钙拮抗剂和利尿剂在高血压治疗中的合理应用课件.ppt

钙拮抗剂及利尿剂在高血压治疗中的合理应用 1 医药课件交流 钙拮抗剂治疗高血压的地位 2 医药课件交流 钙拮抗剂的历史回顾 40多年前合成异搏定60年代心痛定问世70年代初Fleckenstein提出钙拮抗剂 CCBs 概念70年代后用于心绞痛 心律失常 HMC等治疗70年代末用于高血压治疗90年代安全性方面争议及探讨 3 医药课件交流 二氢吡啶类非二氢吡啶类短效短效Nifedipine 心痛定 Diltiazem 合心爽 长效Verapamil 异搏定 NifedipineGITS 拜心同 GallopamilAmlodipine 络活喜 长效FelodipineER 波依定 VerapamilSR 缓释异搏定 NicardipineSRDiltiazemSR 合贝爽 Lacidipine 钙拮抗剂化学结构分类 4 医药课件交流 二氢吡啶类CCBs作用特点 降压幅度强 剂量与疗效呈正相关 个体差异较小 长期降压效果好 服药依从性好 可与各类降压药物合用 明显增强降压作用 治疗禁忌症少 不影响血脂 血糖等代谢 缺点 开始治疗阶段有反射性交感活性增强 5 医药课件交流 钙拮抗剂应用的争论 1 增加冠心病发病增加癌症及消化道出血的危险对糖尿病和肾脏保护无益处 1995年Furberg CCB 尤其是短效制剂 6 医药课件交流 钙拮抗剂应用的争论 2 1997年WHO ISH专设委员会作了反驳 有关CCB的证据 不能肯定对心肌梗死 肿瘤及出血有影响或不利 7 医药课件交流 钙拮抗剂应用的争论 3 入组8项试验37872例患者 比较不同降压药对心血管事件的影响结论 ACEI与长效CCB降压可显著降低血管事件及心血管病的死亡率 2000年WHO ISH荟萃临床试验协作研究 BPLT 8 医药课件交流 钙拮抗剂应用的争论 4 2002Pahor等 包括Furberg 荟萃9项试验比较CCB与其他一线降压药结论 患者达到同样收缩压 舒张压水平时AMI 心力衰竭及主要心血管事件风险CCB明显高于利尿剂 B受体阻滞剂和ACEI 9 医药课件交流 钙拮抗剂应用的争论 5 ALLHAT试验 人群 33357例高危高血压人群 随访4 8年药物 比较利尿剂 长效钙拮抗剂 ACEI主要终点 致死性冠心病及非致死性心肌梗死次要终点 总死亡 脑卒中 冠心病联合终点及心血管病联合终点设计之初一个不容忽视的背景 CCB的安全性争议 10 医药课件交流 钙拮抗剂应用的争论 5 ALLHAT试验结论 主要终点 三种药物控制血压 140 90mmHg同样减少致死性冠心病及非致死性心肌梗死的发生且各年龄 性别 是否糖尿病结果一致次要终点 死亡率 CCB最低脑卒中 CCB比利尿剂进一步减少7 11 医药课件交流 钙拮抗剂应用的争论 5 ALLHAT试验结论 证明CCB在心脏安全性 癌症 消化道出血与肾功能方面都是安全的Williams指出 新的信息可消除对CCB治疗高血压安全性及有效性的担心Kaplan指出 Furberg等对CCB表现的忧虑该平息了 12 医药课件交流 钙拮抗剂降压随机试验 已发表 研究药物样本及随访时间结果STONE 1998 心痛定1632例30月降中风 降心血管事件及死亡Syst China 1987 尼群地平2379例48月降中风 降心血管事件CNIT 1986 心痛定683例58月降中风 降心血管事件Syst Eur 1997 尼群地平4695例6年降中风 降心血管事件及冠心病HOT 1993 非洛地平19193例 2 5年降中风 降心血管事件及死亡INSIGHT 1996 控释硝苯地平6321例4年降中风 降心血管事件及死亡STOP 2非洛地平 6614例降中风 心血管事件依 伊 阿替Nordil硫氮卓酮 利 10 881例5年心血管管事件与总死亡似 D 13 医药课件交流 四组中国CCBs降压治疗效果 试验药物样本随访结果STONE心痛定1632 30月中风 57 总心脏事件 41 CNIT心痛定68358月中风 50 总心脏事件 44 Syst China尼群地平236748月中风 38 总心脏事件 37Hot China非洛地平合计4694例 14 医药课件交流 钙拮抗剂的降压效果 P 0 005 NS NS ACEI 钙拮抗剂 利尿剂 15105 SBPmmHg AmJHypentens2001 14 241 b阻滞剂 15 医药课件交流 钙拮抗剂对心脑血管事件的影响 16 医药课件交流 Syst EurLancet1997 350 757 Syst ChinaJHypertens1998 16 1823 Strokes 30 Strokemort 58 Mortality 39 CVSmort 39 CVSendpt 37 Strokes 42 Strokemort 44 Mortality 14 CVSmort 27 CVSendpt 26 NitrendipineintreatmentofISHintheelderly 17 医药课件交流 Heartfailures ShanghaiTrialOfNifedipineIntheElderlySTONE RiskReduction Gong L etal JHypertens1996 14 1237 45 Allevent Severearrythmia Suddendeaths Strokes Myocardialinfarctions 59 85 53 57 68 6 18 医药课件交流 Reductionofeventswithantihypertensivetherapy 20 25 35 45 Antihypertensivetherapy CHF Stroke MI 20 0 40 60 50 2003JNC7 19 医药课件交流 钙拮抗剂与收缩期高血压 20 医药课件交流 JNC 7对SBP的评价 1 SBP 尤其 50岁者 较DBP更重要2 SBP控制较DBP更难一般控制率DBP约90 SBP 60 3 降压目标基本是SBP 21 医药课件交流 高血压患者的收缩压控制率低 人口数 百万 SBPrange mmHg 0 0 2 0 4 0 6 0 8 0 10 0 12 0 14 0 80 90 101 110 121 130 141 150 161 170 181 190 201 210 221 230 241 250 66 未达标 34 达标 LapuertaP L ItalienG AmJHypertens 1999 12 92A 22 医药课件交流 4 3 2 1 0 血压IDHSDHISH正常组 血压IDHSDHISH正常组 相对危险性 血压正常组单纯舒张期高血压组收缩期 舒张期高血压组单纯收缩期高血压正常组 据基线血压水平发生中风危险性 AmericanJournalofHypertension1997 10 634 SBP相关的危险性 23 医药课件交流 降低收缩压使老年患者受益 Syst Eur 欧洲收缩期高血压 SHEP 老年收缩期高血压项目 Syst China 中国收缩期高血压 AdaptedfromSHEPCooperativeResearchGroup JAMA 1991 265 3255 3264 StaessenJAetal Lancet 1997 350 757 764 24 医药课件交流 SHEP研究 脑卒中发生率降低 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 每100人脑卒中累积发生率 0 12 36 60 随访月 24 48 72 P 0 0003 安慰剂 n 2 371 活性药物治疗 n 2 365 SHEPResearchGroup JAMA 1991 265 3255 3264 25 医药课件交流 大规模临床研究的结论 利尿剂 钙拮抗剂联合应用脑卒中降低36 42 主要心血管事件降低26 30 26 医药课件交流 P 0 005 NS NS ACEI CCB 利尿剂 15105 收缩压mmHg AmJHypentens2001 14 241 b阻滞剂 CCB降低收缩压最有效 27 医药课件交流 钙拮抗剂与脑卒中 28 医药课件交流 脑卒中 冠心病 其它心血管病 中国人群脑卒中和冠心病死亡比例 AdaptedfromReddyKSCirculation1998 97 596 29 医药课件交流 各种高血压发生卒中的危险 NT NORMOTENSIVESIDH ISOLATEDDIASTOLICHYPERTENSIONSDH COMBINEDSYSTOLICANDDIASTOLICHYPERTENSIONISH ISOLATEDSYSTOLICHYPERTENSION 30 医药课件交流 CCB降压治疗与脑卒中的一级预防 STONE 1996 Syst Eur 1997 Syst China 1998 STOP Hypertension 1999 NICS EH 2000 INSIGHT 2000 NORDIL 2000 脑卒中 57 心血管事件 60 脑卒中 42 心血管事件 26 痴呆 50 脑卒中 38 心血管事件 37 降低心脑血管事件作用与利尿剂 阻滞剂一致降低心脑血管事件作用与利尿剂一致降低心脑血管事件作用与利尿剂一致脑卒中 20 1 GongLetal JHypertension 1996 14 1237 2 StaessenJAetal Lancet 1997 350 757 3 ForetteFetal Lancet 1998 352 1347 4 LiuL etal JHypertension 1998 16 1823 5 HanssonLetal Lancet1999 354 17516 KuramotoKetal Hypertension 1999 356 3667 BrownMJetal Lancet2000 34 11298 HanssonLetal Lancet2000 356 359 31 医药课件交流 钙拮抗剂在肾脏疾病中的应用 32 医药课件交流 肾脏疾病时血压控制目标值 WHO ISH高血压防治指南 1999 尿蛋白 1克 日的患者 130 80mmHg尿蛋白 1克 日的患者 125 75mmHg美国JNC VI 1997 血压控制 130 85mmHg美国JNC VII 2003 血压控制 130 80mmHg 33 医药课件交流 收缩压与慢性肾功能衰竭 34 医药课件交流 从肾小球血液动力学角度看 CCB扩张入球小动脉 扩张出球小动脉增加肾小球内高压 这对肾脏可能是不利的 然而 实际的临床疗效却是 血压肾小球内压力 从而保护肾脏有无保护作用的关键是能否将血压降至目标值 35 医药课件交流 CCB保护肾脏功能的机制一 血流动力学作用二 非血流动力学作用 NEWCLINCALPOINT2002 9 36 医药课件交流 肾脏保护 血流动力学作用 CCB有效降低血压至目标值 从而降低肾小球内压力 保护肾脏 37 医药课件交流 抑制细胞外基质的生成 减少生长因子的促有丝分裂作用减少肾脏肥大 减少自由基的形成 增加一氧化氮生成 抑制血小板聚集 肾脏保护 非血流动力学作用 38 医药课件交流 应用CCB后能将高血压控制达目标值时 CCB的肾脏保护作用不一定弱于ACEI在治疗肾实质性高血压时 将CCB与ACEI配伍应用 是一个很值得推荐的措施 高血压肾脏保护 目前对CCB降压治疗保护肾脏功能的统一认识 39 医药课件交流 钙拮抗剂在高血压合并糖尿病中的应用 40 医药课件交流 120 120 139 140 159 160 179 180 199 200 收缩压 mmHg 心血管死亡率 10 000人年 非糖尿病糖尿病 StamlerJetal DiabetesCare 1993 16 434 444 收缩压与2型糖尿病心血管死亡的关系 41 医药课件交流 HOT试验中不同靶血压水平糖尿病患者心血管事件减少情况 0 5 10 15 20 25 90mmHg 85mmHg 80mmHg 主要心血管事件 1000人年 趋势P 0 005 n 1501 42 医药课件交流 糖尿病血压控制的目标值 NKFworkinggroup 130 80mmHgJIC 7和ESC ESH 130 80mmHgHOT和UKPDS试验结果表明治疗重点是将血压严格控制在靶血压以下 43 医药课件交流 CCBs对糖尿病的保护作用 Syst Euro CCB对糖尿病高血压病人的保护作用 80 60 40 20 总死亡 心血管性死亡 中风 0 降低百分率 55 76 73 38 6 13 糖尿病非糖尿病 44 医药课件交流 糖尿病降压药物选择 指南中指出首选ACEI和长效CCBJNC 7中糖尿病高血压被列为CCB的强适应症之一 45 医药课件交流 钙拮抗剂在高血压治疗中的地位 46 医药课件交流 钙拮抗剂在指南中的阐述 JNC7 强调在无强适应症时首先使用噻嗪类利尿剂 也可使用钙离子拮抗剂 在强适应症中有2种状态下使用 2003ESC ESH 任何状态下均可使用钙离子拮抗剂 不强调首选也不再强调一线用药 有7项适应症 47 医药课件交流 适应证禁忌证强制性可能的老年人 无 快速心律失常单纯收缩期高血压充血性心力衰竭心绞痛周围血管病颈动脉粥样硬化妊娠 2003ESC ESH药物的适应证 禁忌证 48 医药课件交流 JNC7中强适应症 冠心病高危因素的高血压患者糖尿病高血压患者 49 医药课件交流 利尿剂在高血压治疗中的地位 50 医药课件交流 STOP 2ChangeinSupineBloodPressureFromBaseline 34 5 34 5 34 8 17 5 16 2 16 6 40 35 30 25 20 15 10 5 0 Systolic Diastolic Calciumchannelblockers ACEinhibitors Conventionaldrugs diuretics ChangeinBPfrombaseline mmHg HanssonL etal Lancet 1999 354 1751 1756 STOP 2试验结果 传统降压药 利尿剂 降低血压的效果与新药相同 51 医药课件交流 以利尿剂为基础的治疗 随机对照治疗研究中 使用利尿剂 约47 000名患者 研究显示 治疗5年 舒张压降低5 6mmHg可减少中风危险性42 冠心病危险性16 中风和冠心病高危患者 治疗后获益更大 WHO ISHguidelinesforthemanagementofhypertension JHypertens 1999 17 151 183 WHO ISH 52 医药课件交流 利尿剂治疗高血压的作用1 减轻钠负荷 降低血管收缩的反应性 治疗初期还降低血容量2 增强其它降压药物的降压效应3 逆转左心室肥厚4 可弱化对低盐饮食的限制 53 医药课件交流 利尿药对代谢的影响 15000例高血压患者使用氯噻酮5年 有8 的患者需补钾基线时非糖尿病患者在第4年发生糖尿病的比率在氯噻酮 氨氯地平和赖诺普利组分别为11 6 9 8 和8 1 54 医药课件交流 JNC7进一步确定了利尿剂在高血压治疗中的地位 55 医药课件交流 JNC7血压分类和处理 按最高级别治疗 初始联合治疗应警惕可能有体位性低血压的患者 慢性肾病和糖尿病血压目标值应 130 80mmHg 56 医药课件交流 JNC7中高血压强适应症的药物选择 57 医药课件交流 强制适应症的药物选择 58 医药课件交流 强制适应症的药物选择 59 医药课件交流 利尿剂按作用部位分类 碳酸酐酶抑制剂 襻利尿剂 噻嗪类 保钾利尿剂 近端 远端 集合管 亨利氏襻 60 医药课件交流 利尿剂的选择 一 噻嗪