimulus suchasaninjuryordisease 持续伤害性刺激手术炎症神经损伤 外周敏化Peripheralsensitizationtopain 1 感受器反复放电continuousorrepetitivefiringofthenociceptor2 异位从动背根神经节的电位震荡 自发性疼痛3 感受器反应域值下降adecreaseinthethreshold 对热冷静态机械刺激交感神经释放的NE敏感 一炎症汤 inflammatorysoup nociceptorfunctionisalteredbythe inflammatorysoup thatcharacterisesaregionoftissueinjury CGRP CGRP Peripheralsensitizationtopain neurogenicinflammation degranulation nitricoxide Plasmaextravasation phospholipaseA2 1 Bradykinin powerfulalgogenicsubstance fromkininogensinthecirculation activatesnociceptorsinawaythatisdependentonproteinkinaseCandcalcium 2 cytokines interleukinsinterferontumournecrosisfactor Spontaneouspain ongoing 瘙痒走蚁感TNF 拮抗剂阿达木单抗 Adalimumab 依那西普 Etanercept 因福利美InfliximabNSAIDS 治疗 PKAphosphorylatesNav1 8 1 9 PKCphosphorylatesnoxiousstimulireceptors TRPV ASIC 4 Result increasedioninfluxperdepolarization loweredactivationthreshold Upregulated3 Nervegrowthfactor fibroblastsandSchwannCells tyrosinekinasereceptorsincreasestheexcitabilityofnociceptorswhichleadstohyperalgesia Capsaicinreceptor4 purinesreceptorP2X3 aligand gatedionchanneltriggeredbyATP whichisselectivelyexpressedbysmall diametersensoryneurons5 acid sensingionchannelisrapidlyactivatedbyconditionsofaciditybelowpH 静态不痛的机械压力刺激 用手轻压皮肤 钝痛 6 prostaglandinE2adenosineSerotonin改变离子通道的电压阈值易化动作电位传递7 TRPM8receptor 冷痛域下降冷刺激 20 C物体接触皮肤 烧灼样痛治疗 TRPM8受体拮抗剂薄荷Menthol Damagednerves Sodiumchannel NGF R TRPV1 R 1 神经损伤 退变 上2 2 完整神经 下2 3 损伤 钠通道表达 2 4 NGF产生5 钠通道NE RTRPV 1R表达 在未损伤纤维 1 TRPV1receptor 热痛域下降热刺激 40 C物体接触皮肤 烧灼样痛辣椒素治疗2 1 2受体 对NE刺激域值下降 SMP酚拖拉明治疗3 钠通道 自发性疼痛Lidocaine Carbamazepine治疗 二神经损伤 损伤神经自发冲动 脊髓神经元自发冲动 自发性疼痛 阵发性电击样疼痛 Paroxysmalpain机理 外周伤害性感受器兴奋性增加异位冲动产生背根节电位振荡利多卡因TCA卡马西平 Centralsensitization 脊髓背角广动力神经元 WDR 兴奋性增加广动力神经元 WDR 接受伤害性和非伤害性传入表现为1 对伤害性刺激的反应活性增加 痛觉倒错 2 感受野的扩大 痛觉过敏 Centralsensitization WDR AMPA R NE 5 HT R Ca 通道 Glu GABA Na通道 触突后 1 AMPA表 A 纤维 轻触觉 传导疼痛 动态机械感觉倒错2 WDR钠通道表达 兴奋性触突后电位 3 MAPK 细胞内级联反应 触突前 1 传入C纤维触突前Ca 通道表达 Glusp释放 2 抑制性中间神经元 GABA能 调亡3 下行抑制系统功能降低 R 4 下行易化系统 Mitogenactivatedproteinkinasesystem MAPK 触突前治疗 1 receptoragonistsOpioids2 Calcium channelblocker Gabapentin加巴喷丁3 2 receptoragonists Clonidine4 NA 5 HT reuptakeblocker TCA 阿米替林venlafaxine文拉发辛5 GABABagonistsBaclofen巴氯酚 触突后治疗 NMDA receptorantagonists Ketamine dextromethorphan 右美沙芬NK1 receptorantagonists 阿瑞吡坦Aprepitant 止吐药 Selectivesodium channelblocker Carbamazepi