病案科制度及职责.doc

病案科制度及职责 病案科制度及职责第0页第0页病案管理制度与岗位职责华中科技大学同济医学院附属同济医院xx年11月病案科制度及职责第1页第1页目录 一、病案科的职责与功能-11 二、病案科的工作岗位及职责-22（一）负责人岗位（主任）职责-2（二）副主任职责-2（三）收集岗位职责-2（四）微机管理岗位职责-3（五）病案供应岗位职责-3（六）病案归档岗位职责-4（七）复印病案岗位职责 三、病案管理的规章制度-55（一）病案工作条例-5（二）病案借阅制度-5（三）病历复印规定-6（四）病案科防火安全制度-8（五）病案保密制度-8 四、病案科组织结构图-错误!未定义书签。 五、病案资料借阅流程图-99病案科制度及职责第1页第1页 一、病案科的职责与功能1.贯彻执行国家、卫生部颁发的有关法律法规。 2.制定并执行本单位病案管理工作的各项规章制度，制定合理的工作流程，以保证病案管理工作的顺利进行。 3.制定科室内各岗位的工作职责、人员编制、工作目标及考核标准。 4.集中管理全院病案，包括病案资料的收集、核查、索引、编码、装订、归档、存储保管、借阅供应、质量监控、随访登记。 5.督促各临床科室将出院病历资料及时送交病案科，以保证出院病历资料的及时归档。 6.抓好病案书写质量的初查关，做好病历资料的质量管理，并协助落实奖惩制度，促进病案书写质量的不断提高。 7.为医院的医疗、科研、教学和社会需求提供信息服务，并向其提供所需的病案资料，保证病案资料的供应，严格控制借阅条件，并负责借阅病案的催还工作。 8.负责办理经过医务处同意的外调接待工作及保险公司调阅病历的工作。 9.负责接待病人复印病历的工作。 10.切实做好病案存储的安全和对病案内容的适当保密工作。 11.配合统计人员做好有关统计资料的分析，提供各级各类信息和统计报表，要求数据准确、及时，参与医院管理，正确地反映工作成绩与存在的问题。 12.协助医务处做好制定和增加住院病历所需的相关表格印刷前的工作，严格掌握新制定表格的审核，保障医疗工作顺利进行，避免表格的重复印刷和资源的浪费。 13.建立病案管理的信息网络，开展病案管理的科学研究。 14.负责病案管理人员、新职工和实习人员的专业培训，不断提高人员素质和业务水平。 病案科制度及职责第2页第2页 二、病案科的工作岗位及职责（一）负责人岗位（科主任）职责1.在院长和医务办公室领导下，负责病案科的行政和业务管理工作。 2.负责病案科的规划和发展（负责制订本科工作计划，组织实施，经常督促检查，按期总结汇报等）。 3.参加与病历及医疗信息有关的委员会。 4.起好临床医师和病案管理人员之间的桥梁作用，促进相互间的密切协作。 协调好本科室与各临床科室的关系。 5.负责政策制度法规的贯彻执行，组织全科室人员政治和业务学习，认真传达院周会精神。 6.负责新职工和实习生带教工作（对实习生进行实习工作安排，讲授病案管理业务知识）。 7.合理安排人员分工、协调各岗位之间的工作。 8.随时解决工作中出现的疑难问题。 9.制定科室内各工作岗位的职责及考核标准，对各岗位的上岗资格进行评定，并定期对工作人员的工作完成情况进行考核。 10.指导并协助微机管理工作（如软件运作、微机故障处理、制定各种报表、检索、查询、资料备份，向上级报送资料等）。 （二）副主任职责副主任协助主任负责相应的工作。 （三）收集检索岗位职责1.负责病案资料的回收、装订和病历封面及病案号的填写工作。 2.负责对出院病案的检索工作，找出再次入院和复诊病人的病案号，对同一患者多次住院的病历进行合并。 3.做好、装订完成后的病历与收回病历信息的核对工作，及时发现工作中的错误，以便及时纠正。 病案科制度及职责第3页第3页4.检查每份出院病案，查看是否缺项（按医院规定的顺序检查每一页，有漏页和缺项病历及时与科室取得联系），核对入院证与病案首页的姓名、病案号是否相符。 （四）微机管理岗位职责1.负责微机室的管理工作，准确完成每份病案首页信息的录入。 2.采用国际疾病分类（ICD-10和ICD-9-CM），对每份出院病案的疾病诊断，手术名称及过敏药物逐一准确进行分类编目，根据国际疾病分类不断充实、完善疾病诊断与手术、操作名称的数据库系统。 3.进行病案信息资料的计算机检索，查询工作，以满足医院上级主管部门和各临床科室的需求。 4.进行微机制表，打印全院出院病人分科登记表，医师病案书写情况统计表等。 5.计算机的各项操作指令、人机资料均为同济医院所有，不得私自外泄与转让，严格保密制度。 6.对输入的病案资料定期进行检查、核对，发现遗漏的及时补充，发现错误及时更正，保证病案信息资料的完整及准确。 7.对微机进行维护和保养。 （五）病案借阅岗位职责1.负责病案资料的借阅和归还工作。 2.负责抽调科研病历的权限审核和检索查询工作。 3.负责每日出院病历的签收及核对工作。 4.填写病案利用情况月报表（内容包括再次入院、科研、论文、质量检查、医改办、各保险公司、公检法、交通事故处理等借阅病案的数量等）。 5.对借阅的病案及时催还，减少遗失。 对逾期未送交病案科归档的病历，及时与其科室取得联系。 6.负责遗失或缺失病案登记，对于遗失或意外情况而缺失的病案，将有关信息输入计算机备查。 7.定期通知各科室对其出院病案进行修改和签字。 病案科制度及职责第4页第4页（六）病案归档岗位职责1.负责全部出院病案资料的归档工作。 2.将每日出院病案分科临时存放，将借用后还回的病案归还原位。 3.定期对存放在阅览架上未归档的病案进行清理和查对。 4.将前一个月的出院病案归档上架。 5.归档工作要坚持核对制，采取归档“留尾制”，即不要一次把病案全部插入，要留一小部分于架外经核对无误后方可将病案全部推入架内。 6.保持病案排放整齐，保持病案松紧适度，防止病案破损，提高工作效率。 7.对破损的病案应在归档前修补好。 8.负责科研病案和各种检查用病案的抽调工作。 9.负责病案架的和清洁（每星期五用吸尘器吸净病案架上的灰尘、用紫外线灯照射一次），并注意防火、防潮、防霉、防虫蛀、防丢失，严禁吸烟。 10.下班前认真检查水、电、门窗、保证病案库房安全。 11.负责科室的内务工作，完成科主任指派的临时性工作。 （七）复印病案岗位职责 1、负责提供病人及其家属复印病案的服务，负责接待病人复印病历的解释、病案的检索、查找、复印工作。 2、负责保险公司、公安局、法院、律师以及外来单位查阅病案及取证工作。 3、负责审核病人复印病历的有效证件。 4、复印的病历资料经申请人核对无误后，加盖公章，并收取工本费。 5、负责把复印后的病人复印内容输入到计算机。 病案科制度及职责第5页第5页 三、病案管理的规章制度（一）病案工作条例（分收集、登记、编码、输入计算机、装订、粘贴上架等）1.病案收集登记病房护士将出院病历后交支助中心送至病案科，我科相关人员与支助中心负责送病案的人员一起，对每份病案的姓名、病案号、出入院时间进行核对签收，对每天每个科室送交病案的份数进行核对，正确无误后打印签上收回日期和签收人姓名交科室保存。 2.病案装订对回收的病案按照出院病案归档顺序的规定进行，好的病案进行装订，填写病案的封面和病案号。 最后对好的每份病案再次进行一一核对。 2.病案检索对每天好的病案进行检索工作，找出再次入院及复诊病人的病案号，对同一病人多次住院的病历进行合并。 我院使用的单一编号的方法，不论病人住院治疗多少次，都用一个号，所有的病案资料都集中在一个病案号内，这些资料可以不同时期，不同病房。 3.计算机输入 （1）将病人的基本信息输入计算机进行分类，索引自动生成数据库，可以随时查询病人的病案号是否存在，从而能够随时掌握病案的回收情况。 （2）对疾病诊断、手术及相关操作按照国际疾病分类的标准进行编目，以便进行各科病种统计，为临床、科研、教学提供服务。 （3）提供保健科、院内感染等部门用于医疗卫生报建监测等资料的检索查寻。 （4）提供医院用于医疗服务满意度调查等使用的病案资料检索。 （5）用于卫生厅等行政主管部门疾病监测、单病种费用统计等病案资料的检索（二）病案借阅制度1.为防止病历丢失，本院住院病历原则上一律不借出，只能在病案科内查阅。 病案科制度及职责第6页第6页如有病人再次住院需借其前次住院病历，或有死亡病例讨论及特殊临床病例讨论需借用住院病历时，请按照下列 2、3条执行。 2.病人再次住院需借上次住院病历，应由本院各级经管医师携带病人本次住院的入院证，亲自到病案科来办理借阅手续，如有特殊情况不能亲自来借阅的，需来电话病案科说明情况，并将亲笔签名的借条及病人的入院证交由委托人到病案科来办理借阅手续，并限期1周内归还。 3.死亡病例讨论及特殊临床病例讨论需借用住院病历时，需有科主任和本院经管医师共同签名的借条，由本院经管医师亲自到病案科办理借阅手续，或由本院经管医师来电话说明情况后，将借条交由委托人来办理借阅手续，限2周内归还。 4.出院病历的审核、签字工作，各级医师一律在病案科进行，不予借出。 5.病案一律不外借，外单位因公来查阅病案时，持单位正式公函和本人身份证或工作证经医务处批准后，在病案科内查阅，一律不予借出，如需摘录有关内容时，须经病案科人员核对盖章方为有效。 6.科研和撰写学术论文，需调阅大量病案，借阅时间又较长时，应遵守下列7至13条规定。 7.科研病案只提供给本院医师和研究生使用。 8.应提前将科研题目、病案数量等通知病案科，病案科有计划地抽调，保证按时提供借阅。 9.必须经科主任签字同意后方可调阅。 10.如需调阅其它专科的病案时，应事先与该专科负责人联系，签字同意后方可调阅。 11.所有科研病案一律在病案科内查阅、统计，不得借出。 12.科研病案自抽出之日起，一般应在2个月内完成查阅工作，特殊情况可适当延长，一般不应超过3个月。 13.凡本院临床医师借阅、借出病案后，造成病案资料失真或遗失者，一律停止借阅，并处以每份100元的罚款。 （三）病历复印规定 1、根据医疗事故处理条例，患者有权复印或复制病历，从二零零二年病案科制度及职责第7页第7页九月一日起，可以受理下列人员和机构复印或者复制病历资料的申请 （1）患者本人及其代理人； （2）死亡患者近亲属及其代理人； （3）保险机构； 2、患者或家属申请复印病历时，应提出书面申请，病案科相关人员审核有关证明后方能复印病历。 复印病历时应提供下列有关证明材料 （1）申请人为患者本人的，应当提供其有效身份证明。 （2）申请人为患者代理人的，应当提供患者及其代理人的有效身份证明、申请人与患者代理关系的法定证明材料。 （3）申请人为死亡患者近亲属的，应当提供患者死亡证明及其近亲属的有效身份证明、申请人是死亡患者近亲属的法定证明材料。 （4）申请人为死亡患者近亲属代理人的，应当提供患者死亡证明、死亡患者近亲属及其代理人的有效身份证明，死亡患者与其近亲属关系的法定证明材料，申请人与死亡患者近亲属代理关系的法定证明材料。 （5）申请人为保险机构的，应当提供保险合同复印件，承办人员的有效身份证明，患者本人或者其代理人同意的法定证明材料；患者死亡的，应当提供保险合同复印件，承办人员的有效身份证明，死亡患者近亲属或者其代理人同意的法定证明材料。 （6）公安、司法机关因办理案件，需要查阅、复印或者复制病历资料的，医疗机构应当在公安、司法机关出具采集证据的法定证明及执行公务人员的有效身份证明后予以协助。 3、不能提供与病历记录中姓名等项目相符的身份证件时，无权复印病历。 4、住院病历因复印或复制需要带离病区时，应当由病区指定专门人员负责携带到病案科进行复印。 复印后由专人送回病区。 5、复印或者复制的病历资料包括住院志（即入院记录）、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查（治疗）同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理报告、护理记录、出院记录。 6、复印或者复制完成后，经申请人核对无误，复印或者复制的病历资料上病案科制度及职责第8页第8页加盖病案室印章，收取工本费。 7、发生医疗事故争议时，在患者或者其代理人在场的情况下封存死亡病例讨论记录、疑难病例讨论记录、上级医师查房记录、会诊意见、病程记录等病历的复印件。 封存的病历由医务处保管。 （四）病案科防火安全制度1.经常对职工宣传安全防火的重要性。 2.病案科办公室、库房、阅览室内严禁吸烟及使用易燃易暴物品。 3.离开病案科以前检查门窗及电灯，做到人离开门关好，电灯、水龙头关好，并设立专人负责。 4.防火用具放在固定位置，做到人人会使用。 5.有防火安全门，发现紧急情况能及时疏散。 6.发现隐患及时向保卫部门汇报，以求得到解决。 7.每月进行一次防火安全检查。 （五）病案保密制度病案作为一种档案，其保密制度遵循同济医院档案工作保密制度，即1.经常进行档案保密宣传，明确档案保密范围，严守保密制度，执行保密法规。 2.非因工作需要不得随意谈论档案内容，不准在私人交往和通信中泄露属于国家、个人和患者秘密或隐私的档案资料。 3.不擅自提供、翻印、复录、抄录、携带、销毁属于国家和患者秘密的档案、资料，并严禁将档案、资料携带、传递、寄运至境外。 4.凡属保密档案，不得利用公开的报刊、书籍、展览、广播、录象等进行宣传。 5.严格控制档案查阅范围，并按照保密规定，对归档后多余的文件材料及时销毁。 6.定期检查保密情况，发现问题及时上报，不隐瞒失泄事故。 病案科制度及职责第9页第9页7.加强档案库房管理，非本室工作人员严禁入内。 （六）病案缩微和数字