人伤理赔-人伤调查.ppt

人伤基础讲稿 第一部分 人伤查勘流程 一 人伤报案及调度流程 一 发生保险事故后 统一拨打95569报案 二 接报案人员在接到报案后 按照要求完整填写理赔系统中规定的登记要素 并迅速完成出险信息查询工作 三 在完成登记工作后 及时通知调度统一安排查勘人员予以查勘 四 涉及人身伤害案件 视案情决定是否提前介入处理 对于有人员住院治疗的案件 将案件调度给人伤调查员进行调查 五 人伤调查员在接到调度后 赶赴事故现场或就诊医院进行调查 并告知被保险人有关索赔事宜和处理依据 六 对于属于强制三责险范围内需支付抢救费的 应收集强制三责险抢救费用支付申请的相关材料 二 人伤调查流程 一 调查前的准备1 人伤案件调查员接到人伤案件调度通知后 及时电话与被保险人联系 了解伤者姓名 人数 所住医院 科室 并做相应的记录 根据伤者所住医院的区域分别归类 以便安排好案件查勘的行程 提高工作效率 2 核实出险情况 了解伤员受伤情况以及就诊医院 所属险种和相应的保险限额 以便进一步调查 认真核实出险车辆信息表及报案记录 了解事故类型 出险经过 伤亡情况 核对承保信息 投保要素 识别风险点 并在查勘过程中重点调查 3 准备好调查用相关资料 介绍信 理赔记录 数码相机等 二 调查流程1 对于伤情较轻未住院治疗的人员 通过电话或面谈向当事人进行了解 并将了解情况记载在 机动车辆险人伤调查表 中 2 对于伤情较重 住院治疗的人员 应当及时向当事人了解受伤人员情况 记录收治医院 科室 对于非急救伤者 在受理报案的两天内赴医院向当事人进行了解 了解伤者伤情 医疗用药 治疗项目 治疗进程等 对超出范围的医疗项目和费用 应及时与院方及经治医师沟通 对于处于急救状况的伤者 可在其急救结束后及时前往调查 通过与医院方的沟通 全面了解伤情 包括创伤部位 程度以及并发或原有病症 向经治医师了解已经或即将进行的重大手术项目和贵重药品名称 医疗器材的产地和档次等 陈述保险理赔范围和标准 如有可能 与医院共同制定治疗方案和用药范围 向经治医师及院方管理部门了解伤者是否需要营养费 康复费及标准 并详细记载 向伤者及其陪护人员阐明保险理赔原则和理赔范围 标准 明确各自承担的费用部分 并以文字方式进行记录 尽可能由双方签字确认 对重大伤情随时跟踪 并与主治医师分阶段协商用药范围和标准 了解住院时间和后续治疗方案 对于需要再次手术或院外继续治疗的 共同商定后续治疗费用情况 根据首次查勘情况以及案件进展情况 及时安排复查 所有复查的结果均应及时告知被保险人 对于可能涉及以后评残的 应告知被保险人关于评残的注意事项 要求被保险人提前通知保险人关于伤者的评残日期 评残机构等情况 密切跟踪评残过程 并关注结果 及时采取下一步的处理措施 对于治疗结束需要评定伤残等级的 协同被保险人或伤者共同到具备资质的鉴定机构 关注评定结果 对于特殊案情一次性协商处理对公司较为有利的 可以根据掌握的情况酌情协商一次性赔付结案 但必须经人伤室负责人审核同意 并按照权限规定上报审批 3 对于案情严重 复杂的 向处理事故的交警部门了解出险 施救经过 必要时寻找目击者或相关知情者进行询问笔录 4 调查工作必须分阶段持续进行 根据需要一般每5 7天对伤者进行一次探望了解 向主治医师了解伤者的治疗时间和恢复情况 5 对于涉及到补偿费用的部分 应进行深入调查 包括伤亡者的户籍所在地 工作及情况 家庭成员数量及劳动能力情况等 对涉及外地人员的 应及时委托当地安邦机构代为调查 6 了解伤者治疗期间的护理人数 护理级别及护理人员收入情况 并进行详细记录 7 案件中可能出现的被抚养人生活费 误工费等 本环节均应及时查勘 人伤调查员在调查中应根据伤情提醒伤者或被保险人 合理确定费用 8 每次跟踪了解情况及时记录在理赔联系记录中 9 根据调查情况预估伤情预后及医疗费用 并及时录入易保系统 7天内对估损金额修正 三 抢救费担保函服务对已经开展担保服务的公司严格按照担保管理规定处理 担保函分交强险担保函和商业险担保函 交强险担保函根据国家法律规定处理 商业险担保具体见担保操作管理规定 四 调查细则1 人伤调查人员接到调度后 应仔细审阅保单抄件 核实保单起止日期 出险时间 报案时间 出险所属险别 出险地点等要素 初步判断是否属保险责任 2 工作时间在接到调度后30分钟内进行电话调查 了解是门诊还是住院案件 将公司的赔偿标准和需要提交的索赔资料告知客户 3 对门诊案件了解伤者姓名 性别 年龄 职业 就诊医院 诊断结果 目前已花费用及继续治疗费用估计 填写 机动车辆险人伤调查表 并将调查结果录入易保系统 4 对住院案件工作时间要求在48小时内 节假日在72小时内同被保险人一起到医院调查 重大或特大交通事故需要第一时间到医院和交警队调查 向被保险人 伤者 主管医生投递 告知书 填写 机动车辆险人伤调查表 并且尽量要伤者或伤者家属对所填资料签名且加盖手印 死亡案件到交警事故处理大队了解事故的真实性和死者基本情况 根据调查结果编制 机动车辆人伤调查报告 后在易保系统内进行费用预估 根据跟踪的情况在7天内修改预估 调查结果录入易保系统 对当时报损门诊案件在调度后三天内电话跟踪1次 如果治疗结束则案件调查结束 如果住院则按住院案件调查 住院案件在首次调查后第7天 第14天进行电话跟踪监控 如果病情恶化的要安排医院二次调查 对有疑点的案件合并重案调查岗进行调查 跟踪调查情况写入理赔联系记录单 5 在调查中需要确定伤者受伤部位和严重程度 向伤者了解事故经过 伤者的基本收入情况 护理人员人数和收入情况 向被保险人了解事故经过 告知赔偿标准和项目 了解已经产生的费用情况 费用明细 主要是对非医保费用向主管医生交涉 避免再次产生 就治疗方案和治疗周期等与医生确定 对符合出院条件拒不出院的伤者请医生协助办理出院 尽量将伤者的X光片和伤者受伤部位和全貌拍照并将相片上传系统 6 与被保险人强调伤者不应随意在同级医院中转院 确需转院的需要医院出具转院证明并且经保险公司人伤理赔人员同意 死亡案件需要到交警队核实事故真实性 死者基本情况 7 费用预估根据伤情和主管医生意见 8 指导被保险人提供索赔资料 具体见 索赔须知 所有索赔材料必须提供材料原件 如果是诉讼案件提供的复印件需要受诉法院加盖与原件相符字样和公章 对户籍资料复印件加盖事故处理大队的公章 门诊案件提供病历本 收据 费用清单 涉及赔偿误工费的需提供医院的休假证明 受伤前三月工资证明以及收入减少证明 住院案件提供门诊病历或住院病历复印件 需要加盖医院公章 出院证明或小结或诊断证明 收据 用药清单 含门诊 住院 需要赔误工费 护理费 续医费的还要提供医院的休假证明 陪护证明 续医证明 同时告知保险公司联系方式和联系人 可随时咨询 9 指导客户如何赔偿误工费 护理费 伤残补助费 被抚养人生活费等 并指导客户在交警部门进行损害赔偿调解时维护好自己的权益 拒绝不合理的费用 必要时保险公司人伤理赔人员可协助客户参与损害赔偿调解 对伤残鉴定结果协助被保险人判断是否合理 对不合理鉴定告知客户及时申请重新鉴定 维护被保险人的合法权利 10 如果因为案件的特殊需要 在收到客户申请协商处理案件的书面材料后 应该对伤者进行伤残等级 后续医疗费等技术评估 并且制作 人伤案件后续医疗康复费用预估及伤残评定意见书 车险超权限呈报表 现有费用资料上传系统 提交总公司公估中心批准后协助被保险人与伤者或伤者家属谈判 协商处理 调解结束后填写 道路交通事故损害赔偿调解协议书 客户 伤者 我司必须在 道路交通路事故损害赔偿调解协议书 上签字 盖章 按手印后才生效 谈判金额一定是可以为公司实际减少损失的才可以进行协商处理 对所有提前协商处理的案件必须以书面形式报总公司审批后才可以处理 任何人不得私自协商谈判案件 11 疑点案件调查 在跟踪调查时如果发现疑点将进行重案调查 为公司减少不合理赔偿说明 轻伤是指受害人伤势较轻 估计费用在1000元以内 不用住院治疗 只需在门诊观察或简单处理的情况 第二部分 人伤调查的要点及方法 人伤调查在整个人伤理赔中具有非常重要的作用 做好人伤案件的前期调查取证 对防范和制止人伤案件道德风险 切实维护保险双方的合法权益 提高人伤理赔质量具有非常重要的意义 一 核对保单 1 是否投保该事故涉及损失的险种2 事故发生时间是否在保险有效期限内3 特别约定的内容是否与本次事故的关系4 保费优惠项目与实际情况是否吻合 是否涉及赔偿金额调整5 保单缴费情况6 被保险人与车辆实际使用人 出险驾驶人 报案人之间的关系7 是否约定行驶区域 出险地点是否超出约定行驶区域将存在承保问题反馈到相关部门 如业务单位 承保部门 核保部门 财务部门及法务部门等 二 调查事故经过 1 事故发生时间 地点 事故性质等 2 涉及伤亡人员人数 哪些属于第三者人员 哪些属于车上人员 哪些属于被保险人及驾驶员的亲属 是否选择座位投保及出险人员所处位置 3 出险驾驶员的在出险时的状态 包括有无饮酒 是否经过酒精测试 对存在饮酒现象的应及时要求交警部门进行酒精测试 是否存在疲劳驾驶现象 对存在疲劳驾驶迹象的应及时要求交警部门进行调查和测试 是否存在服用违禁药物现象 对存在服用违禁药物迹象的应及时要求交警部门进行检验等 4 出险车辆有无超载 及时要求相关部门进行超限装载的记录和核定 有无改变使用性质或从事非法营运等情况 及时进行调查询问和记录 注意保存有效证据 出险车辆有无移动现场或逃离现场 注意取得交警部门的事故认定 5 注意出险时间和报案时间的关系 出险48小时后报案的人伤案件 应作特别记录 调查时应了解具体的出险时间和延迟报案的原因 6 注意出险时间与起保时间和保险终止时间的关系 对于起保后7天内出险和离保险终止时间7天内出险人伤案件 应作特别记录 调查时应了解伤者受伤的具体时间 7 对方车辆是否保险 投保险别 限额及承保公司 8 事故中驾驶员所负责任 违章情况 三 调查伤亡人员情况 1 伤亡人数 姓名 性别 年龄 从事职业 户籍情况 2 了解伤员伤情 入住科室 经治医师 治疗方案 是否手术 用何手术方式及内固定器材 是否需二次手术取出内固定 医疗费用情况 是否合理治疗及用药 3 了解伤者既往病史 家族病史 是否合并有高血压 冠心病 肺心病 糖尿病等慢性或原发性疾病并进行相关治疗 是否存在与本次事故无关的其他伤病 4 了解伤者是否可能评残 可能评残等级 对可能重度残疾 按GB18667 2002标准五级伤残以上 或死亡伤者还应调查家庭基本情况 包括 婚姻状况 子女 父母 兄弟姐妹的年龄 职业 身体状况 劳动能力情况 伤者肢体残损 颜面损伤 牙齿脱落 体表大面积疤痕形成的 必要时 在征得伤者同意 拍摄伤情相关照片 佐证以后伤残评定的合理性 5 护理人员情况 人数 姓名 年龄 工作单位 每月收入情况 6 对医疗费用较高 估计超1万元 的案件 应多次跟踪调查 对不合理的费用或与本次事故无关疾病的治疗费用 及时向医院和客户反馈 7 告知客户相关赔付标 如医保范围标准 误工费 护理费 伙食补助费 死亡赔偿费 伤残补助费等赔付标准 向客户反馈伤者工作单位及每月收入情况 以及护理人员每月收入情况 防止不合理误工费 护理费发生 告知客户我司认为合理的误工时间及二次手术费 防止医师不负责地开具超标准误工时间及二次手术费用 造成客户不必要的损失 8 告知客户人伤索赔时所需单证 交通事故责任认定书 交通事故调解书或法院判决书或调解书 医疗费发票或收据 医院收费清单 伤者收入证明 护理人员收入证明 法医伤残鉴定书 门急诊治疗者需提供详细的门急诊病历 住院病历 以及其他相关单据和证明 9 若涉及伤残的应及时通知我司 结合伤者病情决定是否向上一级法医鉴定部门申诉 在规定时限内申请重新评定伤残等级 10 涉及营养费 康复费 整容费的伤者 应与主治医师及时沟通 了解是否需要 支付标准和支付时间 并及时告知被保险人 11 伤者要求转院治疗的 向院方了解是否需要转院 对确需转院的应按社保规定程序办理转院 四 调查单证资料 1 审核医疗发票及医院证明是否真实有效 2 审核是否存在不属本次事故所致疾病的治疗情况 3 审核医疗费用是否合理 床位费是否超标 是否包含其它间接费用 4 审核伤者和护理人员的收入证明是否真实 5 审核误工费及护理费的赔偿时间 标准是否合理 6 审核续医费或二次手术费是否与医疗证明相符 标准是否合理 7 审核伤残评定与伤情及治疗情况是否吻合 是否合理 8 审核赡养 抚养关系是否真实 被抚养人人数 分担比例 赔偿标准 户籍情况 劳动能力状况是否真实 9 审核营养费 康复费 整容费 标准是否合理 10 审查住宿费 交通费票据的真实性 有效性 与治疗及事故处理过程是否吻合 11 审核所有赔偿标准是否按照当地政府公布的相关费用标准执行 12 审查转院手续是否符合社保规定程序 是否事先通知交警部门和保险公司 审查转院陪护人员的人数 转院地点与交通费单据是否吻合 审查转院期间住宿费的真实性和合理性 五 人伤调查方法 1 事故现场调查 根据事故的具体情况 划定调查的范围 顺序及方式 拍摄全景及具体部位照片 通过对现场残留物 现场痕迹和现场地理位置的观察 分析事故发生的可能性和损失的真实性 2 提取残留物 提取现场遗留的衣物 毛发 血迹 物质碎片等与事故车上的残留痕迹 伤亡者进行检验 核对伤亡人员的真实性 3 现场走访目击者 寻访知情者 询问被保险人 驾驶员 伤者 伤亡