成都骨科会议幻灯片下腰痛疼痛治疗策略课件

下腰痛概述 IASP 国际疼痛研究学会 关于疼痛的定义 疼痛是与实际或潜在的组织损伤或类似损伤相关联的感觉和情绪体验 下腰痛 LBP 是指后背腰骶部的疼痛或不适感 可伴有或不伴有下肢放射痛 LBP是一种症状而不是疾病 下腰痛具有三大特点1 2 1 TreatingLowBackPain TheLatestGuidelines TheNursePractitioner 2008 33 8 8 11 2 徐义明 中国矫形外科杂志 2007 15 9 675 678 在美国 25 的成人一生中均会出现下腰痛 3个月内至少有一整天经历疼痛 是病人向医生求助的第五大常见原因 治疗费用昂贵 每年预计达2630亿美元 发病率高 50 以上的下腰痛初次发作在4 8周内可以自愈 呈自限性 复发率高达85 复发性高 下腰痛的高危人群 TreatmentStrategiesforLowBackPainRelief TheNursePractitioner 2006 31 4 16 25 下腰痛的分类 TreatingLowBackPain TheLatestGuidelines TheNursePractitioner 2008 33 8 8 11 徐义明 中国矫形外科杂志 2007 15 9 675 678 非特异性下腰痛 NLBP 占绝大部分 85 患者无相关疾病或损伤 原因不明 椎管狭窄或神经根性疼痛 特异性下腰痛 除椎管狭窄或神经根病变外其它特定原因导致的疼痛 如肿瘤 结核 感染 骨折性LBP等 按发病原因 急性 0 6周 亚急性 7 12周 慢性 12周 按疾病进程 下腰痛的病因 1 TreatmentStrategiesforLowBackPainRelief TheNursePractitioner 2006 31 4 16 25 如果患者出现体重明显下降或疼痛夜间恶化 躺卧静息未能缓解 应考虑恶性肿瘤 发生神经系统症状 如突然性膀胱 肠道失禁 或足下垂恶化 可能预示脊髓损伤或神经系统疾病 严重的进行性下肢肌力减退及神经缺损 可能是马尾综合征 caudaequinasyndrome 的表现 肾脏 泌尿系统感染 妇科疾病如卵巢囊肿可导致下腰痛 机械性的脊柱疾病97 内脏疾病2 非机械性脊柱疾病1 腰肌劳损70 椎间盘突出4 椎管狭窄3 肿瘤0 7 感染0 01 炎性关节炎0 3 RedFlags 2 徐义明 中国矫形外科杂志 2007 15 9 675 678 下腰痛的病因 腰椎间盘退变 腰椎间盘突出 占4 椎间盘源性疼痛 不伴神经根损伤 无节段不稳定 起源于椎间盘内部 关节突源性疼痛 约8 15 的LBP是由椎间小关节引起 小关节主要分布低阈值的痛觉感受器和 类感觉传导纤维 肌性疼痛 慢性LBP患者存在腰屈伸肌肌力的下降 尤以伸肌为甚 同时存在腰椎前后肌力的失衡 TreatmentStrategiesforLowBackPainRelief TheNursePractitioner 2006 31 4 16 25 背部肌肉解剖结构图 刘乾贵等 现代医药卫生 2004 20 6 408 9 椎间盘突出与坐骨神经痛 椎间盘由上下软骨板 中心的髓核及四周的纤维环构成 纤维环表面有细小血管供应及窦椎神经支配 病变椎间盘的髓核成分具有致炎作用 腰椎间盘常因组织退化 脱水 外伤而变性 腰背痛 髓核突出于纤维环内 刺激窦椎神经产生 坐骨神经痛 外层纤维环破裂 髓核从破裂处突出 压迫神经根产生 从下腰部向臀部 大腿后侧 小腿外侧直到足部的放射痛 化学免疫说 炎症说 缺血说 腰椎间盘突出症以腰4 5和腰5 骶1间隙发病率最高 坐骨神经由腰4 骶3神经根组成 下腰痛的疾病进程 亚急性疼痛 急性下腰痛 不管何种方法治疗 均可在6 12周后缓解 若患者在这段时间内未得到缓解 约15 将发展为慢性下腰痛 慢性疼痛是持续的疼痛 超出预期的正常治愈期或大于3个月 TreatmentStrategiesforLowBackPainRelief TheNursePractitioner 2006 31 4 16 25 急性疼痛 慢性疼痛 慢性下腰痛的危害 慢性下腰痛是工作相关性残疾的主要原因 5 8 的患者伴有剧烈疼痛 影响患者注意力及睡眠 患者性情暴躁 易怒 患者经常感到沮丧毫无价值 患者活动明显受限 需离职进行恢复 至少有1 8的患者因慢性下腰痛失业 仅因活动不便而失业方面 慢性下腰痛造成的损失每年约高达620亿美元 TreatmentStrategiesforLowBackPainRelief TheNursePractitioner 2006 31 4 16 25 急性下腰痛的治疗策略 保持运动 卧床不利于急性下腰痛的恢复 尽可能保持活动可加快恢复 应用非甾体类抗炎药 NSAIDs 尽可能最短的时间 给予最低有效剂量 用于低风险患者 没有心血管病或胃肠道出血史 患者主诉 根据疼痛强度选择相应的治疗药物 WHO三阶梯镇痛原则非药物治疗 如果患者愿意 可尝试热敷 冰敷 使用止痛膏 如BenGay 或按摩等方式 TreatmentStrategiesforLowBackPainRelief TheNursePractitioner 2006 31 4 16 25 根据疼痛强度选择相应治疗药物 世界卫生组织 WHO 疼痛阶梯治疗方案为治疗不同强度疼痛的药物选择提供了一般性指南 TreatmentStrategiesforLowBackPainRelief TheNursePractitioner 2006 31 4 16 25 WHO疼痛阶梯治疗 世界卫生组织 2006 WHO三阶梯镇痛原则 注意具体细节关注危险因素 剂量个体化 按阶梯给药 按时给药 慢性疼痛应选择控缓释制剂 口服首选 慢性下腰痛的治疗策略 物理治疗 提高活动性 有益于患者损伤恢复 不宜使用非甾体类抗炎药 NSAIDs 慢性下腰痛的炎症反应与急性下腰痛不同 应用阿片类药物 多数慢性下腰痛患者连续服用缓释制剂不会成瘾 增加缓解睡眠及抗抑郁的药物 如去甲肾上腺素再摄取抑制剂 SSNRI 5 羟色胺再摄取抑制剂 SSRI 或三环类抗抑郁药 TCA 非药物治疗 如果患者愿意 可使用热敷 冰敷 针灸或止痛膏等方法 硬膜外注射类固醇激素 直接注射至受椎间盘压迫的神经根 帮助患者提高应对疼痛的技能 建立积极形象 TreatmentStrategiesforLowBackPainRelief TheNursePractitioner 2006 31 4 16 25 奇曼丁 在下腰痛中的应用 指南推荐 奇曼丁 片全面满足WHO镇痛原则 2000 2001年 一项开放 随机 双盲 安慰剂对照研究 评价曲马多缓释剂治疗慢性下腰痛的疗效和安全性 386例下腰痛患者 VAS 40 随机给予曲马多缓释剂300mg n 128 200mg n 129 或安慰剂 n 129 每日一次 治疗12周 14 12 2 7 8 5 2 0 7 安慰剂 曲马多200 曲马多300 VAS增加值 P 0 009 P 0 052 奇曼丁 治疗慢性下腰痛的疗效 主要疗效终点 VorsangerGJ etal JOpioidManag 2008Mar Apr 4 2 87 97 奇曼丁 治疗慢性下腰痛的疗效 次要疗效终点 2000 2001年 一项开放 随机 双盲 安慰剂对照研究 评价曲马多缓释剂治疗慢性下腰痛的疗效和安全性 386例下腰痛患者 VAS 40 随机给予曲马多缓释剂300mg n 128 200mg n 129 或安慰剂 n 129 每日一次 治疗12周 VorsangerGJ etal JOpioidManag 2008Mar Apr 4 2 87 97 曲马多缓释剂300mg n 127 曲马多缓释剂200mg n 129 安慰剂 n 126 当前疼痛强度评分 各指标平均变化值 1 12周 ITT人群 患者总体评估 Roland功能障碍指数 睡眠质量评分 注 当前疼痛强度评分与睡眠质量评分采用VAS评分标准 0 100mm 其实际变化是图中标示的10倍 患者总体评估 1 差 2 普通 3 好 4 很好 5 极佳 roland功能障碍指数 24个问题组成 奇曼丁 治疗慢性下腰痛的安全性 14 8 14 1 19 5 3 9 14 8 10 2 11 6 10 1 7 8 7 0 5 4 3 9 11 0 9 4 7 1 5 5 0 8 4 7 0 7 14 21 头痛 眩晕 恶心 腹泻 便秘 失眠 曲马多300mg每日一次 曲马多200mg每日一次 安慰剂 不良反应发生率 386例下腰痛患者 VAS 40 随机给予曲马多缓释剂300mg n 128 200mg n 129 或安慰剂 n 129 每日一次 治疗12周 5 的不良反应中 仅恶性 便秘与安慰剂组相比有显著