《中医内科学痿证》PPT课件.ppt

第三节痿证 概念 定义 一 定义痿病系指脏腑内伤 肢体筋脉失养 导致肢体筋脉驰缓 软弱无力 日久不用 引起肌肉萎缩或瘫痪的一种病证 又称痿者萎也 枯萎之义 即指肢体痿弱 肌肉萎缩 凡手足或其他部位的肌肉痿软无力 弛缓不收者 均属痿证范畴 源流 1 汉代以前对痿病的认识 内经 对本病论述颇详 阐述了痿证的病因病机 病证分类及治疗原则 素问 痿论 指出本病的主要病机是 肺热叶焦 肺燥不能输精于五脏 因而五体失养 肢体痿软 还将痿证分为皮 脉 筋 骨 肉五痿 以示病情的浅深轻重以及与五脏的关系 在发病原因上 素问 痿论 指出了 热伤五脏 思想无穷 焦虑太过 有渐于湿 及远行劳倦 房劳太过等 素问 生气通天论 又指出 因于湿 首如裹 湿热不攘 大筋软短 小筋弛长 软短为拘 弛长为痿 认为湿热也是痿证成因之一 在治疗上 素问 痿论 提出 治痿独取阳明 的基本原则 其理论依据是 阳明者 五脏六腑之海 主润宗筋 宗筋主束骨而利机关也 冲 任 督 带脉皆络合于阳明 故 阳明虚则宗筋纵 带脉不引 故足痿不用也 独取阳明 成为指导临床治疗痿证的重要原则 2 汉代至金元时期对痿病的认识汉 晋 隋 唐很少有专篇论述 列入风 痹 厥 虚劳等诸证之中 北宋末年 陈无择 三因极一病证方论 列 五痿叙论 五痿治法 专篇 并指出 痿证属内脏气不足之所为也 的病机特点 以 虚 诠释 五脏热 金元时 张子和 儒门事亲 风痹痿厥近世差互说 把风 痹 厥与痿证进行了鉴别 强调 痿病无寒 认为痿证的病机是 由肾水不能胜心火 心火上灼肺金 肺金受火制 六叶皆焦 皮毛虚弱 急而薄著 则生痿蹙 其临床表现为 四末之疾 动而或劲者为风 不仁或痛者为痹 弱而不用者为痿 逆而寒热者为厥 此其状未尝同也 朱丹溪承张子和之说 力纠 风痿混同 之弊 在治法方面主张 泻南方则肺金清而东方不实 补北方则心火降而西方不虚 提出了 泻南方 补北方 的治疗原则 在具体辨证方面又有湿热 湿痰 气虚 瘀血之别 对后世影响颇深 3 明清以后对痿证的辨证论治日趋完善 景岳全书 痿论 指出 痿证实际上并非尽是阴虚火旺 认为 元气败伤则精虚不能灌溉 血虚不能营养者 亦不少矣 若概从火论 则恐真阳衰败 及土衰水涸者有不能堪 故当酌寒热之浅深 审虚实之缓急 以施治疗 庶得治痿之全 范围 根据本病的临床表现 西医学中多发性神经炎 运动神经元疾病 脊髓病变 重症肌无力 周期性麻痹等表现为肢体痿软无力 不能随意运动者 均可参照本节辨证论治 证候特征 1 手足软弱无力 不能随意运动 轻者仅上眼睑下垂 重则四肢瘫痪 2 筋脉弛缓不收 软瘫 3 肌肉萎缩 病因病机 筋脉肌肉的营养来源 先天肾精 后天气血津液 肝藏血主筋肾藏精生髓关系密切脾胃为气血生化之源肺输布津液 痿证形成的原因颇为复杂 外感温热毒邪 内伤情志 饮食劳倦 先天不足 房室不节 跌打损伤以及接触神经毒性药物等 均可致使五脏受损 精津不足 气血亏耗 肌肉筋脉失养 而发为痿证 病因 1 感受温毒温热毒邪内侵 或病后余邪未尽 低热不解 或温病高热持续不退 皆令内热燔灼 伤津耗气 肺热叶焦 津伤失布 不能润泽五脏 五体失养而痿弱不用 2 湿热浸淫久处湿地或涉水冒雨 感受外来湿邪 湿热浸淫经脉 营卫运行受阻 或郁遏生热 或痰热内停 蕴湿积热 导致湿热相蒸 浸淫筋脉 气血运行不畅 致筋脉失于滋养而成痿 正如 素问 痿论 所言 有渐于湿 以水为事 若有所留 居处潮湿 肌肉濡渍 痹而不仁 发为肉痿 3 饮食毒物所伤素体脾胃虚弱或饮食不节 劳倦思虑过度或久病致虚 中气受损 脾胃受纳 运化 输布水谷精微的功能失常 气血津液生化之源不足 无以濡养五脏 以致筋骨肌肉失养 脾胃虚弱 不能运化水湿 聚湿成痰 痰湿内停 客于经脉 或饮食不节 过食肥甘 嗜酒辛辣 损伤脾胃 运化失职 湿热内生 均可致痿 此外 服用或接触毒性药物 损伤气血经脉 经气运行不利 脉道失畅 亦可致痿 4 久病房劳先天不足 或久病体虚 或房劳太过 伤及肝肾 精损难复 或劳役太过而伤肾 耗损阴精 肾水亏虚 筋脉失于灌溉濡养 跌打损伤 瘀血阻络 新血不生 经气运行不利 脑失神明之用 发为痿证 或产后恶露未尽 瘀血流注于腰膝 以致气血瘀阻不畅 脉道不利 四肢失其濡润滋养 病因病机 温热疫毒肺热津伤 津液不布邪热未尽手足乏力居处冒湿湿热浸淫 气血不运肥甘厚味四肢后天失养脾胃亏虚 精微不输筋脉筋脉弛缓痿病思虑劳倦肌肉久病大病失养禀赋不足肝肾亏损 髓枯筋痿房劳太过肌肉萎缩外伤跌仆痰瘀阻络 筋脉失养久病入络 病机 痿证病变部位在筋脉肌肉 但根柢在于五脏虚损 病变涉及脏腑 肺主皮毛 脾主肌肉 肝主筋 肾主骨 心主血脉 五脏病变 皆能致痿 且脏腑间常相互影响 病性 本病以热证 虚证为多 虚实夹杂者亦不少见 外感 外感温邪 湿热所致者 病初阴津耗伤不甚 邪热偏重 故属实证 但久延肺胃津伤 肝肾阴血耗损 则由实转虚 或虚实夹杂 内伤 内伤致病 脾胃虚弱 肝肾亏损 病久不已 气血阴精亏耗 则以虚证为主 但可夹湿 夹热 夹痰 夹瘀 表现本虚标实之候 故临床常呈现因实致虚 因虚致实和虚实错杂的复杂病机 诊查要点 诊断依据 1 主症 肢体筋脉弛缓不收 下肢或上肢 一侧或双侧 软弱无力 甚则瘫痪 部分病人伴有肌肉萎缩 2 伴随症 由于肌肉痿软无力 可有睑废 声嘶低喑 抬头无力等症状 甚则影响呼吸 吞咽 3 病史 部分病人发病前有感冒 腹泻病史 有的病人有神经毒性药物接触史或家族遗传史 病证鉴别 1 痿证与偏枯偏枯 亦称半身不遂 是中风症状 病见一侧上下肢偏废不用 常伴有语言謇涩 口眼歪斜 久则患肢肌肉枯瘦 其瘫痪是由于中风而致 二者临床不难鉴别 2 痿证与痹证痹症 以肢体关节疼痛为主 与本病肢体无力而不痛是根本的区别 痹证后期 由于肢体关节疼痛 不能运动 肢体长期废用 亦有类似痿证之瘦削枯萎者 属痹痿合病 痿证 肢体关节一般不痛 痹证则均有疼痛 其病因病机 治法也不相同 应予鉴别 辨证论治 一 辨证要点 1 辨虚实缓急实 起病急 发展较快 肢体力弱 肌肉萎缩尚不明显 属肺热津伤 温病 或湿热侵淫 虚 起病缓 病程长 渐进发展 筋脉弛缓 肌肉萎缩明显者 属脾胃肝肾亏损之证 辨证要点 2 辨脏腑病位 痿证辨证 重在辨脏腑病位 审标本虚实 痿证初起 症见发热 咳嗽 咽痛 或在热病之后出现肢体软弱不用者 病位多在肺 凡见四肢痿软 食少便溏 面浮 下肢微肿 纳呆腹胀 病位多在脾胃 凡以下肢痿软无力明显 甚则不能站立 腰脊酸软 头晕耳鸣 遗精阳痿 月经不调 咽干目眩 病位多在肝肾 治疗原则 1 重视调理脾胃 治痿独取阳明 内涵 补益后天 益胃养阴 健脾益气 清阳明之热邪 取 有取走 清除之意 但各种类型的痿病决不能都以 独取阳明 之法来治疗 尚需辨证论治 2 重视补益肝肾 痿病日久 皆累及肝肾 故须重视补益肝肾 育阴清热 即 泻南方 补北方 3 不可妄用风药 痿证断不可作风不治 治风之药 以发散疏泄为主 易伤津耗血 酿成坏病 证治分类 一 辨证依据1 主症 病起发热 或热退后突然出现肢体软弱无力 2 兼症 皮肤枯燥 心烦口渴 小便短赤 大便干燥 3 舌脉 舌红 苔黄 脉细数 二 辩证分析 温热犯肺 气阴受损 肺不布津 肌肤筋脉失养 发热 肢体软弱无力 皮肤枯燥 热邪伤津 心烦口渴 小便短赤 大便干燥 肺失滋润 咽干咳呛 热盛伤津 舌红 苔黄 脉细数 三 治法 清热润肺 濡养筋脉 四 方药 清燥救肺汤 本方有清热润燥 养阴宣肺作用 适用于温燥伤肺 气阴两伤之证 人参 麦冬 甘草 益气养阴补中 桑叶 枇杷叶 杏仁 火麻仁 阿胶 滋阴清燥润肺 生石膏 清肺热 加减1 若身热未退 高热 口渴有汗 可重用生石膏 加银花 连翘 知母以清气分之热 解毒祛邪 2 咳嗽痰多 加瓜蒌 桑白皮 川贝母宣肺清热化痰 咳呛少痰 咽喉干燥 加桑白皮 天花粉 芦根以润肺清热 3 若身热已退 兼见食欲减退 口干咽干较甚 此胃阴办伤 宜用益胃汤加石斛 薏苡仁 山药 麦芽 仁 山药 麦芽 临症备要 1 本证多起病急剧 虽有外感 但内热伤津 肺叶枯焦为主要病理变化 所以宜甘寒清上 润燥养肺 不可滥用苦寒及辛温发散之品 以免更耗津液 2 津液来源于胃 养肺必须兼顾养胃 此亦 治痿者独取阳明 的体现 二 湿热浸淫 一 辨证依据1 主症 四肢痿软 身体困重 足胫热蒸 小便赤短2 兼症 发热 身热不扬 胸脘痞闷 肢体麻木或兼微肿3 舌象 舌红 苔黄厚腻4 脉象 脉濡数或滑数 二 辩证分析湿热浸淫 经脉壅遏 气血阻滞 四肢痿软 肢体麻木 湿热浸渍肌肉 肢体困重 微肿 湿热郁蒸 气机不化 发热 身热不扬 湿热下注 足胫热蒸 小便赤短 湿性粘滞 阻碍气机 胸脘痞闷 湿热内蕴 舌红 苔黄厚腻 脉濡数或滑数 三 治法清热燥湿 通利筋脉 四 方药加味二妙散 本方清利湿热 补肾通脉 用于湿热内盛 兼见虚火之痿证 黄柏 苍术 清热燥湿利湿 牛膝 防已 萆藓 导湿热下行 当归配牛膝 活血通脉 龟板 滋阴潜阳 加减1 若湿邪偏盛 胸脘痞闷 肢重且肿 加厚朴 茯苓 枳壳 陈皮以理气化湿 夏令季节 加藿香 佩兰芳香化浊 健脾祛湿 2 热邪偏盛 身热肢重 小便赤涩热痛 加忍冬藤 连翘 公英 赤小豆清热解毒利湿 3 湿热伤阴 兼见两足掀热 心烦口干 舌质红或中剥 脉细数 可去苍术 重用龟板 加元参 山药 生地 4 若病史较久 兼有瘀血阻滞者 肌肉顽痹不仁 关节活动不利或有痛感 舌质紫黯 脉涩 加丹参 鸡血藤 赤芍 当归 桃仁 临证备要 1 湿热多困脾胃 故需燥湿 化湿 利湿 不仅能解除湿热对筋脉的浸淫 亦能疏通脾胃 符合 治痿者独取阳明 之意 2 湿热留注下焦 易耗肾阴 须慎用辛温苦燥之品 及时用清淡滋阴善后 三 脾胃亏虚 一 辨证依据 1 主症 肢体痿软无力 逐渐加重 甚至肌肉萎缩 食少 便溏 2 兼症 腹胀 面浮无华 气短 神疲乏力 3 舌象 舌淡体胖大 苔薄白 4 脉象 脉细弱 二 辩证分析脾胃虚弱 气血乏源 肢体筋脉失养 肢体痿软无力 逐渐加重 甚至肌肉萎缩 脾失健运 食少 便溏 腹胀 气血生化不足 面浮无华 气短 神疲乏力 气血不足 水湿不化 舌淡体胖大 苔薄白 脉细弱 三 治法 补脾益气 健运升清 四 方药 参苓白术散合补中益气汤加减 参苓白术散健脾益气利湿 用于脾胃虚弱 健运失常 水湿内盛者 补中益气汤健脾益气养血 用于脾胃虚弱 中气不足 气血亏虚者 人参 白术 山药 扁豆 莲肉 健脾益气 黄芪 当归 益气养血 茯苓 苡仁 健脾渗湿 陈皮 砂仁 和胃理气 升麻 柴胡 升举清阳 神曲 消食行滞 加减1 脾胃虚者 易兼夹食积不运 当健脾助运 导其食滞 酌佐谷麦芽 山楂 神曲 2 气血虚甚者 重用黄芪 党参 当归 加阿胶 3 气血不足兼有血若身热已退 兼见食欲减退 口干咽干较甚 此胃阴办伤 宜用益胃汤加石斛 薏苡瘀 唇舌紫黯 脉兼涩象者 加丹参 川芎 川牛膝 4 肥人痰多或脾虚湿盛 可用六君子汤加减 临证备要 脾胃为后天之本 脾虚痿病每与他证兼见 故常需兼顾扶益脾胃 此亦体现 治痿者独取阳明 四 肝肾亏损 一 辩证依据 1 主症 起病缓慢 下肢痿软无力 腰背酸软 不能久立 重者步履全废 腿胫大肉消脱 2 兼症 眩晕 耳鸣 脱发 遗精或遗尿 或月经不调 3 舌象 舌红少苔4 脉象 脉沉细数 二 辩证分析肝肾亏虚 精血不足 筋骨经脉失养 痿病渐成 久则髓亏筋燥 腿胫大肉消脱 痿废不起 肾虚 腰府空虚 腰背酸软 肝肾亏虚 精血不足 清窍失养 毛发失濡 眩晕 耳鸣 脱发 肾失固摄 遗精或遗尿 肝肾亏虚 冲任失调 月经不调 阴虚内热 舌红少苔 脉沉细数 三 治法 补益肝肾 滋阴清热 四 方药 虎潜丸 本方滋阴降火 强壮筋骨 用于治疗肝肾阴亏有热之痿证 虎骨 狗骨 牛膝 壮筋骨 锁阳 温肾益精 当归 白芍 养血柔肝荣筋 黄柏 知母 熟地 龟板 补肾滋阴清热 干姜 温中和胃 加减1 若病久阴损及阳 阴阳两虚 兼有神疲 怯寒怕冷 阳痿早泄 尿频而清 妇女月经不调 脉沉细无力 不可过用寒凉以伐生气 去黄柏 知母 加仙灵脾 鹿角霜 紫河车 附子 肉桂 2 若证见面色无华或萎黄 头昏心悸 加黄芪 党参 首乌 龙眼肉 当归以补气养血 3 腰脊酸软 加续断 补骨脂 狗脊补肾壮腰 4 热甚者 可去锁阳 干姜 或服用六味地黄丸加牛骨髓 鹿角胶 枸杞子滋阴补肾 以去虚火 5 阳虚畏寒 脉沉弱 加右归丸加减 临证备要 痿病日久 无不及肾 故朱丹溪提出 泻南方 补北方 作为痿病的重要治疗手段 转归预后 一 起病急者 若诊治无误 部分病例可获治愈 预后亦佳 二 若失治或治之不当 以及缓慢起病者 虽经多年治疗 效果多不佳 预后差 三 痿病重证 若出现呼吸 吞咽困难 预后亦差 预防调护 1 痿证的发生常与居住湿地 感受温热湿邪有关 因此 避居湿地 防御外邪侵袭 有助于痿证的预防和康复 2 病情危重 卧床不起 吞咽呛咳 呼吸困难者 要常翻身拍背 鼓励病人排痰 以防止痰湿壅肺和发生褥疮 对瘫痪者 应注意患肢保暖 保持肢体功能体位 防止肢体挛缩和关节僵硬 有利于日后功能恢复 由于肌肤麻木 知觉障碍 在日常生活与护理中 应避免冻伤或烫伤 3 痿证病人常因肌肉无力 影响肢体功能活动 坐卧少动 气血运行不畅 加重肌肉萎缩等症状 因此 应提倡病人进行适当锻炼 对生活自理者 可打太极拳