动态心电图初步操作与分析参考幻灯片.ppt

动态心电图初步诊断 郑州大学第四附属医院心血管内科丁梦杰 1 丁梦杰 男 1984年生 于2010年毕业于郑州大学临床医学七年制硕士 现就职于郑州大学第四附属医院心内科 电话箱 dingmengjies 2 什么是动态心电图 动态心电图是应用Holter技术在病人日常活动状态下用一种随身携带的记录仪连续监测体表24h的心电变化 经信息处理分析及回放打印系统记录的长程心电图 3 动态心电图的特点 非创伤性检查 动态的 常态下 长时间的连续纪录 信息量大 病变发现率较高 4 四大功能 5 一过性症状的鉴别 如 心悸 胸闷 胸痛 气急 黑朦 眩晕 晕厥 抽搐等 是否与心血管病变有关 可协助诊断和鉴别诊断 适应症 疑为一过性心源性症状的病人 6 心律失常诊治 捕捉发作性心律失常 明确诊断 对任何类型的心律失常进行定性和定量分析 了解发生机制 判断程度和危险性 推测预后 了解心律失常发生与日常活动的关系 发现其他心电改变 协助诊断心律失常的病因 7 心律失常诊治 评价抗心律失常药物的疗效 毒性 致心律失常作用 协助诊断病态窦房结综合症 适应症 怀疑心律失常需明确诊断的病人已诊断为心律失常的病人治疗前 治疗过程中以及随访 怀疑或已诊断为病态窦房结综合征病人 8 冠心病诊治 不同阶段的冠心病患者诊断和治疗都有指导作用 确定有无心肌缺血 协助诊断冠心病 定性和定量分析心肌缺血 对严重程度 与日常活动的关系等进行判断 诊断不同类型的心绞痛 对发作特点 严重程度等进行判断 特别对诊断无症状心肌缺血 不典型心绞痛 变异性心绞痛等价值更大 9 心脏起搏治疗 协助决定和选择起搏器治疗的适应症 适用起搏器类型 评定起搏器功能及监测起搏器引起的心律失常适应症 缓慢或快速心律失常病人 需安装心脏起搏器治疗者 已安装永久心脏起搏器病人 随访起搏器功能和疗效者 10 心率变异性分析 判断心脏自主神经功能状态 协助诊治各种心血管疾病 判断预后 协助诊断心脏神经官能症 了解抗心律失常药物对心脏自主神经功能的影响 适应症 各种心血管疾病需要了解心脏自主神经功能的病人 11 动态心电图的操作 12 DCG的佩戴 电极的选用目前都选用高性能一次性粘贴电极 或选用12导AECG专用电极 将常规12导联体系的 标准导联及单极肢体导联aVR aVL aVF 依次改置在右肩上部 RA 左肩上部 LA 左下腹部 LF 右下腹部 RF V1 V6导联电极安放位置同常规心电图的胸导联 13 安放电极 1 体位患者采取坐位或平卧位 2 皮肤处理用95 酒精棉球擦试电极安置部位的皮肤表面 皮肤粗糙者可用高细砂纸轻磨皮面后 再用75 酒精棉球消毒3 电极粘贴部位应尽量选择肌肉最小的骨骼表面部位 例如肋骨 锁骨 左右肩部电极位置不能太近 也不能太靠下 左下腹部电极不能太靠上 否则心电图形失真 4 电极的固定将电极牢固粘贴于所选部位 再将导联线连接上 而后可在其上用胶布固定 防止电极脱落 若因夏季出汗过多或牵拉过紧原因 或电极松开脱落 应及时用胶布固定 14 注意事项 不应穿氯纶等高静电衣服 更不能去洗浴检查期间请避开有强电 强磁的环境严禁抓挠粘附的电极处 上臂不做大幅度运动活动量和平时保持一致记录生活日志 15 DCG的摘取 由于无停止按钮 为避免干扰 应先摘取电池先将电极取下 再接掉电极片整理记录盒切忌 生活日志 16 DCG的录入 将记录盒连接到电脑USB接口打开分析软件 17 录入信息 18 选定标准并接受 19 自动分析 20 心律失常分析 21 分析参数调整 这是实用但是复杂的一步 22 长程心电图 单导联 23 长程心电图 同步12导联 24 显示房性早搏 25 显示所有室早 26 显示ST段异常 27 显示心电事件 28 测量间距及电压 29 修改单个QRS属性 30 回顾按钮作用 显示单导联心电图 更改显示主分导联 显示早搏及ST表格 测量间距电压心率 更改单个波的属性 保存典型的心电图 显示所有心电事件 显示所有房性早搏 显示所有室性早搏 显示所有ST段抬高 显示所有ST段压低 显示12导联心电图 撤销保存的心电图 31 动态心电图的简单判读 32 心率 最低心率 40 60bpm平均心率 60 80bpm最高心率 活动时可达180bpm 随年龄增加而降低 总心搏数 24小时8万 12万 33 节律 窦性心律窦性心律不齐窦性停搏室上性心律失常室性心律失常传导阻滞 34 窦性停搏 停搏为1 5 2 0s 睡眠中 2 0s常是异常 运动员 2s的占37 1 35 室上性心律失常 50 75 正常人可有 随年龄增长 以房早为多 一般房早 100次 24h或1 1000心搏 短阵 偶发的室上速 房颤 房扑少见 36 阵发性房扑 房颤 第1 2 4 6个心搏为窦性 P波宽大有切迹 考虑为房内阻滞或心房肥大 第3个心搏为室间隔偏上室早 可明显看到F波 提示阵发性房扑 第9个波之后 12个导联均不见F波 而呈f波 考虑为房颤 37 室性心律失常 50 的正常人可见 随年龄增多 10次 1000次心搏 多为非生理性 单发为多 偶有多源性 成对 RonT VT等 38 室性心律失常 室性早搏以Lown法分级 3级及3级以上 即成对室性早搏 多形性室性早搏 短阵室性心动过速 3个以上 持续时间 30s 多形性室性心动过速 持续性室性心动过速 持续时间 30s 均有病理意义 39 Lown室性心律失常分级标准 40 病理性室早 Schamoroth指出室性早搏QRS振幅高 20mm 时限窄 0 14s 升降支平滑 ST段与T波连续 中间无等电位线 T波呈非对称性 具备这些条件则为功能性室性早搏 相反 病理性室性早搏QRS振幅低 呈多相性 升降支常有顿挫 在ST与T波之间存在等电位线 41 病理性室早 QRS时限 0 16s称特宽型室性早搏 各导联QRS振幅均 1 0mV称特矮型室性早搏 R波顶部宽平者称平顶型室性早搏 这三种情况均属病理性室性早搏 另外 室性早搏伴有ST T明显改变 冠状T波 或其它心电严重异常者为多病理性室性早搏 42 功能性室早 有两类功能性室性早搏在临床很常见 一类是起源于右室流出道的室性早搏 这类室性早搏常见于妇女 往往有数月至数年的病史 另一类是起源于左心室心尖部的室性早搏 绝大多数见于男性 不如前者多见 43 功能性室早 44 传导阻滞 主要是AVB 2 8 多为I度 II度一型 短暂 多在睡眠中 儿童多 老人少 运动员更多 可有房室分离 逸搏等 45 间歇性右束支阻滞 男 90岁 高血压 为12导联AECG片段图 提示间歇性右束支阻滞 46 ST T变化 活动后常发生上斜型压低 发生率可高达30 水平型 下斜型压低少见 T段抬高发生率可达25 呈凹面向上 T波可低平 双向 诊断心肌缺血 是DCG最基本 最重要的功能之一 有特殊价值 对临床应用价值的大小 尚有争议 因为影响因素多 47 在心肌缺血诊断中的价值 不能被冠脉造影和运动试验等替代 诊断日常活动引发心肌缺血的唯一方法可对心肌缺血进行综合评估对不同阶段的冠心病患者诊断和治疗都有指导作用 48 诊断标准 三个一 ST段水平型或下斜型下移1mm下移持续时间1min2次缺血发作的时间间隔1min 如果原来已存在ST段下移 则要在ST段已降低的基础上 ST段水平型或下斜型再降低1mm 49 ST段的测量方法 测量点 以J点后80ms L点 为准 注意矫正心率对ST段改变的影响 当心率 120bpm时 L点应自动变为J点后50ms 以ST HR比值消除心率的影响 比值1 2uV bpm时为异常 50 三个一 的排除标准 ST段降低前的10个R波平均幅度高于ST段降低最显著时的R波幅度的20 可能体位改变引起 突然发生的ST段下斜型下移 可能伪差或体位改变 伴随P R段降低的ST段下移 常因心动过速引起 51 心率变异性分析 NN间期标准差 SDNN 单位为msNN间期平均值的标准差 SDANN 单位为ms相邻NN间期差的均方根 RMSSD 单位是msNN间期标准差的平均值 SDNNindex 单位为ms相邻NN间期差值的标准差 SDSD 单位为msHRV三角指数 HRVtriangularindex 52 心率变异性分析 主要诊断指标有 24小时RR间期标准差 SDNN 50ms 三角指数 15 心率变异性明显降低 SDNN 100ms 三角指数 20 心率变异性轻度降低 53 心率变异性分析 HRV降低为交感神经张力增高 可降低室颤阈 属不利因素 HRV升高为副交感神经张力增高 提高室颤阈 属保护因素 心率变异性降低提示 心肌梗塞患者发生心脏事件的危险性较大糖尿病患者合并有糖尿病性自主神经病变且预后不良 54 心率变异性分析 在频域分析指标中 HF主要反映迷走神经张力变化 LF主要反映交感神经张力变化 与外周血管温度调节 肾素 血管紧张素系统活动和心脏泵血功能等多种因素有关 LF HF则可以评估心脏交感神经和迷走神经活动均衡性 55 窦房结功能不全诊断标准 窦性心动过缓 40bpm持续1min 二度 型窦房阻滞 窦性停搏 3 0s 窦性心动过缓伴短阵心房颤动 心房扑动或室上性心动过速 发作停止时窦性搏动恢复时间 2s 要注意药物引起的一过性窦房结功能异常 56 您可以初步分析动态心电图了 恭喜您 57 Lorenz散点图 以相邻NN间期中前一个心搏的NN间期NNn为横坐标 以后一个心搏的NN间期NNn 1为纵坐标 在直角坐标中可以画出一个点 对于长程检测得到的NN间期数据全部画出这些点就得到了Lorenz散点图 由Lorenz散点图的大小及其形状可以估计HRV的大小以及心率的变化规律 58 Lorenz散点图的绘制 对第1点 A作RRn x轴 B作RRn 1 Y轴 对于第2点 B作RRn X轴 C作RRn 1 Y轴 59 Lorenz散点图的分析方法 彗星状 棒球装 鱼雷状 表明了交感神经活性较强而迷走神经活性所占比例较少短棒状 反映交感神经和迷走神经张力都降低 HRV小 扇状 反映了心率缓慢时 快速变化仍增大复杂型 60 彗星状 棒球装 61 鱼雷状图 形态短小呈头端略大 尾端不增宽的鱼雷状的散点图表明交感神经活性较强而迷走神经活性所占比例较少 62 短棒状图 形态短小 呈头尾一致短棒状图形反映交感神经和迷走神经张力都降低 63 扇状图 散点图分布浓密 基底较宽 而尖端对向坐标零点 形如扇形反映了心率缓慢时 快速变化仍增大 64 复杂形图 散点图呈多簇分散 形态互异的点区构成了复杂状的图形 65 临床典型心律RR间期的散点图 1 正常窦性节律 2 冠心病窦性心动过缓 3 糖尿病固有窦性心律 4 5 急性心梗窦性心律 6 病窦慢 快综合征 66 各种室性早搏的散点图 1 具有固