某医院“不明原因发热”_病因诊断经验谈(PPT 30页).ppt

不明原因发热 病因诊断经验谈缪晓辉第二军医大学长征医院上海2006 12 一 不明原因发热 的定义 FeverofUnknownOrigin FUO 1 发热持续2 3周以上 2 体温数次超过38 5 3 经完整的病史询问 体检和常规实验室检查不能确诊 1周内 绝大多数发热的病因是可以在较短时间内确定病因 真正的 FUO 的 发病率 不高 FUO 与 发热原因待查 的区别 门 急诊医师既不要妄下 FUO 的 诊断 又要认真对待病因不能明确的发热 尤其是长期高热 一 不明原因发热 的定义 历史 没有人专 管 不愿意 管 管 不好 分科不细的医院由内科医师管 分科较细的医院呼吸科医师管得多一些 二 谁来负责诊治FUO 想 管 的人多起来了 管 的水平提高了 呼吸科医师 风湿科医师 肾内科医师 血液科医师 肿瘤内科医师 其他内科医师 感染科医师 二 谁来负责诊治FUO 现状 必须明确 FUO 的病因诊断和病因明确后的治疗需要分别对待 FUO 的起源可能涉及全身各系统或各器官 感染科医师负责病因诊断也许更为合适理由 二 谁来负责诊治FUO 感染科医师负责FUO病因诊断可能更为合适1 FUO 在明确病因之前无法作系统归类 2 近半数 不明原因发热 的病因系病原体感染 3 感染病科医师接触的 热症 较多 经验相对丰富 4 在非 FUO 的发热病人中 感染性疾病占80 90 二 谁来负责诊治FUO 1 系统掌握内外科学理论和临床基础知识 2 熟练掌握感染性疾病的诊治技能 3 掌握各种肿瘤的定性 定位诊断方法 尤其要认识血液系统恶性肿瘤的临床表现 发展过程 特殊规律 特殊表现 4 熟练掌握风湿病的临床表现和诊断方法 三 FUO病因诊断对临床医生的要求 一 全面了解病史 尤其是可能为发热原因提供线索的相关病史 1 发热史 热程 热型 热度 2 发热规律 是否伴有寒战 是否有节律性 是否总是与其他特定症状伴随 如皮疹 关节痛 是否有季节性 3 疾病史 结核病 免疫功能低下相关性疾病 4 特殊地区定居或旅游史 疟区 牧区 5 其他 如手术史 用药史 冶游史 等等 四 FUO病因诊断的一般方法 1 不放过任何可疑体征 2 不放过任何部位 3 需要引起重视的一些重要体征 皮疹 出血点 淋巴结 肝 脾肿大 关节肿大 畸形 功能障碍 局部隆起 肿块 新出现的心脏杂音 肺部罗音 局部叩痛 等等 4 容易被忽视的体征 口 咽 甲状腺 等 四 FUO病因诊断的一般方法 二 认真 过细 彻底的体格检查 三 广范围的辅助检查 着重考虑与疑似疾病相关的 特异性 检查项目 1 病史和体征不能提供任何线索 2 凭 经验 得不到任何 猜测 结果 3 业已作过的检查无疑点可寻 有必要订立一个比较规范的 有指导意义的检查程序或常规吗 四 FUO病因诊断的一般方法 前提 1 通检 常规项目 血 尿 粪 生化 PPD试验 血沉 CRP 胸片 多部位影像学检查 2 血培养反复多次 3 各种自身免疫指标 4 各种肿瘤标志物 5 骨穿 多部位 多次 6 肝穿刺活检 四 FUO病因诊断的一般方法 三 广范围的辅助检查 着重考虑与疑似疾病相关的 特异性 检查项目 方法 1 肿大的淋巴结活检 2 皮肤 肌肉 血管 浅表部位包块活检 3 液性包块的穿刺 4 心包 胸腔 腹腔 关节腔积液 脑脊液穿刺 5 进一步的影象学检查 举例 四 FUO病因诊断的一般方法 四 掌握一定线索后进行一些针对性较强的检查 对高度疑似诊断特别要强调某一检查项目的重复检查 尤其是病原体培养 影像学检查 骨髓穿刺 某些以发热为表现的疾病出现其他症状有一定的时间 狐狸的尾巴没有露出来 四 FUO病因诊断的一般方法 1 停药观察 时间 指征 病人情况 2 试用抗菌药物 药物选择 治疗时间 观察方法 3 诊断性治疗 适用范围 结核 风湿病 恶性淋巴瘤 少数情况下 4 营养支持治疗以赢得时间和创造条件 五 FUO病因诊断的特殊处理方法 1 FUO的病因绝大多数为三大类疾病 1 感染性疾病 半数左右 2 风湿性疾病 20 30 左右 3 恶性肿瘤 10 20 仍有5 10 的病例最终不能明确诊断 六 FUO病因诊断的几个特定规律 2 首先考虑表现不典型的常见 多发病 3 长程发热 尤其是高热 必有背景 4 在一定时间内和一定检查条件下总有线索可寻 强调 耐心 细致 重复 的六字准则 一般来说 FUO的病因确诊率和平均确诊时间代表临床医师的诊断水平 六 FUO病因诊断的几个特定规律 一 一般体会 1 询问病史一定要详细 体格检查一定要周全 2 诊断过程要循序渐进 有的放矢和 撒胡椒面 有机结合 3 切忌轻易下结论 避免先入为主 4 任何病例都要先从常见病 多发病入手 5 慎重采取诊断性治疗措施 6 反对滥用糖皮质激素 反对随意使用退热药 7 掌握好抗菌药物使用和停用的时机 七 FUO病因诊断的几点体会 二 特别体会 1 结核病 尤其是肺外结核 的表现千变万化 是FUO病因诊断永远要考虑的病种之一 2 要重视久病和用药后的真菌二重感染 3 要重视 药物热 的问题 4 要沉得住气 不要轻言放弃 5 全院 全科 指大内科 会诊不可取 专家一次会诊往往不能解决根本问题 6 对非专科医师的诊断或会诊意见要慎重对待 7 经验很重要 经验是 特殊感觉 或直觉 七 FUO病因诊断的几点体会 一 滥用抗菌药物 1 二重感染 尤其是真菌感染 掩盖原病病貌 使病情加重和复杂化 2 药物热 3 药物的其他副作用 也使病情复杂化 增加确诊的难度 4 诱发耐药 增加后续处理的难度 八 不正确诊疗的情况和后果 1 掩盖病情 体温正常化 延误诊断 2 二重感染 尤其是真菌感染 掩盖原病病貌 使病情加重和复杂化 3 诱发感染 使发热加重 病情复杂化 4 诱发陈旧结核病复发 5 出现激素的其他副作用 八 不正确诊疗的情况和后果 二 滥用糖皮质激素 1 掩盖病情 体温正常化 延误诊断 2 大量出汗 虚脱 电介质紊乱 增加病人痛苦 增加诊治难度 3 诱发药物热 4 非甾族激素 消炎 药的副作用 造血障碍 皮疹 消化道出血 胃肠道反应等 八 不正确诊疗的情况和后果 三 滥用消炎退热药 1 感染性心内膜炎误诊2个月 2 慢性胆囊炎胆石症急诊留观 3 乙肝 肾病者使用免疫抑制剂后感 4 恶性疟误诊为伤寒1个月 5 夫妇患梅毒 发热加皮疹 6 从疑诊乳腺癌到真菌感染 九 临床经验启示录 一 感染性疾病误诊举例 8 一些特殊的感染 肺外结核HIV感染及其机会感染慢性病毒性肝炎 发热一周急性肝炎 中枢神经系统感染 从结脑到散脑 器官移植术后感染 数十例感染不能确诊 免疫功能低下者的发热 举例肝脓肿 九 临床经验启示录 一 感染性疾病误诊举例 1 长期恶性高热 需要警惕血液系统肿瘤 2 长期慢性发热需要排除实质性肿瘤 3 肿瘤合并感染 发热而获得确诊 4 肝脏占位伴发热常被误诊 5 记住在FUO的病因中肿瘤所占的比例 九 临床经验启示录 二 以发热为首发表现的恶性肿瘤 1 自身免疫性疾病是一种血管炎 2 绝大多数有发热表现 3 绝大多数以发热为首发表现 4 绝大多数不是高热 5 可以不出现自身抗体 6 疑难病例举例 1 发热 白塞病 2 发热 炎症性肠病 3 发热 Still病 4 发热伴肝损害 自身免疫性肝炎 九 临床经验启示录 三 关于自身免疫性疾病 1 药物热 比例 机制 药物 抗生素 处理举例 胆管癌术后 使用15种抗生素的代价2 中枢性发热 3 间断性发热 4 伪热 5 体温略高于正常 6 发热感 中医理论中的 热症 7 代谢性疾病引起的发热 8 女性排卵期的发热 九 临床经验启示录 四 不易确定病因的几种发热 长