急性疼痛管理与课件

AcutePainManagement APS 童莺歌邵逸夫医院 目标 熟悉急性疼痛管理 APS背景信息多模式镇痛国外医院 SRRSHAPS运行模式熟悉急性疼痛管理中的基础知识疼痛评估镇静反应程度评估治疗 定义 Painiswhatevertheexperiencingpersonsaysitis existingwhenevertheexperiencingpersonsayitdoes MargoMcCaffery 1968 由组织损伤或潜在损伤所引起的不愉快感觉和情感体验 IASP1986 分类 急性疼痛 慢性疼痛伤害感受性疼痛 神经病理性疼痛伤害感受器受到有害刺激 传统药物神经系统损害或功能障碍 抗抑郁 惊厥 急性疼痛 伤害感受性疼痛 继发于伤害性刺激特征产生快 程度剧烈损伤部位感觉敏锐治疗采用多模式镇痛原发损伤愈合 消失程度剧烈 持续存在可致慢性疼痛 错误观念 伤害感受性疼痛 伤害性感受器有害性刺激神经冲动 外周转导部位神经冲动脊髓和大脑 下行抑制通路脊髓初级传入活动调节 大脑整合躯体性疼痛情感 外周血管收缩 呼吸抑制 交感神经活动 并发症 焦虑恐惧 睡眠障碍 对机体的影响 疼痛 内分泌和代谢紊乱高凝状态 免疫抑制 消化系统紊乱 深静脉血栓 肺功能抑制 慢性疼痛 择期手术后慢性持续性疼痛的发生率 Organizationalprocessnecessarytoachieveasuccessfulfast trackrecovery 51 57 42 34 30 0 10 20 30 40 50 60 患者关心的问题 WarfieldCA etal Anesthesiology1995 83 1090 1094 患者术前最关心哪些问题 Inadequate 钟惠仪 84 7 术后24小时内 香港 李漓 96 5 中 重度72 8 广东 张雪珍 44 5 中度以上 20 6 满意 广西 浙江省 疼痛管理的重要性 Undertreatmentofsevereacutepaincanhaveanumberofharmfulphysiologicalandpsychologicaleffects MacIntyreP 1997 Unrelievedacutepaincomplicatesrecovery resultinginmorecomplications longerhospitalstays greaterdisabilityandpotentiallylongtermpain Watt Watsonetal 1999 humanitarianreasons人道主义patientcomfort病人的舒适Satisfaction满意度Outcome康复 APS AcutePainService急性疼痛服务多学科合作 主体 护士 麻醉医师70年代 90年代普遍美 英 澳 新西兰 加拿大 欧洲附属医院92 加拿大 2009 优势 疼痛 并发症 心肺 住院时间 APS 多学科合作团队 瑞典俄岗州大学附属医院 16000 台 以专职镇痛护士为主 2APN标准医嘱 方案 3美元 患者 APS 多学科合作团队 APS 如何实施 多学科团队 标准方案 指南患者教育 术前 持续定义最大限度可接受的疼痛评分 可视化提升病房护士的作用 关键 科研 IV单次剂量阿片 设定PCA泵 EA导管给药 减少或增加PCA或EA药物用量 医嘱范围 APN定期巡视 指导外科医师 制定镇痛方案 制定目标以缩短住院时间 门诊手术的镇痛方案 改善病房护士依从性审核和持续质量改进定期例会 急性疼痛管理小组 APS 疼痛Consultant 麻醉科Registar PainLiaisonNurse AnaestheticsbasedAPS 术后疼痛治疗ProvideacutepainmanagementformanypatientsincludingthoseofacomplexnatureBurnsTraumaAcuteonchronicpainDrugdependence核心功能 个体化镇痛 完整的镇痛疗程 母科 治疗原发疾病 疼痛治疗小组 APS 病情 禁食 pain 5 10 rest 8 10moves FAS C 恶心呕吐 昂丹司琼效果不佳 MorphinePCA 29mgin14hrs Paracetamol 对乙酰氨基酚 1gIV6hrly治疗计划 继续MorphinePCA Paracetamol 对乙酰氨基酚 1gIV6hrly Parecoxib 帕瑞昔布 40mgIVonce Tramadol 曲马多 50mgIV6hrly Droperidal 氟哌利多 0 625mgIVonce 多模式镇痛 Tessa 开腹术后第1天 Tessa 开腹术后第3天 病情 流质饮食 疼痛 1 10 rest 4 10活动时 FAS B MorphinePCA 30mgin24hrs治疗计划 停用PCA dischargedfromAPS Paracetamol 对乙酰氨基酚 1gPO6hrly Tramadol50mgPO6hrly Morphine即释片5mgPOPRN 多模式镇痛 联合应用不同作用机制的镇痛药物 给药途径 阿片类药物 Opioid 对乙酰氨基酚 Paracetamol 非甾体抗炎镇痛药物 NSAID 辅助性镇痛药物 Coanalgesics 神经阻滞优点 药物剂量 副作用 更安全 镇痛效果更佳 病房护士的角色功能 疼痛评估 镇痛疗效评估执行APS小组开具的镇痛医嘱 IV Oral PRNPCIA护理硬膜外 其他镇痛方式护理不良反应观察 按照规程处理镇痛泵操作患者 家属相关教育记录主体功能 硬膜外镇痛护理能力认证 得到能力认证的护士可以根据医嘱给予Bolus rateofinfusion硬膜外镇痛拔管硬膜外护理能力认证参与培训项目通过多项选择形式的笔试通过案例分析形式的口试每隔两年重新认证优点临床护理能力 高效率 及时 有效 帮助病人 Guidelinesofpainmanagement 26 胸骨切开术后的疼痛管理剖腹产术后的疼痛管理短于14天的急性疼痛管理持续背景输注和病人自控镇痛硬膜外镇痛评估和管理 非产科 芬太尼持续输注酮咯酸 消炎镇痛药物 静脉注射烧伤病人操作性 如换药 疼痛管理美沙酮止痛阿片类药物依赖病人的疼痛管理甲氧氟烷使用鞘内注射镇痛的管理急性疼痛吗啡静脉输注指南病人转入疼痛治疗小组吗啡静脉输注 纳洛酮使用阿片类药物依赖病人 美沙酮和丁丙诺菲的开具羟考酮静脉应用指南丁丙诺菲局部疗法的疼痛管理对乙酰氨基酚静脉输注椎旁注射管理硬膜外腔吗啡 缓释剂型 注射曲马多持续输注 静脉推注 肌注降钙素用于疼痛的治疗利多卡因静脉输注用于反跳性疼痛 偏头痛 神经病理性疼痛术后恶心呕吐治疗肾功能衰竭患者镇痛药物选择 手术 方式 特殊病人 药物 副反应 流程 Guidelinesofpainmanagement 涵盖疼痛管理学科各环节药物管理 吗啡 芬太尼 纳洛酮 羟考酮手术 操作 烧伤换药特殊镇痛方式 椎旁注射 硬膜外腔镇痛特殊病人 阿片药物依赖患者的疼痛治疗 肾功能衰竭患者镇痛药物选择体现了多学科合作医疗 医嘱开具 镇痛治疗指南护理 评估 监测 处理指南全院范围内疼痛管理治疗和护理指南 在院内网上Evidence based updated无杜冷丁IMPRN onlyuserectalandIVrouteiforalroutenotavailable 以麻醉科医师为基础的APS APS 成员 核心作用床边护士 主体作用评估 执行镇痛 权限 副反应 记录外科医师 转诊 咨询多模式 个体化镇痛 治疗完善的指南 APS 1 病房护士2 外科医师4 麻醉医师3 标准化指南 制度 APN 麻醉医师督导下查房 疼痛医师 疼痛查房 处理 联系护士 参与查房 第二部分评估和治疗 Whatisthe BestWay tomanageAcutePain FIRST DONOHARM平衡 PatientSafety EffectiveAnalgesicModalities 疼痛评估镇痛治疗 镇静反应程度评估 情景短剧 人物 患者 童大妈 65岁 文盲护士 小陈地点 邵逸夫医院病房事件 疼痛评估 我不晓得怎么样说出疼痛 Tools SubjectivemeasuresNRSFacesDPISObjectivemeasureFAS Visuala 视觉的Analoguen 模拟Scalen 尺视觉模拟评分法 Numericala 数字的Ratingn 等级Scalen 尺数字评分法 Facesn 脸谱脸谱法 Descriptivea 描述的PainIntensityn 强度Scalen 标尺语言描述法 主观疼痛评估工具 NRS Faces 痛极了 无痛 中度痛 越小 大 越轻 重 Nurse 出示 口头 Pt 指出 口头 所指 所说 5 多种译本SomeTranslationVersions 日语 韩国语 乌尔都语 波兰语 俄语 萨摩亚语 西班牙语 越靠左 右 越轻 重 对应的数字 4 Nurse 出示 Pt 指出 罗马尼亚语 俄语 加泰罗尼亚语 中文 荷兰语 多种译本SomeTranslationVersions 选择词语 对应的数字 无痛 轻度痛 中度痛 中重度痛 重度痛 痛极了 Nurse 出示 口头 Pt 指出 口头 联合 评判性思维Combination CriticalThinking 2轻度痛 案例 患者 A F 25岁 本科 临海人 剖宫产术后1天 要求 NRS Faces DPIS1 为患者选用合适的工具 第1选择 第2选择 病人角度 护士角度 工具角度 ObjectiveMeasures FunctionalActivityScore FAS功能活动评分法深呼吸 咳嗽 翻身 下床活动或进行物理治疗时 疼痛对功能活动的影响Activity relatedscore 主要适用于急性疼痛评估FAS评分标准 A 未受限 功能活动未因疼痛受限B 轻中度受限 功能活动因疼痛轻中度受限C 重度受限 功能活动因疼痛而严重受限 FAS评分举例 翻身 轻松地翻过去 A因为疼痛 翻身动作迟缓 但仍能翻过去 B病人因为剧烈疼痛无法翻身 C咳嗽 轻松地咳嗽 A因为疼痛 咳嗽动作不能流畅完成 但仍可以完成 B因为疼痛 咳嗽无法进行 C FunctionalActivityScore 对照基础疾病偏瘫选择恰当的活动任务椎间盘突出 移动受累的下肢肾挫伤 坐起或下床循序渐进 生命体征是疼痛强度的可靠指征如果患者可以从疼痛中转移注意力 通常意味着疼痛不严重如果患者仍然可以入睡 意味着疼痛并不剧烈可以用安慰剂来测试患者的疼痛是否真实 阿片药物病理生理学 脑干Mureceptor分钟通气量 呼吸频率 潮气量 抑制机体对缺氧的呼吸反应 缺氧 血二氧化碳 呼吸频度 幅度 呼吸抑制 心跳骤停 死亡 Opioid inducedrespiratorydepression 阿片药物引发的呼吸抑制 在应用阿片药物之后 机体有效通气功能的下降与基准数据相比 频率 幅度 McCaffery Pasero 呼吸不规则 8 min 氧饱和度 90 LOS 呼吸抑制的关系 LevelofSedation LOSLOS逐渐加深是发生呼吸抑制早期敏感指标早期呼吸抑制的最佳指征 镇静 病人首先 睡着 了 R幅度变浅 R次数减少常规评估LOS可以避免呼吸抑制发生第六项生命体征 LOS评估工具 澳大利亚维多利亚州质量委员会 LOSScale0 清醒 反应敏捷1 有些昏昏欲睡 容易唤醒1S 入睡状态 容易唤醒2 频繁发生的昏昏欲睡 容易唤醒 但不能持续处于觉醒状态3 很难唤醒 不能处于觉醒状态 巡视 交流 治疗评估睡眠中的患者 不需要完全唤醒轻声呼唤 观察反应睁眼 翻身 呼吸频率及幅度正常 1sLOS1 1S 2 3 同时评估呼吸状态 R 幅度 呼吸是否规则及是否打鼾当前结果和先前结果进行比较 并注意变化趋势先评估呼吸状态 给药途径 呼吸抑制风险 频度 记录 频度 初始24h内q2h 24小时后q4h初始24h内易发生 q1 2h治疗方案更改 如增加阿片药物或镇静安眠药物 后增加评估频度 非消化道途径给药后30m 口服给药后1h特殊情况记录 LOS评分 异常处理 LOS2的处理 1 联系麻醉科 暂停或降低阿片类药物的剂量2 联系经管医生 排除其他病因3 若同时应用其他能够产生镇静安眠效应的药物 停用或减少用量4 遵医嘱给氧 同时监测氧饱和度5 加强对病情监测 密切监测神志和呼吸 LOS3的处理 5 密切观察呼吸状况 准备呼吸皮囊 开放气道 6 遵医嘱给予纳洛酮 必要时重复给药 案例 Tina 45kg 开腹术后第1天 PCIA Morphine1gboluse 5minutely 评估疼痛时 发现患者处于入睡状态 大声呼唤其姓名3声 并用手轻拍其肩膀后 患者醒来 简短回答护士的问题 称自己还想睡觉 旋即闭上眼睛 但能唤醒 家属反映患者术后一直处于嗜睡状态 评估R16次 分 幅度正常 LOS2处理 LOS2的处理 1 联系麻醉科 暂停或降低阿片类药物的剂量2 联系经管医生 排除其他病因3 若同时应用其他能够产生镇静安眠效应的药物 停用或减少用量4 遵医嘱给氧 同时监测氧饱和度5 加强对病情监测 密切监测神志和呼吸 急性疼痛控制原则 轻度疼痛 VAS 3 无需处理 理疗或NSAIDs PO IV或肛塞中度疼痛 3 VAS 7 NSAIDs 弱阿片 PO IV或肛塞重度疼痛 VAS 7 NSAIDs 强阿片PCI