股骨颈骨折 ppt课件

股骨颈骨折 femoralneckfracture 相公中心卫生院骨一科 刘永 共同复习 共同进步 相公中心卫生院院骨一科 刘永 股骨颈骨折 定义 股骨头下至股骨颈基底部之间的骨折 特点 1 常见 约3 58 2 老年 尤以女性较多 骨质疏松 3 不愈合率10 20 剪力较大 坏死率20 40 血供不良 老年人 多为间接暴力引起 低能量损伤 青壮年 则由直接暴力致伤 高能量损伤 股骨颈骨折 1 2 3 4 解剖概要 病因与分类 临床表现与诊断 鉴别诊断 治疗 展望 解剖概要 2髋外翻 4前倾角 6抗压缩骨小梁 8股骨距 1 颈干角 3髋内翻 5抗张力骨小梁 7Ward三角 解剖概要 1 解剖概要 股骨头 股骨颈 小粗隆 大粗隆 结节间线 110 140 平均127 140 髋外翻 110 髋内翻 颈干角 股骨颈长轴线与股骨干纵轴线之间的夹角 1 解剖概要 1 解剖概要 前倾角 股骨颈的长轴与股骨的冠状形成的角度正常为12 15 解剖概要 抗压缩骨小梁 解剖概要 抗张力骨小梁 解剖概要 Ward三角 股骨距 股骨颈 体连接部的内后方 实际上为股骨干后内侧皮质骨的延伸 其厚度基本相同 在股骨外旋超过30度时 可在前后位X线上显示 1 解剖概要 1 解剖概要 髂股韧带 最强大 耻股韧带 坐股韧带 Textinhere 关节囊及韧带 圆韧带 包绕股骨头和股骨颈 只有股骨颈后外侧小部分露出囊外 解剖概要 髂股韧带 耻股韧带 坐股韧带 圆韧带 解剖概要 股骨内旋和伸直时 关节囊被拉紧 股骨外旋和微屈曲时 关节囊最松弛 1 解剖概要 股骨干滋养动脉升支 旋股内侧动脉的分支 旋股外侧动脉的分支 股骨头的血供 小凹动脉 提供股骨头凹部的血管 股骨头 颈的重要血管旋股内侧动脉损伤是导致股骨头缺血坏死的主要原因 2 病因与分类 老年人最常见的损伤之一 老年人骨质疏松 股骨颈脆弱 防御能力差 遇轻微外力 即可引起骨折 老年人 多为间接暴力引起 低能量损伤 青壮年 则由直接暴力致伤 高能量损伤 2 病因与分类 头下型 经颈型 基底型 骨折线越接近于股骨头 骨折近端血供越差 发生股骨头缺血性坏死的可能性也越大 按骨折线部位分类 2 病因与分类 骨折线与双侧髂嵴连线 水平线 所成的角度角度越大 剪式应力越大 骨折断端间接触面积越小 骨折越不稳定 按X线表现分类 Pauwels分类 外展型 中间型 内收型 2 病因与分类 按移位程度 型 不完全骨折 型 完全骨折 无移位 型 完全骨折 部分移位 型 完全骨折 完全移位 Garden分型 GardenI GardenII GardenIII GardenIV 2 病因与分类 31 B3 31 B1 31 B2 AO分类 3 临床表现与诊断 鉴别诊断 病史 症状体征 体征 影像学检查 中 老年有摔倒史 髋部疼痛 下肢活动受限 不能站立 X片 骨盆正位 髋关节正侧位螺旋CT三维重建MRI 隐匿性骨折 Textinhere Textinhere 疼痛 畸形 体检时发现患肢短缩 外旋畸形 一般在45 60度之间 Bryant三角底边缩短 平卧位 股骨大转子顶端在Nelaton线之 侧卧位 与转子间骨折的鉴别 4 治疗 展望 治疗方案选择取决于 骨折部位 骨折移位程度 病人年龄 保守治疗 无明显移位的外展 嵌插 型骨折或患者不能耐受手术 年龄大 全身情况差 或合并有其他严重疾病 牵引或防旋鞋 卧床8 12周 3月后扶拐不负重下地 6月弃拐行走 4 治疗 展望 血供破坏少 并发症多 优点 缺点 手术治疗 适应证 内固定 全身情况稳定 没有慢性疾病 有较高功能要求 骨质治疗较好的患者 包括闭合复位内固定 切开复位内固定 但容易出现股骨头坏死 人工关节置换术 65岁 有慢性疾病 骨质条件不佳 股骨头下型骨折 依从性差的患者 半髋 全髋 4 治疗 展望 内固定 X光机 C臂 下 采用闭合 经皮 或开放复位内固定 在内固定术之前先行手法复位 证实骨折断端解剖复位后再行内固定术 4 治疗 展望 1屈髋及至90 沿股骨干纵轴向上牵引 2内旋 外展患肢3保持内旋外展 将下肢伸直 4骨折复位后 下肢不外旋 4 治疗 展望 加压式空心螺钉内固定固定牢靠 减少对周围软组织的损伤 减少对股骨头血供的破坏 DHS 4 治疗 展望 人工关节置换术 老年人头下型骨折 陈旧性骨折 骨折不愈合或股骨头缺血性坏死 人工全髋关节置换人工股骨头置换 4 治疗 展望 人工股骨头置换 半髋关节 人工全髋关节置换 全髋关节 一个病例分析 女 13岁 1年半前从2米高处坠落致左股骨颈骨折 女 13岁 女 13岁 女 13岁 展望 随着人民生活水平的提高 人均寿命的延长 我国正逐渐进入老龄化社会 股骨颈骨折的发病率会逐渐增加 如何更好的对其进行治疗 最大限度避免股骨头缺血坏死 促进患者的功能恢复是摆在每一个骨科医生面前的严峻的挑战 但同时也是一次机遇 广阔天地 大展宏图 一 病史采集要点 1 询问病人的一般项目 性别和年龄 初步判断病人对创伤耐受能力 陈述病史人可推断可靠性 主诉 受伤后髋部疼痛和功能障碍及其持续的时间 现病史的采集 何时受伤 怎样受伤 询问患者受伤的具体过程 了解受伤机制 伤后及受伤过程中的神志 意识变化 有无复合伤 意有无头颅 胸腹 脊柱和其他肢体损伤等表现 伤后的处理及转运过程 伤后的病情演变 一般情况的变化 伤后的诊治过程及疗效 二 专科体格检查 望诊 1 患者的神志 口唇粘膜等 分析是否存在合并伤 2 下肢的畸形体位 3 皮肤的完整性 4 出血的颜色和数量 5 肢体的肿胀部位和程度 6 肢体青紫淤斑的部位和范围 7 肢体远端的皮肤颜色 触诊 1 压痛部位及范围 2 是否有纵向叩击痛 慎 3 是否存在假关节活动 慎 4 是否有骨擦音及骨擦感 慎 5 足背及胫后动脉搏动情况 6 足趾的皮肤温度 7 骨盆挤压分离试验 动诊 1 髋关节的主动与被动活动度 慎 屈 130 150度 伸 15 30度收 20 40度展 40 60度内旋40度外旋60度2 肢体远端的运动 尽管很少合并神经损伤 3 受伤部位以外肢体的活动情况 量诊 1 下肢外旋角度 2 下肢的长度测量 髂前上嵴 内收肌结节 内踝尖 3 大转子上移征 Bryton三角 Nelaton线 kaplan交点 三 辅助检查及意义 1 X线片 是诊断的主要方法 两位两侧两节两次 必要时 2 CT检查 a 进一步明确骨折的类型 骨折程度b 对于可疑骨折或合并髋臼骨折的病人 3 多普勒血管超声检查 用于术后DVT 判定有无血栓形成 4 MRI 判断损伤的时间 用于司法医学鉴定 四 诊断及分类 1 诊断受伤机制典型体征辅助检查 对于临床怀疑有股骨颈骨折而x线摄片表现为阴性的患者 两周后复查X线片避免漏诊 ThankYou 康复治疗 下肢骨折临床治疗的特点 复位要求高 轴线对位力求正常 固定时间长 下肢骨折康复治疗的特点 肌肉收缩力强 需持续牵引 肌力训练是重点 注重膝关节功能的恢复 下肢尽早的负重 股骨颈骨折 康复治疗 颈干角110 140 平均127 前倾角12 15 股骨头的血供 按移位程度分 Garden分型 外伤后患髋疼痛 活动受限 不能抬腿 临床检查可见患髋稍屈曲 下肢呈外旋畸形 缩短 股骨大转子上移有叩痛 腹股沟中点稍下方压痛 下肢纵向叩击痛 但嵌入型股骨颈骨折有时仍可运动 甚至还能行走 诊断 X线 临床特点 临床治疗 无明显移位的或外展嵌插稳定型年龄大 内科情况重 非手术 方法卧床6 8周 皮牵引 防旋鞋 扶拐3 6月 闭合复位内固定切开复位内固定人工关节置换术 手术治疗 康复评定 1 肢体长度的测量 下肢长度 大腿长度 小腿长度 2 肢体周径的测量 大腿周径 小腿周径 3 关节活动度评定 4 肌力评定 5 步态分析6 神经功能评定7 疼痛评定8 平衡功能评定9 ADL评定10 下肢功能评定11 骨折愈合情况 康复治疗 1 屈髋 90 外展 30 2 肌力达4 级3 稳定的无辅助下步行20 30min4 上二三层楼梯 康复治疗目标 术前训练要点 1 姿势治疗 患肢外展10 15 中立位 踝背伸90 2 患肢股四头肌等长收缩 健侧及双上肢主动运动 内固定术后康复 术后0 1周 目的 减轻疼痛 肿胀 早期肌力练习 早期活动度练习 以避免粘连及肌肉萎缩 1 肺部的深呼吸和咳嗽训练 2 未受伤肢体的主动运动和抗阻运动 3 踝背伸运动 4 股四头肌及腘绳肌等长收缩 5 术后3天开始CPM练习 注意保持髋外展位 6 髋外展 髋膝屈伸训练 6 直抬腿 后抬腿 桥式运动 7 坐位水平移动 术后2 4周 1 拐杖和助行器步行训练 平地行走 双拐上楼梯 注意 上楼梯时 健侧腿先上 患侧腿后上 双拐下楼梯 注意 下楼梯时 患侧腿先下 健侧腿后下 2 坐位主动伸屈髋膝练习 术后1 3月 继续加强以上髋关节活动度练习 步行练习力度 开始抗阻力运动 目的 强化关节活动度 强化肌力 改善关节稳定性 手术3月后 1 抗阻力伸屈膝运动 目的 强化肌力及关节稳定 全面恢复日常生活各项活动 2 抗阻力髋内收外展 坐位并腿 坐位分腿 坐位内旋 坐位外旋 3 抗阻力髋内外旋 4 静蹲练习 5 跨步练习 向前跨步 向后跨步 侧向跨步 6 全蹲练习 加压螺钉固定 加压螺钉复合L形钢板 人工股骨头置换 下肢短缩 Bryant三角变短Nelaton线 定义 股骨头下至股骨颈基底部之间的骨折特点 1 常见 约3 58 2 老年 尤以女性较多 骨质疏松 3 不愈合率10 20 剪力较大 坏死率20 40 血供不良 老年人 多为间接暴力引起 低能量损伤 青壮年 则由直接暴力致伤 高能量损伤 110 140 平均127 140 髋外翻 110 髋内翻 Anatomy 颈干角 股骨颈长轴线与股骨干纵轴线之间的夹角 前倾角 股骨颈的长轴与股骨的冠状形成的角度正常为12 15 Anatomy 小凹动脉 闭孔动脉分支 股骨头圆韧带 1 20 股骨干滋养动脉升支 关节囊外动脉环 旋股内 外侧动脉的分支在股骨颈基底部形成动脉环 是主要血液供给来源 2 3 4 5 Anatomy 股骨头的血供 股骨头的血供 Anatomy 旋股内侧动脉损伤是导致股骨头缺血性坏死的主要因素 股骨颈囊外动脉环紧贴股骨颈表面 因此在股骨颈骨折移位时易发生损伤 按骨折部位 头下型 经颈型 基底型 骨折类型及移位 骨折线越接近于股骨头 骨折近端血供越差 发生股骨头却学坏死的可能性也越大 按X线表现 Pauwels分类 骨折线与双侧髂嵴连线 水平线 所成的角度角度越大 剪式应力越大 骨折断端间接触面积越小 骨折越不稳定 骨折类型及移位 按X线表现 外展型 Pauwels角50 不稳定 骨折类型及移位 按移位程度 Garden分类 按移位程度 型 不完全骨折 型 完全骨折 无移位 型 完全骨折 部分移位 型 完全骨折 完全移位 骨折类型及移位 临床表现及诊断 病史 外伤史 体征 1 畸形 外旋畸形45 60 2 疼痛 局部压痛 轴向叩击痛阳性 3 患肢短缩 大转子上移 患肢短缩 Bryant三角底边缩短 平卧位 股骨大转子顶端在Nelaton线之上 侧卧位 影像学检查 X片 骨盆正位 髋关节正侧位螺旋CT三维重建MRI 隐匿性骨折 老年女性 轻微外伤史 左髋疼痛 仍可负痛行走 X片 股骨颈的下方有很细小的硬化区MRI 股骨颈线性信号减弱诊断 股骨颈骨折 FemoralNeckFracture 与转子间骨折的鉴别 治疗 治疗方案选择取决于1 骨折部位2 骨折移位程度3 病人年龄 保守治疗 无明显移位的外展 嵌插 型骨折或患者不能耐受手术 牵引或防旋鞋 卧床8 12周 3月后扶拐不负重下地 6月弃拐行走 保守治疗 骨折在早期有移位的可能 需定期复查床旁X片 如骨折有移位 股骨头缺血坏死的危险性随之增加 需改为手术治疗 因此也有人对此类骨折强调尽早手术 内固定治疗 特别是年轻病人和活动较多的老年人 保守治疗期间注意患者的护理 预防褥疮 坠积性肺炎 泌尿道感染等严重并发症 手术治疗 移位不稳定骨折 内固定 全身情况稳定 没有慢性疾病 有较高功能要求 骨质治疗较好的患者人工关节置换术 65岁 有慢性疾病 骨质条件不佳 股骨头下型骨折 依从性差的患者 内固定 电视X光机 C臂 下 采用闭合或开放复位内固定 在内固定术之前先行手法复位 证实骨折断端解剖复位后再行内固定术 1 滑动式内固定2 加压式内固定 1屈髋及至90 沿股骨干纵轴向上牵引 2内旋 外展患肢3保持内旋外展 将下肢伸直 4骨折复位后 下肢不外旋 内固定 滑动式内固定 固定钉可在套筒内滑动 早期承重更利于骨折端的嵌插 Smith Petersen三刃钉破坏血运无菌坏死无加压作用骨不连 内固定 加压式内固定固定牢靠 减少对周围软组织的损伤 减少对股骨头血供的破坏 滑动加压螺钉 DHS 加压式内固定 加压式内固定 植骨 内固定 固定骨折同时植骨 游离植骨 带蒂植骨 缝匠肌肌骨瓣 股方肌肌骨瓣 旋髂深动脉骨瓣的骨移植术 人工关节置换术 老年人头下型骨折 陈旧性骨折 骨折不愈合或股骨头缺血性坏死 人工全髋关节置换人工股骨头置换 人工股骨头置换 半髋关节 人工全髋关节置换 全髋关节 展望 随着人民生活水平的提高 人均寿命的延长 我国正逐渐进入老龄化社会 股骨颈骨折的发病率会逐渐增加 如何更好的对其进行治疗 最大限度避免股骨头缺血坏死 促进患者的功能恢复是摆在每一个骨科医生面前的严峻的挑战 但同时也是一次机遇 广阔天地 大展宏图 Thanks Thanks 股骨颈骨折 femoralneckfracture 主要内容 一 解剖概要 二 病因与分类 三 临床表现与诊断 四 治疗 一 解剖概要 两个角度三个血供 解剖概要 两个角度 颈干角 股骨颈的纵轴线与股骨干纵轴线间的角度 正常110 140 平均127 髋内翻 髋外翻 前倾角 矢状面上 股骨颈长轴线与股骨干纵轴线平面间的角度 正常12 15 三个血供 股骨头圆韧带内的小凹动脉 少量供血 股骨干的滋养动脉升支 少量供血 旋股内 外侧动脉的分支 主要供血 2 3 4 5 股骨头坏死主要因素 解剖概要 定义 股骨头下至股骨颈基底部之间的骨折 二 病因与分类 流行病学特点 1 常见