老年常见心脑血管疾病合理用药及典型病例分析课件

老年常见心 脑血管疾病合理用药及典型病例分析 患者 男 79岁既往史 高血压病 心脏病 脑梗塞 用药史 缬沙坦 地高辛 华法林入院诊断 血尿待查 心功能不全 呼吸道感染 无明显诱因下出现肉眼血尿 伴尿频 尿急 尿痛 并有鼻衄 无明显血块 无腰酸 腰痛等症状 未见结石排出 凝血酶原时间 96 7秒 部分凝血活酶时间 132 7秒 抗凝血酶III 69 2 活动度 5 APTT比值 4 41 国际标准化比值 7 63 我院案例 2 选择药物停用药物更换药物药物相互间的作用药物的监测多病共存患者的不依从 关注的问题 3 老年患者心脑血管疾病特点老年人用药特点老年冠心病 脑卒中及其他部位动脉硬化的抗栓及调脂治疗老年高血压的药物治疗老年心房颤动患者的抗心律失常药物维持老年短暂性脑缺血发作的诊治心血管药物相关的药物间相互作用老年人长期服药注意事项 讲座提纲 4 老年患者心脑血管病特点 患病率70 普通人群的3 2倍受心理 精神因素影响明显焦虑 忧郁 孤独 急躁 多疑等加重疾病症状多病共存 5 平均患病 种 心脑血管疾病是全球的首位致死原因 6 ChronicDiseasesandHealthPromotion www who int chp en 心血管疾病包括心脏病和脑卒中 我国心脑血管死亡构成比超40 7 死亡构成比 2010年 中国卫生统计提要 老年患者心脑血管疾病特点老年人用药特点老年冠心病 脑卒中及其他部位动脉硬化的抗栓及调脂治疗老年高血压的药物治疗老年心房颤动患者的抗心律失常药物维持老年短暂性脑缺血发作的诊治心血管药物相关的药物间相互作用老年人长期服药注意事项 讲座提纲 8 老年人用药特点 9 人体各重要器官功能随增龄而减退的情况 老年人用药特点 药动学特点吸收 分布 代谢 排泄均改变药效学特点对中枢神经系统药物的敏感性增高对抗凝药物的敏感性增高对利尿药 抗高血压药的敏感性增高对 受体激动剂与阻断剂的敏感性降低 药物不良反应发生率 同时接受5种以下药物的病人 其药物反应发生率为18 6 同时服用超过5种以上的药物时 其发生率为19 8 84 1 老年人药物不良反应的特点 发生率高不良反应严重与用药的种类数量和年龄成正比具有老年人特有的表现跌倒 精神症状 大小便失禁 运动障碍等 老年人的用药注意事项 不用或少用药物 3 4种 合理选择药物选择适当的剂量 小剂量 合适剂量 药物的治疗要适度注意药物对老年人其他疾病的影响提高老年人的用药依从性 15 常用心脑血管药物 老年患者心脑血管疾病特点老年人用药特点老年冠心病 脑卒中及其他部位动脉硬化的抗栓及调脂治疗老年高血压的药物治疗老年心房颤动患者的抗心律失常药物维持老年短暂性脑缺血发作的诊治心血管药物相关的药物间相互作用老年人长期服药注意事项 讲座提纲 16 下肢动脉硬化 冠状动脉硬化 肾动脉硬化 动脉粥样硬化狭窄 动脉粥样硬化的全身表现 肠系膜动脉硬化 颈动脉硬化 上肢动脉硬化 17 颅内动脉硬化 我国脑卒中呈现高患病率和高致残率的特点 18 中国心血管疾病报告2006 患病人数 北美 3000万患者 高危人群发病率20 30 北京 西欧 60岁以上人群发病率20 Heart2007 93 303 308EurJVascEndovascSurg2000 19 suppla S1 S250 JournalofVascularSurgery August2006 44 2 333 338 下肢动脉疾病严重威胁人类健康 19 下肢动脉疾病患者主要死亡原因 AmJCardiol2001 87 suppl 3D 13D 心脏事件 非血管事件 脑血管事件 其他血管事件 动脉硬化预防的三大基石 21 生活方式改变 没有血栓就没有事件血小板是动脉粥样血栓形成的主要成分血小板是动脉粥样硬化炎症因子的主要来源抗血小板治疗可减少动脉粥样血栓形成事件 抗血小板治疗的重要性 22 常用口服抗血小板药物 COX抑制剂阿斯匹林 ADP受体抑制剂氯吡格雷替格瑞洛普拉格雷 23 降低严重心血管事件风险25 其中非致命性心肌梗死1 3非致命性脑卒中1 4所有血管事件1 6 阿司匹林用于心脑血管疾病二级预防 24 抗血小板药物治疗的时机 25 抗血小板治疗越早越好急性心肌梗死患者一经确诊立即开始急性缺血性脑卒中患者的抗血小板治疗应该从急诊室开始 2012ESC急性ST段抬高心肌梗死治疗指南中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南2010 常用抗血小板药的维持剂量 一项纳入287项研究的荟萃分析显示 阿司匹林75mg d 心血管事件下降比例不足15 75mg 150mg d 下降32 为最大值150mg 325mg d 下降不足25 常用抗血小板药的维持剂量 抗血小板药物的维持治疗 单药预防10年严重心脑血管疾病风险 5 患者的一级预防冠心病 脑卒中或其他部位动脉硬化的二级预防首选阿司匹林阿斯匹林不耐受者可服用氯吡格雷双联抗血小板阿斯匹林 氯吡格雷冠状动脉裸支架植入后至少1个月 最好持续应用1年冠状动脉药物涂层支架植入后 至少服用1年阿司匹林 潘生丁单用阿司匹林治疗不满意的脑卒中预防 中国经皮冠状动脉介入治疗指南2012中国脑血管病防治指南2006 服用抗血小板药物注意 29 服用前血压稳定 150 90mmHg 筛查消化道出血的高危因素溃疡病及其并发症史服用皮质类固醇 其他抗凝药 或非甾体类抗炎药消化道出血高危患者筛查与治疗幽门螺旋杆菌感染预防性应用质子泵抑制剂采用合理联合抗栓药物的方案合并活动性胃溃疡 严重肝病 出血性疾病者需慎用或停用阿司匹林 氯吡格雷片 阿司匹林应监测INR值2 0 2 5氯吡格雷 PPI可能会增加心脏突发事件及死亡率氯吡格雷前药经CYP2C19代谢 15 活性产物 奥美拉唑镁CYP2C19强抑制剂选用雷贝拉唑 对CYP2C19影响较小 服用抗血小板药物注意 病例1 抗血小板药物的合理应用 男性 88岁憋闷 出汗1小时心电图V1 V4导联T波高尖 急性前壁心肌梗死 31 病例1 既往史 冠心病陈旧性前壁心肌梗死PCI术后4年前 回旋支 前降支各植入2枚药物涂层支架5天前 冠状动脉CT提示支架通畅支架后持续双联 阿斯匹林 氯吡格雷 抗血小板10天前为行内镜检查停抗血小板药物 2天前恢复高血压病2级极高危 32 病例1 转归 急诊冠状动脉造影前降支远端支架完全闭塞支架内血栓形成抽吸血栓 植入药物涂层支架再次介入后抗血小板方案双联抗血小板 阿斯匹林 氯吡格雷 病情平稳 33 该患者发生冠状动脉支架内血栓的原因 停用抗血小板药物 病例1 问题 34 病例1 讨论 35 内镜操作与抗血小板药物使用的指南介绍 中华消化内镜杂志 2012 血脂特别是LDL Ch升高是AS的主要危险因素降脂治疗可以减少冠心病的患病率和死亡率他汀类药物拥有最多的循证学证据 降脂与动脉硬化 AS 37 低密度脂蛋白 LDL ch 治疗目标 38 极高危患者2项危险因素药物无法达标者较基线降30 40 常用调脂药物 他汀类阿托伐他汀瑞舒伐他汀普伐他汀辛伐他汀可降LDL ch18 55 量效相关 但非线性剂量加倍 效果增6 胆固醇吸收抑制剂依折麦布 贝特类非诺贝特吉非罗齐烟酸类阿西莫司烟酸肌醇其他普罗布考 鱼油 中药 39 调脂治疗策略 40 以LDL ch达标为主要目标 首选他汀单药治疗他汀药物减量 停药肝酶升高 3倍正常上限肌酸磷酸激酶 5倍正常上限老年患者慎联合用他汀 贝特可供选择的联合用药方案他汀 胆固醇吸收抑制剂他汀 烟酸缓释片 应避免使用或减少他汀类药物剂量的情况 高龄瘦弱体型多系统疾病慢性肝肾功能不全尤其是糖尿病肾病严重感染 休克或围手术期肌病病史或家族史酗酒 合并应用以下药物贝特类药物环孢霉素大环内酯类抗生素维拉帕米胺碘酮西柚汁抗真菌药 ACC AHA NHLBI关于他汀类药物使用及其安全性的临床建议 他汀类药物与其他药物的相互作用 辛伐他汀 阿托伐他汀等通过细胞色素P4503A4代谢CYP3A4强抑制剂 大环内酯类 克拉霉素 红霉素咪唑类抗真菌药 伊曲康唑合并用药导致他汀类血浆浓度增加 服用较低的阿托伐他汀维持剂量 柚子汁 包含抑制细胞色素P4503A4的一种或更多成分可增加经过该酶代谢的药物血浆浓度 摄入240mL柚子汁使阿托伐他汀AUC增加37 他汀类药物与其他药物的相互作用 老年患者心脑血管疾病特点老年人用药特点老年冠心病 脑卒中及其他部位动脉硬化的抗栓及调脂治疗老年高血压的药物治疗老年心房颤动患者抗心律失常药物的维持老年短暂性脑缺血发作的诊治心血管药物相关的药物间相互作用老年人长期服药注意事项 讲座提纲 44 45 超过50 的中国老年人患高血压老年人约占高血压患者总数的一半 赵秀丽等 中华医学杂志 2006 86 16 1148 1152 中国14省市高血压现状的流行病学研究 n 29 076 年龄 35岁 年龄 年龄 中国心血管病报告2006 高血压是中国心脑血管疾病的第一危险因素 46 中国不同地区14组人群主要心血管病危险因素与患缺血性心血管病的相对危险 AsiaPacificCohortStudiesCollaboration JHypertens 2003 21 4 707 716 47 老年高血压患者的心脑血管事件发生风险增加 年龄 SBP和卒中风险年龄 SBP和缺血性心脏病之间的相关性风险之间的相关性亚太队列研究 n 425 325 亚洲高血压患者并发脑卒中率更高 48 HYVET研究 积极降压治疗可降低老年患者卒中的风险 49 NEJM 2008 358 1887 98 积极控制高血压是预防卒中的重要措施 中国高血压指南 50 2010中国高血压防治指南 老年高血压特点 多病共存单纯收缩期高血压体位性血压变异餐后低血压难治性高血压高盐饮食 51 单纯收缩期高血压 52 超过六成的老年人是单纯收缩期高血压 中国人群食盐摄入普遍较高 牟建军等 中华高血压杂志2010 18 3 201 202 中国南方 北方地区每天的食盐摄入量分别高出WHO标准的0 5和1 5倍 而老年人由于味觉退化 盐的摄入量更高 INTERSALT研究研究了食盐摄入量和高血压发病率的关系 ElliottP etal BMJ 1996 312 7041 1249 53 每日钠盐增加5 6g 收缩压升高3 6mmHg 盐摄入量与血压呈明显正相关 高盐摄入与心脑血管事件 StrazzulloPetal BMJ2009 339 b4567 事件 相对风险 95 CI p 卒中 1 23 1 06 1 43 23 CVD事件 1 17 1 02 1 34 17 2009年发表在BMJ杂志中的荟萃分析发现 高盐饮食会使高血压患者的心脑血管事件发生率增高 舒张压 60mmHg收缩压第一目标 150mmHg在保证重要脏器灌注的前提下可尝试140 130mmHg卒中 PAD 房颤最好 140mmHg冠心病 心力衰竭 糖尿病 肾功不全最好 130mmHg 老年人目标血压 56 个体化治疗采用长效降压药物 既要有效 持久地降压 又不影响重要器官的血流量防止降压过低 过快降压过程中注意心 脑 肾等靶器官的保护严密监测血压变化 尤其在降压治疗过程中控制盐的摄入 老年高血压患者血压调控原则 57 血管紧张素转换酶抑制剂 ACEI A 血管紧张素 受体拮抗剂 ARB A 受体阻滞剂 B 钙拮抗剂 CCB C 利尿剂 D 固定剂量复方降压药物 F 受体阻滞剂 老年人常用降压药 58 降压治疗流程 59 2010中国高血压防治指南 2010中国高血压防治指南 D CCB 二氢吡啶类钙通道阻滞剂ACEI 血管紧张素转换酶抑制剂ARB 血管紧张素II受体拮抗剂 联合降压方案推荐 60 ACEI 血管紧张素转换酶抑制剂 ARB 血管紧张素II受体拮抗剂 D CCB 二氢吡啶类钙通道阻滞剂 特殊人群降压药的选择 61 D CCB 二氢吡啶类钙通道阻滞剂ACEI 血管紧张素转换酶抑制剂ARB 血管紧张素II受体拮抗剂 降压药禁忌证 62 病例2 老年高血压患者的降压方案调整 高血压2型糖尿病高脂血症腔隙性脑梗塞前列腺增生症高尿酸血症 非洛地平片 波依定 氯沙坦钾片 倍怡 阿司匹林片盐酸坦索罗辛胶囊 哈乐 复方丹参片 病史 服药单 男 74岁 诊室血压160 90mmHg 63 病例2 动态血压 昼夜平均收缩压及舒张压均升高 昼夜节律倒置 64 病例2 辅助检查 平均心率79次 分 最快148次 分 最慢43次 分房早104个 成对房早5次 短阵房速105阵多源性室早111个 部分室早呈二联律不完全性右束支传导阻滞 多处动脉斑块双侧颈动脉双侧股总动脉左侧腘动脉 动态心电图 血管超声 65 病例2 化验检查 甘油三酯1 39总胆固醇4 96高密度脂蛋白1 41低密度脂蛋白3 34 空腹血糖10 6 餐后血糖16 2 糖化血红蛋白9 4 血脂 血糖 注 未标单位均为mmol L 66 诊断及心血管危险分层 血压 血糖治疗目标 最佳的联合降压方案 动脉粥样硬化的二级预防 病例2问题 67 病例2 诊断 原发性高血压病 3级 极高危 2型糖尿病高脂血症周围动脉硬化性疾病腔隙性脑梗塞良性前列腺增生高尿酸血症 68 病例2 目标与现实 目标血压 130 80mmHg目标HbA1c6 5 7 0 目标LDL C 2 1mmol L糖尿病周围动脉硬化性疾病腔隙性脑梗塞 平均血压149 87mmHgHbA1c9 4 LDL C3 34mmol L 治疗目标 患者状态 均未达标 69 ACEI 血管紧张素转换酶抑制剂 ARB 血管紧张素II受体拮抗剂 CCB 钙通道阻滞剂 病例2 降压药物调整 CCB 波依定已达推荐剂量 不再增加ACEI福辛普利 ARB氯沙坦钾片 倍怡 合并糖尿病优选降压药物 阻滞剂 血压不满意且平均心率79次 分 多源性室早 阻滞剂 前列腺增生症 70 选择ACEI因尽量选择安全性 依从性较好第二 第三代ACEI 如福辛普利等 病例2 动脉粥样硬化的二级预防 抗血小板单一维持量抗血小板治疗阿司匹林或氯吡格雷 不耐受阿斯匹林时 他汀类药物服用期间注意监测血糖 血脂出现消化道症状或肌肉症状时尽快复查肝功和肌酶降糖考虑增加口服降糖药物 71 高尿酸血症患病率变化趋势 患病率 方圻等 中华内科杂志1999 22 434 杜蕙等 中华风湿病学杂志1998 2 2 从目前的流行病学调查发现 中国高尿酸血症的患病率逐年增加 高尿酸与高血压的关系 出自 无症状高尿酸血症合并心血管疾病诊治建议中国专家共识 当血尿酸每升高1mg dl 高血压的发病的风险增加25 因此 高尿酸是高血压的独立危险因素 血清尿酸水平较基线的变化 氯沙坦钾片是唯一一个可以降低血清尿酸水平的ARB 病例3 多病共存老年高血压患者的治疗 女性 80岁反复胸闷 心悸3年 加重伴气促2周既往史高血压脑梗塞 2型糖尿病糖尿病肾病 75 入院诊断冠心病慢性心功能不全NYHAIII级 病例3 化验检查 肾功能血尿素氮40 6mmol L血肌酐227umol L血尿酸835umol L空腹血糖7 0mmol L糖化血红蛋白6 4 肝功能 血脂正常 血常规WBC7 5 109 LRBC2 21 1012 LHGB69g LMCV76 9fl尿常规正常尿微量蛋白 150mg L 76 如何选择降压药物 目前是否可加用 受体阻滞剂 改善该患者心脏功能的其他治疗有哪些 贫血与心肾功能衰竭的相互影响 病例3 问题 77 ACEI 血管紧张素转换酶抑制剂 ARB 血管紧张素II受体拮抗剂 D CCB 二氢吡啶类钙通道阻滞剂 病例3 选择降压药 78 病例3 改善心脏功能的其他治疗 79 80 病例3 延伸阅读 心肾贫血综合征 老年餐后低血压 81 餐后低血压与进餐的关系 82 三主餐要均在可早发餐 病例4 老年餐后低血压患者的治疗 男性 88岁血压升高17年 早餐后嗜睡及双下肢水肿3月余 既往史冠心病呼吸睡眠暂停焦虑抑郁症慢性阻塞性肺部疾病 83 病例4 服药单 84 病例4 入院时动态血压 85 全天血压呈现反杓型 夜间高 白天低 餐后低血压 早餐后出现 最低收缩压在80mmHg 持续时间大约2小时 早餐后嗜睡原因 早餐后低血压的原因 存在餐后低血压的高血压患者还能降压吗 餐后低血压患者如何调整降压药物 病例4 问题 86 病例4 治疗经过 87 病例4 3周后动态血压 88 全天整体回升 仍有早餐后低血压时间特点同入院 但程度减轻 病例4 结论 早餐后嗜睡与餐后低血压有关早餐后低血压的主要原因 进餐和降压药调整药物前后均存在早餐后低血压降压药物推迟后早餐后低血压程度减轻治疗老年高血压要兼顾高血压和低血压时段避开低血压时段服用降压药物选择药物代谢动力学与血压规律匹配的降压药 89 老年患者心脑血管疾病特点老年人用药特点老年冠心病 脑卒中及其他部位动脉硬化的抗栓及调脂治疗老年高血压的治疗老年心房颤动患者抗心律失常药物的维持老年短暂性脑缺血发作的诊治心血管药物相关的药物间相互作用老年人长期服药注意事项 讲座提纲 90 人群患病率1 2 40 50岁80岁5 15 男性 女性我国800 1000万未来50年患病率翻一番 Miyasakaetal Circulation2006 房颤流行病学 91 老年人房颤的常见诱因 92 高血压心肌缺血心力衰竭严重感染外科手术甲状腺功能亢进 房颤严重并发症 卒中 房颤卒中风险增加5倍1 5的卒中源于房颤 WolfPAetal ArchIntMed1987 房颤卒中患病率 房颤卒中的死亡率和致残率高 年龄 93 老年房颤的治疗策略 控制心室率和预防卒中贯穿全过程控制心室率常用药物 阻滞剂地高辛硫氮卓酮 维拉帕米胺碘酮口服抗凝药物华法令新型口服抗凝药阿哌沙班 立伐沙班 达吡加群 有条件者尽可能转复窦律药物转复胺碘酮普罗帕酮伊布列特电转复房颤射频消融术 94 用于预防房颤患者卒中的口服抗凝药 代表药物华法令缺点需监测INR调整剂量目标INR 70岁 2 3 70岁 1 6 2 5 代表药物利伐沙班阿派沙班达吡加群优点服用方便不需监测INR注意目前国内尚无房颤适应症 95 维生素K拮抗剂 新型口服抗凝剂 华法林使用注意事项 用药期间应定期监测INR PT 应保持25 30秒 凝血因子 活性至少为正常值的25 40 并严密观察是否有口腔黏膜 鼻腔粘膜或皮下出血疗程中应定期检查血常规及肝肾功能应随访检查大便潜血或尿潜血等患者用药教育 我院华法林案例二 89岁男既往史与用药史 发现高血压病四余年 自服药物 血压控制可 发现房颤病史四余年 服用地高辛 拜阿司匹林大约20余天前出现反复胸闷 气促 遂至苏州市某院求诊 给予利尿 改善循环 抗凝 控制血压 抗肺部感染等治疗后症状缓解 于四天前患者诉左下肢疼痛 伴肿胀 左下肢血肿急诊凝血系列 凝血酶原时间 120秒 部分凝血活酶时间 171 2秒 凝血酶时间 17 1秒 抗凝血酶III 63 6 INR值无法给出 华法林案例二 考虑左下肢肿胀为华法林所致出血 予以维生素K1拮抗后出血渐止 左下肢肿胀明显好转 两天后 急诊凝血系列 凝血酶原时间 14 1秒 部分凝血活酶时间 40 4秒 凝血酶时间 18 6秒 纤维蛋白原 2 93g L 抗凝血酶III 66 8 活动度 70 TT比值 1 06 APTT比值 1 34 国际标准化比值 1 21 华法林使用注意事项 与很多药物有相互作用 增加华法林的作用阿司匹林 阿嘌呤醇 乙胺碘呋酮 阿扎丙宗 阿奇霉素 苯扎贝特 羧基尿苷 塞内克西 克拉霉素 水合氯醛 头孢孟多 头孢氨苄 头孢甲肟 头孢美唑 头孢哌酮 头孢呋辛酯 甲氰咪胍 左氟沙星 氯苯丁酯 可待因 环磷酰胺 右旋丙氧芬 右旋甲状腺素 地高辛 双硫醒 红霉素 鬼白乙叉甙 降脂异丙酯 非普拉宗 氟康唑 氟尿嘧啶 氟他胺 氟伐他汀 吉非贝齐 格里沙星 消炎痛 流感疫苗 及 干扰素 异环磷酰胺 伊曲康唑 酮康唑 洛伐他汀 美托拉宗 氨甲喋呤 灭滴灵 咪康唑 及其口服凝胶剂 拉氧头孢 萘啶酸 诺氟沙星 氧氟沙星 奥美拉唑 羟基保养松 吡氧噻嗪 扑热息痛 连续用1至2周后作用会显示 保泰松 吡氧噻嗪 氯胍 苯丙酰苯心安 心得安 奎宁 奎尼丁 罗红霉素 辛伐他汀 磺胺异哑唑 磺胺甲噻二唑 复方磺胺甲基异哑唑 磺胺苯吡嗪 苯磺唑酮 磺氯苯脲 苏灵大 促蛋白合成及促雄激素 甾体类激素 三苯氧胺 替加氟 四环素 氯噻苯氧酸 甲苯酰吡酸 荷塞停 曲格列酮 扎鲁司特 维生素A 维生素E 华法林使用注意事项 与很多药物有相互作用 降低华法林的作用硫唑嘌呤 巴比妥类 卡马西平 利眠宁 氯噻酮 邻氯青霉素 环孢菌素 双氯青霉素 双异丙吡胺 灰黄霉素 异烟肼 乙氧萘青霉素 巯基嘌呤 美沙拉嗪 邻对滴滴滴 苯巴比胺 去氧苯比妥 利福平 罗福克西 丙戌酸钠 安体舒通 氯哌三唑酮 维生素C 华法林使用注意事项 与很多药物有相互作用 草药的作用部分草药可增加华法林钠效果 例如银杏 银杏叶 大蒜 作有机制不清楚 当归 含香豆素 木瓜 作用机制不清楚 或丹心 降低华法林钠清除 有的草药可能降低华法林钠作用 例如人参 贯叶连翘 华法林使用注意事项 华法林钠治疗期间进食含维生素K食物应尽量稳定 最多维生素K来源为绿色蔬菜及叶子 例如 凡菜红叶 鳄梨 椰菜 芽菜 包心菜 油菜籽油 合掌瓜 叶虾夷葱 元荽籽 黄瓜皮 脱皮黄瓜不是 苣荬菜 芥兰叶 奇异果 莴苣叶 薄荷叶 绿芥菜 柑榄油 荷兰芹 豆 开心果 紫熏衣水草 菠菜叶 发条详葱 黄豆 黄豆油 茶叶 茶不是 绿芜菁或水芹 华法林使用注意事项 一些疾病也会影响华法林的作用甲状腺功能亢进 发烧及非代偿性心力衰竭会增加华法林钠效果 甲状腺功能减退症会减少华法林钠效果 老年房颤患者常用抗心律失常药物 104 105 注 na 快钠内流 Kr Ks分别代表快速 缓慢延迟整流性钾流 CaL L型钙电流 代表肾上度腺素能 受体 表示作用强 有明显协同作用每种药物均减小剂量服用期间密切监测 抗心律失常药物联合应用 106 心动过缓心律失常低血压心衰 抗心律失常药物常见心血管副作用 107 108 常用抗心律失常药维持量及心外副作用 服抗心律失常药物患者的随访 第1年 1次 3月第2年 1次 6月随访内容 病史 查体 心电图 肝肾功 电解质服胺碘酮者 需增加甲功 肺功 胸片 必要时肺部CT 109 病例5 房颤患者抗心律失常的维持治疗 男性 85岁发作性胸闷憋气7月余 加重5h心电图 心率40次 分完全性右束支传导阻滞内环境稳定心肌酶正常既往史冠心病陈旧性心肌梗死PCI术后心律失常阵发房颤完全性右束支传导阻滞胺碘酮治疗后房颤转复 改维持量出院高血压病1级高危 110 病例5 入院心电图 111 心率40次 分PR间期266msQTc间期464ms窦性心动过缓房室传导延迟完全性右束支传导阻滞 心率慢的原因 病例5 讨论 112 病例5 病史 0 2每日一次 胺碘酮出院医嘱 实际服用剂量 0 2每日三次 出院后服用胺碘酮总量共6g3倍于出院医嘱 113 误读说明书 病例5 停胺碘酮后心率变化 114 115 病例5 停胺碘酮1月后心电图 心率60次 分PR间期246msQT间期464ms窦性心律房室传导延迟完全性右束支传导阻滞 病例5 结论 116 本例因误读说明书服用胺碘酮过量导致心动过缓 服胺碘酮注意事项 胺碘酮使用注意事项 200mg d相当于75mg有机碘 甲状腺肺损害最严重 不一定长时间大剂量出现 高度亲脂性 沉积在肝脏 脂肪 细胞膜 多器官毒性长期应用对光线过敏 蓝灰色皮肤 AST ALT升高 腹水 黄疸 肝硬化 胺碘酮使用注意事项 胺碘酮使用注意事项 胺碘酮使用注意事项 用药期间应注意随访检查 1 血压 2 心电图 口服时应特别注意Q T间期 3 肝功能 4 甲状腺功能 包括T3 T4及促甲状腺激素 每3 6个月1次 5 肺功能 胸部X射线片或胸部CT扫描 一般每6 12个月1次 6 眼科检查 胺碘酮使用注意事项 用药随访服药第一年应3个月随访一次 评价心律失常的控制是否稳定 有无副作用发生 此后每6个月就诊一次 胺碘酮抗心律失常治疗应用指南 2008 病例6 房颤患者服用抗心律失常的维持治疗 男性 91岁一过性意识丧失伴心率血压下降3小时夜间洗澡时发生心率30次 分 收缩压70mmHg心电图房颤 III度房室传导阻滞 无急性心肌缺血多巴胺 阿托品治疗后心率40 60次 分 122 病例6 入院时心电图 123 心室率41次 分QTc间期454ms房颤伴心室长间歇肢导低电压 病例6 既往史 冠心病陈旧性前壁心肌梗死永久性心房颤动慢性心功能不全2型糖尿病慢性肾功能不全 血肌酐131umol L 胃空肠吻合口癌 124 病例6 入院2周前心电图 125 心室率100次 分QTc间期446ms心房颤动低电压 病例6 近期药物变动 126 入院1周前 急性心肌缺血 药物副作用 电解质紊乱 血管迷走神经性晕厥 病例6讨论 127 心率 血压下降原因 病例6 临床转归 128 病例6 出院时心电图 129 心室率86次 分QTc间期416ms心房颤动低电压 病例6 延伸阅读 阿尔马尔代谢特点作用于 受体更易发生低血压低血压常发生在刚开始服药第一周半衰期10 12h主要在肝 肾代谢老年 肾功能障碍者半衰期延长 130 131 病例6 结论 阿尔马尔过量 132 阻滞剂是快速房颤的基础用药胺碘酮是目前常用的广谱抗心律失常药物老年人易并发缓慢心律失常小剂量开始 严密观察心律 心率等变化 房颤患者常用抗心律失常药小结 133 老年患者心脑血管疾病特点老年人用药特点老年冠心病 脑卒中及其他部位动脉硬化的抗栓及调脂治疗老年高血压的治疗老年心房颤动患者抗心律失常药物的维持老年短暂性脑缺血发作的诊治心血管药物相关的药物间相互作用老年人长期服药注意事项 讲座提纲 134 短暂性脑缺血发作 TIA 因局部大脑 脊髓或视网膜局部缺血造成的一过性神经功能障碍没有脑梗死症状持续时间一般 24小时大多数病例症状持续 1小时 135 TIA 最有治疗价值的脑血管病 老年TIA的特点 病原和危险因素常多种共存TIA发作本身增加脑对缺血的耐受性改善侧支循环内在性神经保护机制 137 病例7 短暂性脑缺血发作患者的诊治 老年男性 72岁一过性言语不清 右侧肢体麻木4小时后症状消退血压156 85mmHg神经系统查体 138 病例7 辅助检查 超声心动图 颈动脉多普勒超声 心电图 血清胆固醇4 99mmol L 139 病例7 头部MRI 140 MRI检查发现新发腔隙性梗死腔隙性脑梗死可能源于深部细小穿通动脉闭塞 病例7 问题 该患者诊断 短暂性脑缺血发作该患者的治疗 抗血小板降压调脂 141 病例7 临床转归和随访 142 随后没有发生类似事件 老年患者心脑血管疾病特点老年人用药特点老年冠心病 脑卒中及其他部位动脉硬化的抗栓及调脂治疗老年高血压的治疗老年心房颤动患者抗心律失常药物的维持老年短暂性脑缺血发作的诊治心血管药物相关的药物间相互作用老年人长期服药注意事项 讲座提纲 143 药物相互作用对于老年患者至关重要药物间相互作用必然导致药物不良反应增加 药物相互作用 144 145 病例8