医疗社会保险概述及保险制度.ppt

第十一章 医疗保险制度 11 1医疗社会保险概述一 医疗社会保险的定义与特点 一 定义 二 自身特点 1 普通性 面向全体公民2 涉及面广 具有复杂性 3 短期的经常性的保险 二 医疗社会保险的产生与发展 一 产生 医疗保险制度起源于欧洲1883年德国 疾病和社会保险法 1 收入低于一定标准的人 必须参加疾病基金会 2 基金由雇主与雇员共同缴纳保费而强制筹集 3 医疗保险组织根据自治原则运作 他们仍是由雇主 雇工和国家代表共同管理的法律上的独立的机构 二 发展1 英国的医疗保险模式 全民卫生服务 NationalHealthService 又称贝弗里奇模式 2 美国医疗保障模式 私人医疗保险体制 3 二战后 在亚非拉的发展1978WHO在阿拉木图会议上提出 2000年人人享受卫生保健 三 医疗保险筹资机制 一 筹资原则 以支定收 收支平衡 略有结余 二 筹资来源 社会共同责任原则 1 被保险人 缴纳保险费2 单位 雇主 缴纳保险费 3 政府资助 三 筹资方式 1 固定保险费金额2 与工资挂钩 工薪税3 与收入挂钩4 按区域缴纳 四 医疗社会保险的给付项目 一 给付原则 二 给付项目 医疗服务给付 1 治疗性服务2 辅助性服3 基本药物 三 发展趋势 a 医疗给付项目 由单纯的治疗性服务转向综合性医疗服务 包括预防与康复在内 b 发展中国家 以 初级医疗保健 或 基本医疗服务 为核心项目 c 对药物的范围加强限制 五 支付方式 一 支付的地位与作用 1 三角关系 被保险人 社会保险机构 医院2 是医疗费用控制的阀门 二 支付方式 1 预付制2 后付制 几种付费方式的比较 1 按服务项目付费 会导致过度医疗 国对介入管理 2 按人头付费 人数 定额 导致服务人数上升 服务成本下降 预防上升 质量下降 3 总额预付制 年度预算 导致质量下降 4 定额付费 会导致过渡医疗 分解门诊 质量下降 5 按病种分类付费 疾病 分组 每组分级 没级定价 或导致过渡医疗 诊断升级 6 工资制 直接提供医疗服务 服务下降 积极性下降 7 RBSVS 支付制 以资源投入为基础的相对价值标准 可以降低费用 六 医疗保险费用分担 个人 方式 一 定额支付 二 扣除保险 部分自付 起付线 起保线 三 共付保险 比例共担 当自付比例达到25 时 总费用明显降低 四 限额保险 最高支付限额 封顶线 三段通道式 七 医疗保险制度改革的趋势 一 从后付制转向预付制 二 集服务提供和筹资于一体的 有管理的保健 的兴起1 健康维护组织 HMOS 四种形式2 优惠服务提供者组织 PPOS 三 储蓄性医疗保险制度 老龄化 1 代表国家 新加坡 智利2 优点 11 2我国城镇医疗保险制度 一 坚持 低水平 广覆盖 保障职工基本医疗需求1 低水平 基本医疗保障 2 广覆盖 所有城镇用人单位及其职工二 基本医疗保险费由单位与个人共担 形成新的筹资机制 三 统帐结合 1 统 住院 大病医疗费在起付标注预最高限额之间有统筹账户支付 2 帐 门诊 小病医疗费用由个人账户支付 四 合理确定基本医疗保险统筹的范围 加强基金管理 五 加快医疗机构改革 提高医疗服务的质量与水平 六 特殊人员的医疗待遇与基本医疗保险制度衔接 1 待遇不变 原渠道解决 特殊人2 适当照顾3 补贴政策4 补充医保 特定行业企业5 代缴 国企下岗职工 主要问题 一 层次单一 多层次的医疗保障体系尚未确立 二 医疗费用机制不健全 三 配套的医疗改革严重滞后 1 医疗单位不规范 不合理的医疗行为导致医疗资源严重浪费 2 药政管理混乱 11 3我国农村合作医疗制度及改革 一 农村合作医疗制度的兴起与发展 一 合作医疗的萌芽 是20世纪40年代在陕甘宁边区出现的医药合作社 卫生合作社 二 建立 农业合作化发展 三 发展 四 大发展 五 解体 二 农村合作医疗的重建与改革 一 重建 1994 中国农村合作医疗制的改革 试点 开封市 林州市 1997 关于发展和完善农村合作医疗若干意见 掀起了合作医疗的高潮 合作医疗的作用大大下降 主要靠家庭与自我保障 1998 城市居民自费医疗比重为44 13 农村自费率为87 44 二 改革 大病统筹制度1 福利型合作医疗 保小不保大 2 风险性合作医疗利用风险机制 保大不保小 3 福利 风险性合作医疗 需要经济条件好 4 合作医疗健康保险 政府资助项目a 为政府雇员缴纳保险费b 为某些没有劳动能力的人 老人 穷人 c 基金出