糖尿病的口服药物治疗2011ppt课件

糖尿病的药物治疗 口服降糖药宁化县医院廖善优 胰岛素促泌剂 非胰岛素促泌剂 磺脲类 1957年 格列奈类 1997年 相继问世一代 二代磺脲类 瑞格列奈 1997年 那格列奈 2000年 双胍类 糖苷酶抑制剂 噻唑烷二酮类 苯乙双胍 20世纪50年代 二甲双胍 20世纪50年代 阿卡波糖 伏格列波糖 1990年 罗格列酮 吡格列酮 1997年 已淘汰易引起乳酸酸中毒 糖尿病口服降糖药的分类 朱禧星 现代糖尿病学 上海 复旦大学出版社 2000 1 1 2 糖尿病的口服降糖药物种类 降低高血糖 NathanDMetal ManagementofhyperglycaemiainType2diabetes aconsensusalgorithmfortheinitiationandadjustmentoftherapy DiabetesCare2006 29 8 1963 1972 陆再英 钟南山主编 内科学 第七版 二甲双胍 二甲双胍的作用机制 作用机理包括 减少肝脏葡萄糖的输出改善外周胰岛素抵抗 二甲双胍的特点 潘长玉主译 糖尿病学 第14版 北京 人民卫生出版社 2007 721 叶任高主编 内科学 第6版 北京 人民卫生出版社 2004 804 NewAACEGuidelinesforPrediabetesManagement 2型糖尿病患者控制高血糖的一线用药和联合用药中的基础用药 可单用或联合其他降糖药物 可降HbA1C1 2 单用不导致低血糖 可用于糖耐量减低 IGT 的干预治疗 二甲双胍的用法 陆菊明 中华内科杂志2002 41 6 428 9 潘长玉主译 糖尿病学 第14版 北京 人民卫生出版社 2007 721 中国2型糖尿病防治指南2010讨论稿 噻唑烷二酮 噻唑烷二酮类的作用机制 潘长玉主译 糖尿病学 第14版 北京 人民卫生出版社 2007 723 5 高选择性激活PPAR 增加肌肉对胰岛素介导的葡萄糖摄取 增强皮下脂肪组织的脂肪合成 对内脏脂肪组织的合成不起作用 增加外周组织对胰岛素的敏感性 增加肝脏的胰岛素敏感性 噻唑烷二酮类药物的特点 中国2型糖尿病防治指南2010讨论稿 1 能降低HbA1C1 1 5 2 在我国受到较严格限制未曾使用者适用情况 无法使用其他降糖药使用其他降糖药无法达到血糖控制目标使用者 应评估心血管病风险 权衡利弊3 单独使用不导致低血糖4 不良反应 体重增加 水肿 增加骨折和心衰风险 SFDA就罗格列酮及其复方制剂说明书修订要求 SFDA 国家食品药品监督管理局 卫生部要求加强罗格列酮及其复方制剂的使用管理 2010年10月16日 警示语增加以下内容 本品仅适用于其他降糖药无法达到血糖控制目标的2型糖尿病患者禁用于以下患者有心衰病史或有心衰危险因素的患者有心脏病病史 尤其是缺血性心脏病病史的患者骨质疏松症或发生过非外伤性骨折病史的患者严重血脂紊乱的患者65岁以上老年患者慎用本品 药物用法 中国2型糖尿病防治指南2010讨论稿产品说明书 葡萄糖苷酶抑制剂 葡萄糖苷酶抑制剂作用机制 双糖酶 葡萄糖淀粉酶 多糖 单糖 寡糖或双糖 阿卡波糖 伏格列波糖 中国2型糖尿病防治指南2010讨论稿 抑制碳水化合物在小肠上部的吸收 降低餐后血糖 葡萄糖苷酶抑制剂的特点 中国2型糖尿病防治指南2010讨论稿叶任高主编 内科学 第6版 北京 人民卫生出版社 2004 804 1 能降低HbA1C0 5 0 8 2 适用于以碳水化合物为主要食物 餐后血糖升高的2型糖尿病患者3 单独使用不发生低血糖若出现低血糖 必须使用葡萄糖 牛奶或蜂蜜纠正4 不增加体重5 不良反应 胃肠道反应 腹部不适 胀气 腹泻个别病例出现胆汁淤积性黄疸 葡萄糖苷酶抑制剂的禁忌证 朱禧星 现代糖尿病学 上海 复旦大学出版社 2000 200 明显消化吸收障碍的慢性胃肠功能紊乱者肝 肾功能损害者妊娠期和哺乳期对此药呈过敏反应者18岁以下糖尿病患者慎用严重贫血及严重造血系统功能障碍 药物用法 产品说明书中国2型糖尿病防治指南2010讨论稿 胰岛素促泌剂 磺脲类作用机制 代谢 ATP ADP Ca2 Ca2 SU SUR1 Kir6 2 KATP通道 VDCC 胰岛素分泌 TMikietal JournalofMolecularEndocrinology1999 22 113 123 中国2型糖尿病防治指南2010讨论稿 作用机理包括 刺激胰岛 细胞分泌胰岛素增加体内胰岛素水平 磺脲类代谢特点 中国2型糖尿病防治指南2010讨论稿 磺脲类的特点 叶任高主编 内科学 第6版 北京 人民卫生出版社 2004 801 杨文英等 中华内分泌代谢杂志2004 20 4 附录 潘长玉主译 Joslin糖尿病学 第14版 北京 人民卫生出版社 2007 716 1 能降低HbA1C1 2 2 适用于无急性并发症 通过饮食控制不佳的2型糖尿病患者老年或餐后血糖升高为主者 宜选用短效类病程长 空腹血糖较高者可选用中 长效类轻 中度肾功能不全者可选用格列喹酮3 多为餐前给药 磺脲类的禁忌证 杨文英等 中华内分泌代谢杂志2004 20 4 附录 中国2型糖尿病防治指南2010讨论稿 1型糖尿病患者糖尿病急性并发症者妊娠或哺乳期妇女急性严重感染 手术 创伤急性心梗 脑血管意外等应激状态同时使用糖皮质激素 磺脲类的不良反应和注意事项 中国2型糖尿病防治指南2010讨论稿朱禧星 现代糖尿病学 上海 复旦大学出版社 2000 7 195 不良反应 常见低血糖 多见于肝 肾功能不全和老年患者体重增加约5 胃肠道反应皮肤瘙痒 斑丘疹少数血液学反应 血小板减少 粒细胞缺乏等 磺脲类降糖药的用法 中国2型糖尿病防治指南2010讨论稿产品说明书 磺脲类药物失效 原发性失效 约10 的糖尿病患者在开始使用磺脲类药物治疗时 血糖不能控制继发性失效 有些患者在初始治疗时反应良好 但经过数月或数年后疗效减弱或消失 杨文英等 中华内分泌代谢杂志2004 20 4 附录 磺脲类药物的继发性失效 杨文英等 中华内分泌代谢杂志2004 20 4 附录 胰岛素促泌剂 格列奈类的作用机制 格列奈类与磺脲类药物一样均通过关闭K ATP通道起作用不同之处为 与 细胞结合的部位不同瑞格列奈不直接刺激胰岛素分泌颗粒的出胞 潘长玉主译 糖尿病学 第14版 北京 人民卫生出版社 2007 718 格列奈类的作用特点 中国2型糖尿病防治指南2010讨论稿SchmitzO etal DiabetesCare2002 25 2 342 6 冉兴无 国外医学内分泌学分册2000 20 5 225 8 WAldhahi etal JClinEndocrinolMetab2004 89 4553 7 餐前口服可改善早相胰岛素分泌产生类似生理胰岛素的分泌模式 格列奈类临床适应证及用法 中国2型糖尿病防治指南2010年讨论稿产品说明书 1 能降低HbA1C0 3 1 5 2 适用于饮食控制 减轻体重或运动锻炼不能控制高血糖的2型糖尿病患者3 可单独使用4 与二甲双胍合用具有协同作用 可与胰岛素联合使用5 用药原则 餐前即刻服用服药灵活进餐服药 不进餐不服药 格列奈类不良反应及禁忌证 中国2型糖尿病防治指南2010讨论稿产品说明书 那格列奈 金晶等 国外医学药学分册2007 34 1 44 7 中国2型糖尿病防治指南2010讨论稿潘长玉主译 糖尿病学 第14版 北京 人民卫生出版社 2007 716 9 产品说明书MichaelT etal ClinicalMedicine1 3 189 200 口服吸收迅速 药物浓度平均峰值通常出现在服药1小时内 半衰期1 5小时能降低HbA1C0 5 1 0 83 经肾脏排泄 10 经胆道排泄每日三次 每日剂量范围约120 360mg 主餐前服药 如进餐后服用 吸收率下降 瑞格列奈 诺和龙 诺和龙 药品说明书 诺和龙 可模拟生理性胰岛素分泌快速起效 快速达峰 确保餐时胰岛素快速应答 改善早相快速代谢 两餐间胰岛素分泌恢复到基础水平 瑞格列奈重塑早相 信心掌控 宁光 等 中华内分泌代谢杂志 2005 21 3 206 210 荟萃分析表明 瑞格列奈重塑早相 有效降糖 1 SheehanMT etal ClinMedRes 2003 1 3 189 200 2 JohansenOE etal AmJCardiovascDrug 2007 7 5 319 335 HbA1C FPG PPG 较基线下降值 极少经肾脏代谢 肾脏安全性良好 参见FDA 美国食品药物管理局 EMEA 欧洲药物评审局 SFDA 中国食品药品监督管理局 批准的产品说明书 诺和龙 极少经肾脏代谢诺和龙 代谢产物没有降糖活性诺和龙 第一个被FDA去除肾功能不全禁忌症的口服降糖药 瑞格列奈有效控制血糖波动 LiY etal DiabResClinPrac 2010 88 1 42 47 多中心 随机 对照 开发试验 60例未经药物治疗的T2DM患者单药治疗一个月后 72小时CGMS用来检测血糖波动 诺和龙 安全性 耐受性良好 低血糖不良反应罕见 药品说明书 低血糖发生率0 01 0 1 无明显体重增加 低血糖相关进食 不形成高胰岛素血症 胃肠道不良反应罕见 FDA药品数据库 其发生率与安慰剂相当 瑞格列奈降糖可兼顾 有效性 与 安全性 有效性 HbA1c PPG FPG 安全性 低血糖 糖尿病治疗 诺和龙 服药方式灵活1 2 1 诺和龙 药品说明书2 DamsboP etal DiabefesCare1999 22 789 794 诺和龙 简明用药指南 以上指南仅供处方参考 请在医生指导下合理使用诺和龙 在使用以上诺和龙 剂量 血糖控制不满意时 可加大诺和龙 用量 诺和龙 推荐用量 供参考 3 6 3 SchmitzO etal DiabtesCare2002 25 2 342 3464 VanGaalLF etal DiabetesResClinPract2001 53 3 141 1485 RosenstockJ etal DiabetesCare2004 27 6 1265 12706 JovanovicL etal JournalofClinicalPharmacology2000 40 1 49 57 可根据血糖情况调整剂量 三餐前剂量可不均一 各类药物的优势和劣势 1KrentzAandBaileyC Drugs2005 65 385 411 2CarverC DiabetesEduc2006 32 910 917 单用饮食控制 格列本脲 氯磺丙脲 二甲双胍 胰岛素 HbA1C控制在7 以下的患者比率 3年25 53 6年12 39 9年9 28 单一药物治疗 血糖控制逐年减退 结论 早期联合治疗对强化血糖控制 延缓胰岛细胞功能衰竭至关重要 UKPDS49 JAMA 1999 281 2005 2012 单一药物不能长期理想控制血糖 UKPDS 口服降糖药联合方案和优势 磺脲类 格列奈类 二甲双胍 葡萄糖苷酶抑制剂 噻唑烷二酮 朱大龙等 中国实用内科杂志2008 28 5 411 3 潘长玉主译 糖尿病学 第14版 北京 人民卫生出版社 2007 723 5 单一降糖有限 联合可增强降糖能力优势互补 兼顾空腹和餐后减少单药加量副反应作用机制不同的药物联用有助于延缓血管并发症的发生 瑞格列奈 二甲双胍联用具有协同作用 1 RobertMoses etal diabetescare1999 22 119 124 瑞格列奈 二甲双胍 提高胰岛素敏感性 RudovichNN etal ExpClinEndocrinolDiabetes2004 112 395 400 2型糖尿病患者联合治疗指南 潘长玉主译 糖尿病学 第14版 北京 人民卫生出版社 2007 730 中国2型糖尿病治疗方案 以血糖达标为驱动力的阶梯治疗方案 双向转诊 卫生部疾病预防控制局 糖尿病管理模式推广项目技术操作手册 M 2009 不宜在社区治疗 观察的糖尿病患者有急性并发症 如酮症或酮症酸中毒 高渗性高血糖状态存在严重慢性并发症 如眼病 肾病 血管病变 神经病变或足病手术 围手术期需要血糖调整无法在基层完成每年一次慢性并发症检查的妊娠期糖尿病儿童糖尿病及成人1型糖尿病新确诊的糖尿病患者 宜先在综合性医院专科接受糖尿病并发症筛查 双向转诊 适合在社区管理 治疗的糖尿病患者确诊的糖尿病患者无严重的糖尿病并发症 如增殖性视网膜病变 肾功能衰竭 足溃疡 心力衰竭无严重的低血糖或无频发的低血糖无急性脑血管病变 呼吸系统病变以及发烧 腹泻等急症无其他不适合社区管理的情况 小结 口服降糖药通过增强胰岛素作用或促进胰岛素分泌来发挥降糖作用 2型糖尿病患者以血糖达标为驱动 生活方式不能控制血糖达标时 尽早启用药物治疗 联合用药可增强降糖能力 优势互补 兼顾空腹和餐后血糖 减少副作用 二甲双胍可作为2型糖尿病患者控制高血糖的一线用药和联合用药中的基础用药 诺和龙 重塑胰岛素早相分泌 全面有效控制血糖 是一线用药中胰岛素促泌剂的首选 病例讨论 基本信息 女性 38岁 会计口干 多饮伴体重下降10月三年前体检空腹血糖6 8mmol L 未予进一步诊治有慢性胃炎病史4年患者母亲有2型糖尿病 体检 BP 110 70mmHg 身高 160cm体重 51kg 体重指数 BMI 20kg m2腰围 W 65cm 臀围 H 86cmW H 0 76 实验室检查 空腹血糖 FPG 7 2mmol L 糖负荷后2小时血糖 2hPG 12 9mmol L糖化血红蛋白 HbA1c 8 2 尿酮体 肝肾功能正常 胰岛素C肽释放试验 提示胰岛素 C肽水平降低 高峰延迟 尚残存部分胰岛功能诊断 2型糖尿病慢性胃炎 病例讨论 治疗经过 防治糖尿病并发症的一线中成药 通脉降糖胶囊方解 黄芪益气健脾 玄参滋阴降火 二药相配 益气滋阴以治本 清除燥热以治标 顿宝生教授21世纪高等院校精编教材医药学基础 君药 太子参益气健脾 生津润肺 葛根除烦生津止渴 黄连清热燥湿 泻火解毒 苍术燥湿健脾 水蛭破血逐瘀 共奏补气 生津 活血之功 臣药 黄芪 玄参 黄连 水蛭 通脉降糖胶囊的特点 1 有效改善糖尿病周围神经病变症状2 改善微循环3 益气健脾 养阴清热 活血通络4 联合丹红或脑心通可有效治疗糖尿病并发症5 长期服用安全有效 防治糖尿病并发症的一线中成药 治疗组 甲钴胺 通脉 对照组 甲钴胺 P 0 05 结论 甲钴胺联合通脉降糖胶囊对改善DPN患者的麻木 疼痛 感觉异常症状有效率更高 中医杂志 2010 10 甲钴胺联合通脉降糖胶囊治疗DPN临床观察 通脉防治糖尿病及并发症优势 1 通脉防治糖尿病及并发症优势 1 通脉降糖胶囊多靶点 多途径 多环节调节糖脂代谢 改善患者症状和多项指标 防治糖尿病多种并发症的发生 尤其是糖尿病并发周围神经病变 通脉防治糖尿病及并发症优势 2 2 中西医结合 增加控制血糖效果 减少西药用量和种类 降低血糖 西药 稳定血糖 中药 西药 崔云竹 崔勇中药对糖尿病慢性并发症防治作用的临床调查 山东中医药大学学报 2002 1 王先令陆菊明国外医学内分泌学分册血糖波