基层医院调查问卷新(20121120).doc

广州市基层医疗机构基本药物使用情况调查表机构名称： （并盖公章）单位负责人： 机构地址： 所在行政区： 联系电话： 填表时间： 月 日 填表说明：1. 请先阅读每张调查表后面的填表说明和指标解释，然后按照要求填写。2. 机构名称按照“卫生系统（组织）名称与代码”标准的要求统一编写。3.如果指标数字缺失或没有统计数字，请在相应的格子里划“-”。如果实际数字为0，则填写“0”。请不要空格。4. 有选项的问题，请根据实际情况在相应的选项上划“”；需要填写文字的问题，请根据实际情况将文字填写在“（ ）”内。5. 填表中如有疑问，可电许燕）夏苏建）一、机构基本情况1机构名称2实施基本药物制度时间（年/月）3机构类型社区卫生服务中心 社区卫生服务站 一般乡镇卫生院若选，下设的社区卫生服务站数（ ）个4本机构是否为医保定点机构是 否5机构核定编制数 机构核定编制数：是指2009年4月新一轮医药卫生体制改革启动实施以来按服务人口重新核定乡镇卫生院（社区卫生服务机构）人员编制数。若新医改以来没有制定新的社区卫生服务机构人员编制，则填写2010年机构拥有的编制数。（ ）人6核定时间（年/月） 7核定床位数（包括家庭病床）（ ）张8实际床位数（包括家庭病床）（ ）张9职工总数 职工总数：一律按支付年底工资的在岗职工统计，不包括临时工、离退休人员、离开本单位仍保留人事关系人员和返聘人员。 （ ）人10其中，外聘职工总数（ ）人在编职工总数 （ ）人11中专（ ）人初级职称（ ）人12大专（ ）人中级职称（ ）人13大学本科（ ）人副高及以上职称（ ）人14硕士及以上（ ）人15卫生技术人员 卫生技术人员包括执业医师、执业助理医师、注册护士、药师（士）、检验技师（士）、影像技师（士）、卫生监督员和见习医（药、护、技）师（士）等卫生专业人员。不包括从事管理工作的卫生技术人员（如院长、副院长、党委书记等）。 （ ）人16其中，执业（助理）医师（ ）人17执业(中)药师（ ）人18注册护士 （ ）人二、机构的补偿情况19本机构得到补偿的方式为（可多选）补贴药品加成 核定收支，差额补助 全额拨款 定额补助人员、运行经费 其他_20本机构是否实现了“收支两条线管理”是 否21本机构的零差率补偿资金能否及时到位 是 否22补偿资金弥补药品零差率所造成损失（即15%药品加成率）的比例100% 85%-99% 70%-84% 55%-69% 40%-54% 25%-39% 10%-24% 10%以下 三、基本药物配备情况(品种数品种数：按通用名计算。)2009年度(112月份)2010年度(112月份)2011年度(112月份)2012年上半年(16月份)23本机构实际使用的药物品种的总数数24其中国家基本药物目录实际使用品种数-25省增补基本药物目录实际使用品种数-26广州市过渡期增加的129种药品目录内实际使用品种数-27中药饮片28本机构是否制定了基本药物采购目录 是 否29在基本药物使用过程中是否存在缺货（断货）现象 是 否(跳至31题)30实行基本药物集中采购以来，缺货（断货）比较严重的前10种基本药物的品种名称为：1）6）2）7）3）8）4）9）5）10）四、机构收支状况（单位：万元）2009年度(112月份)2010年度(112月份)2011年度(112月份)2012年上半年(16月份)31机构总收入32门急诊收入33其中：门急诊药品收入34 门急诊检查收入35住院收入2009年度(112月份)2010年度(112月份)2011年度(112月份)2012年上半年(16月份)36其中：住院药品收入37 住院检查收入38财政补助收入 财政补助收入：即基层医疗卫生机构从财政部门取得的基本建设补助收入、设备购置补助收入、人员经费补助收入、公共卫生服务补助收入等。上级补助收入即基层医疗卫生机构从主管部门和上级单位等取得的非财政补助收入。39上级补助收入40业务收入中来自医保41其他五、机构总支出（单位：万元）42机构总支出43其中，医疗支出44药品支出45财政专项支出46职工工资 职工工资：一年发放给所有在岗人员的所有以货币形式支付的工资总数。支出47其他支出六、药物销售额和药物采购金额数 （单位：万元）2009年度(112月份)2010年度(112月份) 2011年度(112月份)2012上半年(16月份)48所有药品销售总金额数49其中，国家基本药物目录内实际使用药品金额数-50省增补基本药物目录内实际使用药品金额数-51广州市过渡期增加的129种药物目录内实际使用药品金额数-2009年度(112月份)2010年度(112月份) 2011年度(112月份)2012上半年(16月份)52实际使用的其他药品金额数53本机构累计采购药品金额数七、卫生服务情况2009年度(112月份)2010年度(112月份) 2011年度(112月份)2012上半年(16月份)54门诊人次 机构门诊人次：是指门诊人次数，按挂号数统计。55急诊人次 机构急诊人次：是指急诊人次数，按挂号数统计。56入院人次入院人次：所有住院后出院及仍未出院的人次。57出院人次58处方数（张）59出院者占用总床位日（天）60实际占用的总床位日数（天）61实际开放的总床位日数（天）八、合理用药监管与医务人员培训情况62本机构是否定期对基本药物制度的实施情况进行监测 是 否（跳至64题）63监测的具体措施为（可多选）： 对基本药物定期进行质量抽检 基本药物不良反应监测 药品安全预警和应急处置机制 药品召回管理制度 其他_64本机构是否实行了绩效工资制度是 否65迄今为止，本机构参加有关基本药物制度及其合理使用的培训的次数合计为：（ ）次66迄今为止，组织与参加基本药物培训人次数为：（ ）人次67基本药物培训的内容为（可多选）相关政策、制度 基本药物临床应用指南 基本药物处方集 合理用药 其他_九、基本药物采购与配送情况68本机构的基本药物采购方式是省级阳光用药采购平台 其他（请详细说明）_69本机构基本药物的采购频率为随时 每周一次 每两周一次 每月一次 更长70本机构基本药品的配送方式为（可多选）由省招标选择的药品生产企业统一配送 由具有条件的其他企业配送 两者都有 其他_71基本药品的配送速度全部药品能按时配送 大部分药品按时配送 采购量大的药品送货及时，量小的送货不及时 大部分没有按时配送 全部没有按时配送十、 机构新增检查或诊疗项目情况2009年度(112月份)2010年度(112月份) 2011年度(112月份)2012上半年(16月份)72本机构新增检查项目数量73新增诊疗项目数量十一、基本药物的宣传和引导74本机构是否将基本药物的名称和价格全部公示是 否75本机构是否向社会和公众公布基本药物质量抽检结果是 否（跳至77题）76本机构向社会和公众公布基本药物质量抽检结果的间隔时