非霍奇金淋巴瘤病例讨论_ppt课件

间断高热 纳差 垂体功能减低 一般情况 陈某某 男 72岁 退休职工 于2015 07 16以 间断发热 纳差 精神抑郁半年 再发高热1天 为主诉入住我院呼吸科 现病史 半年前患者受凉后出现畏寒 发热 最高体温39 3 咳嗽 咳少量白粘痰 头晕 乏力 纳差明显 无胸痛 咯血 心悸 恶心 呕吐 盗汗等 在当地医院按照 上呼吸道感染 给予抗感染治疗后 体温降至正常 后无明显原因反复高热 发热无明显规律性 最高体温均可超出39 0 辗转于当地多家医院住院治疗 多次更换抗生素应用 出院后体温仍会反弹 近半年以来 精神抑郁 容易疲劳 反应较慢 纳差 有时嗜睡 1天前再次于受凉后出现高热 畏寒 最高体温39 1 咳嗽 咳白痰 体温可自行将至正常 仍会反弹 门诊查体后以 肺部感染 收住我院呼吸科 发病来 神志清 精神差 纳差 睡眠可 小便正常 有时便秘 体重无明显改变 体力明显下降 既往史及其他 既往史 既往体健 无 糖尿病 高血压 冠心病 等其它慢性疾病史 无 肝炎 结核 等其它传染病病史及密切接触史 无药物 食物过敏史 无手术 外伤史 无输血 献血史 预防接种随当地进行 系统回顾无异常 个人史 生长于原籍 职工 无长期外地居住史及疫区居留史 无有害物质接触史 无冶游史 无烟酒等其它不良嗜好 婚育史 24岁结婚 妻子患 高血压 夫妻关系和睦 育1子3女 家族史 父母已故 死因不详 兄妹4人 1哥2姐均体健 1子3女体健 家族中无血液病 精神病病史 无传染性 遗传性疾病家族史 T36 9 P88次 分R22次 分BP112 71mmHg发育正常 营养中等 神志清 精神差 自主体位 步入病房 查体合作 全身皮肤粘膜未见黄染 皮疹 出血点及蜘蛛痣 全身表浅淋巴结均未触及肿大 余各系统查体均未见明显异常 入院时查体 入院时实验室结果 2015 7 17 血常规正常 WBC7 49 10 9 l N 66 4 RBC4 85 10 12 l HGB142g l PLT140 10 9 L 血沉 39mm H 0 15mm H CRP 58 97mg L 0 1 6 0mg L 肌酶谱 LDH 918 0U L 114 240U L 羟丁酸脱氢酶 711U L 72 0 182 0U L 肌酸激酶同工酶 25 30U L 0 18U L NSE 46 83ng ml 0 16 3ng ml 血清肿瘤相关物质 120 0U ml 0 95U ml CEA 2 57ng ml 0 3 4ng ml 两天后复查肿瘤相关指标 NSE 23 85ng ml CEA 1 26ng ml CA125 22 0U ml 0 35U ml 电解质 血糖 肝功能 肾功能 脂类 凝血功能 尿常规基本正常 彩超 7 16 结果提示 1 甲状腺形态正常 实质回声无异常 双侧颈部未探及明显肿大淋巴结回声 2 肝内钙化灶 3 胆囊壁稍增厚 骨穿检查 2015 7 20 特征描述 骨髓有核细胞增生活跃 粒系增生 红系增生 形态大致正常 淋巴细胞占14 0 形态大致正常 巨核细胞不少 血小板散在及成堆可见 未见特殊细胞及血液寄生虫 意见 感染血象 此时患者仍高热 咳黄痰 双肺可闻及湿性啰音 虽血常规正常 但血沉 CRP均升高明显 骨穿提示感染髓象 继续按照 肺部感染 给予抗感染 化痰治疗 后黄痰逐渐控制 但仍间断高热 无明显规律性 最高体温39 0 随后进一步查找发热原因 上腹部MRI 7 23 左侧肾上腺区结节 形态欠规则 长泾约22mm 性质待定 脾厚 激素水平 7 23 甲状腺功能 T3 1 00pg ml 1 71 3 71pg ml T4 0 60ng dl 0 70 1 49ng dl TSH 0 0414uIU ml 0 35 4 94uIU ml 促卵泡成熟素 0 72mIU ml 0 95 11 95 促黄体生成素 0 56mIU ml 0 57 12 07 垂体泌乳素 17 16ng ml 3 46 19 40 雌二醇 10 00pg ml 11 00 44 00 睾酮 0 16nmol L 4 94 32 01 皮质醇0点 3 06ug dl 2 00 5 00 皮质醇8AM 5 55ug dl 6 00 16 00 促肾上腺皮质激素8AM 23 05pg ml 7 90 32 10 化验结果回示 患者体内激素水平普遍明显减低 遂行头MRI了解垂体情况 头MRI 7 25 垂体形态不规则 右份增厚 垂体柄向左偏移 右侧海绵窦内亦可见小片状等T1等T2信号 局部与垂体分界不清 患者于呼吸科期间给予抗生素 激素应用后效果欠佳 后以 脑垂体病变性质待查肺部感染 转入我院内分泌科 转科后再次查体发现 左侧锁骨上 胸锁乳突肌内可触及一黄豆大小淋巴结 质稍硬 活动度可 轻度压痛 余全身浅表淋巴结未触及肿大 双侧胸廓对称无畸形 呼吸运动一致 语颤可 双肺叩诊呈清音 未闻及干湿性啰音 转入内分泌科前3天内未进行降温处理 便于观察体温变化规律 体温波动于37 4 38 7 之间 可自行退热 无明显规律 组织多学科会诊 多学科会诊 血液科 本病需与多发性骨髓瘤鉴别 建议行尿本周实验 单株免疫性球蛋白血症的检查 蛋白电泳 固定免疫电泳及血清免疫球蛋白定量测定 血钙磷测定等 内分泌科 患者甲功三项急内分泌六项均低 皮质醇分泌功能减退 垂体功能减退明确 左侧肾上腺区结节性质待定 需与嗜铬细胞瘤相鉴别 肾病科 需与多发性骨髓瘤鉴别 同时需进一步排除自身免疫疾病 泌尿外科 左侧肾上腺区结节性质待定需与嗜铬细胞瘤相鉴别 建议行肾上腺CT平扫 增强 神经内科 神经系统体格检查无异常 暂不考虑脑部结核及脑部病毒感染 感染科 建议到防疫站行结核排查及寄生虫排查 检查呼吸道九联检 排除结核杆菌及其他微生物感染 查体示左侧颈部淋巴结可见一0 2 0 2cm 质稍硬 建议再次行彩超及淋巴结活检明确诊断 肿瘤科 综合检查及病史 不排除恶性实体瘤 不排除淋巴瘤 建议行PET CT进一步明确原发病灶 按照上述会诊意见 进一步完善检查 必要时复查相关项目 左图异常免疫球蛋白血症实验报告提示血清蛋白电泳 固定免疫电泳均正常 后查尿本周氏蛋白阴性 电解质 Na 133 00mmol L K 3 27mmol L Cl 94 00mmol L Ca 1 90mmol L 2 1 2 55 P 0 93mmol L 可排除多发性骨髓瘤 复查血常规示 WBC7 68 109 N 49 40 淋巴细胞 44 00 嗜酸性粒细胞 1 40 查嗜碱性粒细胞 1 00 HGB 116g L RBC4 17 1012 PLT91 109 L ESR 20 00mm H 1 15 降钙素原 0 59ng ml 0 0 05ng ml 查免疫八项 无异常 查肺炎支原体 阴性 粪常规正常 真菌葡聚糖 50pg ml 0 151 5 痰培养未见致病菌急真菌生长 至防疫站行结核排查及寄生虫排查 均为阴性 考虑仍有感染 抗核抗体 ANA 阴性 促甲状腺受体抗体正常 抗甲状腺过氧化物酶抗体正常 暂排除自身免疫性疾病 总前列腺抗原 tPSA 3 88ng ml 0 4 游离前列腺抗原 fPSA 0 84ng ml 0 1 0 复查肌酶谱 LDH 644 0U L 114 240U L 羟丁酸脱氢酶 453U L 72 0 182 0U L 肌酸激酶同工酶 27 40U L 0 18U L 仍明显高于正常水平 复查肝功能 ALT 69U L 9 50 AST 62U L 15 40 GGT 102U L 10 60 提示转氨酶较入院时增高 图A 平扫提示左侧肾上腺区结节状软组织密度影 边界清晰 密度均匀 大小约22 8mm 图B 增强扫描后轻度强化 图C 腹膜后淋巴结增多 肾上腺平扫 增强 7 31 PET示 右顶部脑膜及腰骶部软脊膜糖代谢异常活跃 垂体窝软组织结节代谢异常活跃 左侧肾上腺软组织密度结节糖代谢异常活跃 颈部 腹膜后 双侧髂血管旁多个肿大淋巴结糖代谢异常活跃 门静脉壁及肠系膜上静脉壁糖代谢异常活跃灶 脊柱多个锥体糖代谢异常活跃 均恶性病变 考虑恶性淋巴瘤多组织受累 左图 右侧顶叶颅板下糖代谢异常活跃 SUVmax约16 4 CT平扫未见明显异常 右图 右侧枕部颅板下糖代谢异常活跃灶 SUVmax约 15 6 CT平扫未见异常 两者在头MRI均未被发现 垂体窝糖代谢异常活跃灶 SUVmax约13 0 CT平扫未见明显异常 曾行头MRI提示垂体右份增厚 左侧肾上腺软组织密度结节 糖代谢异常活跃 SUVmax约22 6 大小约1 9cm 1 7cm CT值约39Hu 曾行肾上腺增强提示占位 考虑肿瘤可能 腹膜后多个淋巴结 糖代谢异常活跃 SUVmax约22 7 大小约1 4cm 0 8cm 曾行腹部CT提示腹膜后淋巴结增多 全脊柱受累情况 左侧颈 区肿大淋巴结 糖代谢异常活跃 SUVmax约22 3 大小约1 6cm 1 2cm 遂决定复查颈部彩超 同时行淋巴结活检 彩超提示 左侧颈部实性占位 复查彩超 8 5 颈部淋巴结活检 8 13 颈部淋巴结病理及免疫组化结果示 颈部 支持 B细胞淋巴瘤 CD20 CD45Ro Bcl 2 Bcl 6 CD10 CD5 总结病例摘要 男 72岁 间断高热 纳差 精神抑郁半年住院 半年以来患者反复高热 最高体温39 3 有时伴咳嗽 咳少量白粘痰 发热无明显规律性 应用抗生素治疗后体温仍反弹 有时可自行退热 近半年来患者出现明显纳差 头晕 精神状况差 反应较慢 嗜睡等症状 入住呼吸科后查体 神清 精神差 反应较迟钝 一般内科检查无异常 神经系统查体亦未见明显阳性体征 血常规 血沉快 CRP增高 两次查肌酶谱均增高 其中LDH最为明显 两次化验NSE均升高 腺垂体功能减退 T3 T4 TSH FSH LH 雌二醇 睾酮 皮质醇等 双肺CT示双肺下叶小结节 颈部及腹部彩超未见明显异常 骨穿未见异型细胞 腹部MRI发现左侧肾上腺区结节 头MRI提示垂体形态不规则 给予抗生素 激素应用 效果欠佳 后以 脑垂体病变性质待查 转入我院内分泌科 再次查体发现左侧锁骨上 胸锁乳突肌内可触及一黄豆大小淋巴结 复查血常规 血沉快 PCT增高 免疫八项 肺炎衣原体 粪常规 真菌葡聚糖 痰培养 结核及寄生虫检查 ANA A TRAb Anti TPO tPSA fPSA 血液异常免疫球蛋白血症 尿本周蛋白 血Ca 复查颈部彩超提示实性占位 肾上腺CT平扫提示左侧肾上腺区结节状软组织密度影 增强后可有轻度强化 行PETCT提示全身多组织糖代谢异常活跃 最后行颈部淋巴结活检支持 B细胞淋巴瘤 CD20 CD45Ro Bcl 2 Bcl 6 CD10 CD5 目前 临床诊断为 非霍奇金淋巴瘤 期 IPI评分5分 分析 非霍奇金淋巴瘤 NHL 易发生早期远处转移 有的病例在确诊时已散播至全身 对各器官的压迫和浸润较多 常以高热或各器官 系统症状为主要临床表现 本病例以发热 垂体功能减退为主要症状就诊 临床确诊时病灶已转移至全身 包括全身多处淋巴结 中枢神经系统 肾上腺区 血管壁 骨骼系统等 根据NHL国际预后指数 IPI 该病例年龄 60岁 行为状态差 AnnArbor分期IV期 LDH升高明显 结外病变受侵犯大于两个部位 IPI评分5分 预后较差 中枢神经系统多位于中线区脑实质深部 周围水肿为轻 中度 占位效应差轻 在MRI上表现为T1呈略低信号或等信号 T2呈等信号或略高信号 增强后呈均匀强化 脑脊液检查有蛋白升高 糖降低及淋巴细胞计数增高 20 400个 本病例未行增强MRI检查及腰穿检查 非霍奇金淋巴瘤 NHL 淋巴瘤起始于淋巴结和淋巴组织 其发生大多与免疫应答过程中淋巴细胞增殖分化产生的某种免疫细胞恶变有关 是免疫系统的恶性肿瘤 NHL大部分为B细胞性 镜下正常淋巴结结构破坏 淋巴滤泡和淋巴窦可消失 增生或浸润的淋巴细胞成分单一 排列紧密 NHL易发生早期远处转移 有的病例在确诊时已散播至全身 相对NL NHL的临床表现有如下两个特点 1 随年龄增长而发病增多 男较女为多 除惰性淋巴瘤外 一般发展迅速 2 有远处扩散和结外侵犯倾向 无痛性颈和锁骨上淋巴结进行性肿大为首发表现者少见 对各器官的压迫和浸润较多 常以高热或各器官 系统症状为主要临床表现 根据该患者PET结果 病变已累及 右顶部脑膜及腰骶部软脊膜 垂体窝软组织 左侧肾上腺软组织 颈部 腹膜后 双侧髂血管旁多个肿大淋巴结 门静脉壁及肠系膜上静脉壁 脊柱多个锥体 NHL实验室检查和特殊检查 一 血液和骨髓检查NHL白细胞数多正常 伴有淋巴细胞绝对或相对增多 一部分患者的骨髓涂片中科找到淋巴瘤细胞 二 化验检查疾病活动期有血沉增快 血清LDH升高预示预后不良 如血清碱性磷酸酶活力或血钙增加 提示骨骼肌受累 中枢神经系统受累时脑脊液中蛋白升高 三 影像学检查1 浅表淋巴结的检查 B超或放射性核素显像 2 纵隔与肺的检查 胸部X线片可了解纵隔增宽 肺门增大 胸水及肺部病灶等情况 胸部CT可确定纵隔与肺门淋巴结肿大 3 腹腔 盆腔淋巴结的检查 剖腹探查病理检查结果表明 淋巴结造影阳性符合率为98 CT阳性符合率为65 前者能显示结构破坏 后者仅从淋巴结肿大程度来判断 但能显示前者所不能检查到的脾门 肝门和肠系膜淋巴结受累等情况 故CT为首选 当CT阴性而临床怀疑时 才考虑性淋巴结造影检查 五 剖腹探查一般不易接受 但是 如发热病例待查 临床高度怀疑淋巴瘤 B超发现有腹腔淋巴结肿大但无浅表淋巴结或病灶可供活检的情况下 有时需剖腹探查 同时可切脾做活检 4 肝 脾的检查 CT B超 反射性核素及MRI只能查出单发或多发结节 对弥漫性浸润或粟粒样小病灶难以发现 一般认为需要两种以上影像学检查诊断同时显示实质性占位时才能确诊 5 PETCT 可以显示淋巴结病灶及部位 是一种根据生化影像来进行肿瘤定性定位的诊断方法 四 病理学检查对淋巴结进行病理学检查是诊断淋巴瘤的基本方法 免疫酶标和流式细胞仪测定淋巴细胞的分化抗原 对NHL的细胞表型进行分析 可为分型诊断提供依据 恶性淋巴瘤 多发性骨髓瘤 肺结核 黑色素瘤 变应性亚败血症 恶性组织细胞病 鉴别诊断 多发性骨髓瘤 MM MM是原发性恶性浆细胞在骨髓中无节制的增殖并伴有单克隆免疫球蛋白的生成为特征的浆细胞恶性肿瘤 起病隐袭 临床表现复杂多样 主要表现为骨质破坏 髓外表现 淋巴结 肾等器官肿大 神经损害 髓外骨髓瘤 浆细胞白血病 感染 出血倾向 肾功能损害等 常常合并贫血 主要确诊指标 1 骨髓中浆细胞 30 2 活组织检查证实为骨髓瘤 3 血清中有M蛋白 IgG 35g L IgA 20g L或尿中本 周蛋白 1g 24h 肺结核 肺结核的病原菌为结核分枝杆菌 主要表现为呼吸系统症状 如咳嗽 咳痰 咯血 胸痛 呼吸困难等 常合并有发热 长期午后潮热 疲倦怠力 盗汗 食欲不佳等全身症状 影像学特点是病变多发生在上叶的尖后段和下叶的背段 痰培养出结核分枝杆菌为金标准 结核菌素实验亦广泛应用于检出结核分枝杆菌的感染 急性血行播散型肺结核有发热 肝脾大 偶见类白血病反应或单核细胞异常增多 需与淋巴瘤