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药品价格论文药品说明书论文：药品降价政策的效果分析摘 要： 国家出台的药品降价政策，有效地降低了部分药品偏高的价格水平，抑制了药品价格的上涨趋势，但并没有相应降低患者的医药费用负担。考虑到药品降价政策同时存在正面影响与负面影响的现象，建议停止单纯的药品降价政策，应与医疗卫生体制的改革相配套，制订相应的药品降价政策。关键词： 药品降价 政策效果 自1996年以来，针对药品价格水平上涨幅度较大、导致患者药品与医疗费用上升过快现象，国家与省两级价格管理部门出台了众多的、持续二十多年的药品降价政策。但是直到目前为止，药品价格水平偏高、患者药品费用居高不下，仍然是难以治愈的社会顽疾。因此，社会各界对药品降价政策的效果持有较多的质疑。本文认为，应该通过对药品降价政策引起不同影响的客观分析，来评价药品降价的政策效果。一、药品降价政策对相关各方都产生重大影响目前药品价格政策的出发点，是降低药品价格水平，以期达到降低患者费用的目的。在历次政府出台药品降价政策时，都会以某种形式说明，本次降价的水平是多少，减少患者的药品费用负担多少等。社会各界对药品降价政策的评价，虽然也兼顾这两个方面，但主要以患者费用是否实际下降，来衡量药品价格政策的效果。在我国特殊的历史条件下，以这两个方面作为药品降价政策的目的，是无可厚非的。但是任何一种商品价格的调整，都会对商品的生产、流通与消费全过程产生影响，从而影响价格政策的实施效果。药品降价政策也不例外。直接降价不仅要考虑到降低患者药品费用，也要考虑对商品生产、流通与医疗机构利益格局的影响与市场反映，反过来抵消药品降价政策的实际效果。因此，对药品降价政策的评价，要从对药品生产与流通企业、医院、患者、医疗保险机构及药品价格水平的整体变化这五个方面进行，而不能单纯从患者的费用高低变化来分析。二、降价政策的正面影响与负面影响同时并存二十多年来药品降价政策的实践证明，这项政策从当年卓有成效到效果逐渐降低，目前已经发展到正面影响与负面影响同时并存的状态。1降价政策的主要正面影响第一，抑制了西药与药品价格总水平上涨趋势。1996年以来的药品降价与价格水平变化情况如表1与图1所示。表1和图1表明，随着政府定价药品累计降价金额的不断增加，药品价格总水平和西药价格水平总体上呈现下降趋势，但同期中药价格水平仍继续有所上涨。主要原因有两点：一方面历次药品降价主要涉及的是西药，专门针对中药的降价次数仅有2、3次，因此其对中药价格变动的影响效果十分有限；同时，国家统计局统计的中药价格是中成药和中药材的综合价格，而国家的降价政策均未涉及中药材价格。应用spss软件对上述数据进行相关分析，药品累计降价金额与药品价格相关性数据如表2：由表2可知，药品累计降价金额与药品价格总水平、西药价格水平之间均存在显著负相关关系，相关系数分别为-0.69和-0.91，反映出药品降价政策对降低药价总水平和西药价格起到了一定效果；但中药价格的变化却与药品累计降价金额之间存在正相关关系，说明降价政策并未起到降低中药价格的效果。根据相关分析的结果，分别以药价总水平为被解释变量（y）、药品累计降价金额为自变量（x）和西药价格为被解释变量（y1）、西药累计降价金额为自变量（x1），可以各自拟合一个一元线性回归方程：y=106.710-0.050xy1=101.558-0.105x1第二，对相关各方形成积极的政策引导作用。其一，抑制了价格偏高但不是创新药品的盲目发展。政府出台降价政策的特点，一是对偏高的药品价格普遍降价，二是对成本低、价格高的仿制类药品降价幅度相对较大。因此，降价发出的政策信号，是抑制普通仿制药的盲目发展，鼓励创新药品或具有较高科技含量药品的发展。由于我国新药注册条件过于宽松，在一段时间内所谓的“新药”数量较多，更换包装或型号后的仿制药价格水平仍然居高不下，在较大程度上抵消了抑制仿制药发展的作用。但是，这种现象的出现，实际上说明药品降价政策迫使企业采取抵制性的市场反映，是药品降价政策发生作用的具体体现。其二，抑制了医院对这些药品收入的过度依赖。从表3可知，自2002年以来，综合医院的药品收入与药品支出绝对值都呈现上升趋势，但相对值在2004年到达低点后，呈现相对稳定态势。这种情况表明，在药品降价政策压力下，医院已经无法继续增加药品收入比例。降低医院药品收入比例而增加其他收入比例，是我国医疗卫生体制改革的目标之一，保持药品降价压力是实现这一目标的重要条件。尽管有某些医院，为了减少药品收入比例而将药品收入转移到相关药房，实际上药品收入比例仍然较高，但它不会改变药品降价政策带给医院收入结构的这种趋势性变化。其三，直接降低了使用降价药品的费用支出。这种影响普遍存在于患者药品费用、医疗保险费用支出的变化中。只是由于患者使用药品品种结构的变化，即医疗机构在药品降价后更愿意开疗效相同但价格更高的替代药品，企业也相应地提供价格更高的药品，使患者被动接受这种药品，整个药品费用仍然居高不下，形成这种影响的时间较短。2降价政策的主要负面影响第一，降价政策并没有引致药品与医疗费用的下降，相应地没有减轻患者的费用负担与医疗保险的费用支付水平。这是因为药品价格下调后，医院与经营企业从自身利益出发，经过短暂的调整后，就会减少下调后药品的市场供应与销售，而通过增加新的类似药品品种、增加药品用量、增加非必要药品等手段，又提高了药品平均销售价格水平，增加了药品销售价值总量。所以药品降价政策对患者来说，感受不会特别明显。相应地，医疗保险的费用支出总额也不会下降。第二，药品降价政策降低了药品经营企业与医院的盈利空间，导致激烈的市场反应与药品产业结构的平面式调整。应该说，降低药品盈利空间是降低偏高药品价格政策的目的，具有重要的正面影响。但是我国药品市场上的创新药较少，仿制药较多，企业的药品创新能力与动力严重不足，大幅度降价的结果，是促使企业减少或放弃降价药品，寻找其他高价仿制药；促使医院放弃降价药品，选用其他高价药品。药品降价导致产业结构的剧烈变动，但没有将其引向产品升级换代与减轻费用的方向。第三，部分药品出现短缺现象。药品短缺意味着药品降价幅度过大，导致企业与医院不愿意经营此类药品。当然，企业与医院能够接受的药品价格水平，在目前条件下增加了不合理的药品“流通费用”，包括流通中的各种回扣与企业给医院的各种回扣等。但是，药品短缺的出现使患者无法享受药品降价的好处，违背了药品降价减轻患者药品费用的政策初衷。此外，药品价格降低幅度过大，会使疗效较好药品成为普通药品，造成药品快速低档化与药物滥用，如我国的抗生素等药品使用量过大，小病也使用高档抗生素，使患者增强对抗生素的抗药性，而低档抗生素药品实际上已经失效。三、政策影响程度具有不确定性所谓不确定性，是指在目前市场条件下，降价政策出台后，只能预计其对相关各方面产生影响的方向，而无法在事先对这种影响进行数量分析。即使两次降价政策的降价幅度完全一致，其政策效果也可能大相径庭。出现这种现象的主要原因是：1在药品降价政策的执行过程中，伴随着不同的市场反映对药品降价政策会做出直接反映的是医院与医生。在固定加价率条件下，降价政策造成医院药品销售加价额的下降，直接减少医院的药品销售收入。因此，医院此时采取的理性市场行为，是要求医生进行相应的抵制行为：一是减少降价药品用量，增加疗效接近但价格较高药品用量，或者全部改用这种替代药品；二是在不影响疗效或符合用药规范的前提下，增加降价药品的用药量。其结果，可以降低、抵消甚至增加药品收入。医生为医院利益而进行的药品销售结构调整，减少的收入会随之得到弥补。无论医院是不是医生的市场性反映，都会因医院与医生的具体条件不同而不同。但从总体上看，应该是药品降价政策出台初期，医院与医生的药品收入会有所下降，随后会逐渐减少甚至完全填平药品收入的下降幅度。医院的市场反映是药品供应企业市场反映的风向标。企业在可以承受的范围内，可以通过减少自身的利润来维持对医院与医生的各种费用支出。在降价导致利润下降幅度过大甚至亏损的情况下，会根据医院的药品需求进行相应调整。一是相应减少降价药品的供应，或者完全停止该种药品供应；二是通过寻找新的价格水平相对较高的药品，调整自己的药品供应结构。但是由于我国企业的药品研制能力较差，基本上是去找另一个仿制药品，所以，这种结构调整往往是一种水平式的结构调整，而不具有技术进步与产业结构优化的作用。不同企业因市场环境与自身条件的差异，尽管所做出的市场反映在方向上基本相同，但在反映程度上有较大的差异。2药品价格水平与医药费用水平是由多重因素决定的，而不是唯一地由药品价格来决定决定患者治疗所需药品品种、数量与价格的因素是：第一，患者所患疾病种类，它决定了治疗所需药品的主要种类。第二，对患者病情的诊断及其准确与否，它取决于医生的诊断水平与医院所具有的医疗检查设备。第三，标准的治疗方案，它取决于医学科学的发展及其治疗的规范性。第四，医生对治疗方案的选择，包括治疗方法、程序、药品品种与数量的选择偏好。第五，医院已经购进或将来可以购进用于替代的药品品种与数量。理论上，只有极少数药品不具有替代性，绝大部分药品都具有可替代性。第六，治疗效果。排除医生医疗水平较低和个别医生医德较差的情况，治疗效果取决于患者病情的严重程度、医生诊断的准确性、药品的疗效与患者的个体体质等因素的综合效果。治疗效果较好，所需药品品种与数量相对较少；无论何种原因，在治疗效果不理想的情况下，就需要增加用药品种与药品数量。第七，药品中标价格与患者所用其他非中标药品价格的变动幅度。中标价格主要取决于政府对药品集中采购的政策取向；非中标药品的价格取决于现行市场环境下的药品价格变动。由此可见，对药品品种、数量与价格的决定，取决于患者疾病与体质情况、当前已有的医疗技术、药品质量及其使用规范、医生的医疗水平及其选择偏好和药品中标价格与非中标药品价格变化等五个方面，即患者、药品供应商、医生与不同的政府管理部门共同决定了患者的药品费用。其中医生可以在多个方面发挥决定性影响：病情诊断、治疗方法与药品选择偏好等。由于药品在治疗中的可替代性，使医生具有更大的选择自主权。所以，患者实际药品费用的决定因素较多，当药品降价政策出台后，其他决定药品费用的因素也会发生变化，但变化的方向与程度具有不确定性，由此导致降价政策效果具有很大的不确定性。3药品降价的政策效果还取决于非药品收入的变动患者对药品价格政策的理解，往往是自己支付的全部费用变动。对患者医药费用起决定作用的主要有药品费用、检查费用与治疗费用。当药品费用因药品降价政策发生下降或上升的情况下，其他二项费用也会发生相应的变化：在药品价格政策导向减少药品收入的情况下，无论实际药品收入会发生什么样的变化，由于医疗机构与医生对检查与治疗的具体方案具有相当的决定权，其合理的反应都是引导患者增加检查费用与治疗费用，以弥补在药品收入中可能发生的“损失”。因此，在政府只对药品价格政策进行调整的情况下，患者医药费用的变化取决于药品费用与非药品费用的变化方向与幅度，药品降价政策与患者费用之间没有直接的对应关系。四、药品降价政策存在“政策孤岛”现象多年来价格管理部门实施力度颇大的药品降价政策，而政策效果不能尽如人意，一个重要的原因，是相关政策的不配套，即药品降价政策存在“政策孤岛”现象。1到目前为止，没有彻底根除“以药养医”机制的配套政策药品价格大幅度上涨与患者医药费用上升，根本原因是我国医药领域存在“以药养医”机制。它是我国经济体制改革以来广泛存在的收入分配机制扭曲在医药领域的反映。市场化的筹资方式与医院机构在市场中的垄断地位，不断强化“以药养医”机制在医药领域的收入分配功能，使医院与医生的市场化利益得到刚性发展。实际上，它不仅推动药品价格上涨，也推动没有或无法受到政府严格价格管制的耗材价格与检查费用的上升。去年国家新推出的医疗卫生体制改革方案，已经把医疗卫生事业定性为公益性事业，并准备大量增加政府投入，在一个五年计划中投入人民币8500亿元。但是，这些投入仍然难以满足目前已经形成的、庞大的利益补偿要求与不断上升的利益要求。“以药养医”机制带来的、不断强化的刚性利益，成为任何改革方案都必须首先面对的巨大障碍。因此，当药品降价政策强行抑制某些药品的价格水平后，其他药品与其他方式的价格与医药费用，就会以不同的方式来抵消政策的实际效果。2医药市场上缺乏有效的市场制衡力量医院与医生在医药市场上占有绝对的垄断地位，它具有三种表现形态：第一，相对于患者来说，医院与医生在治疗技术、信息与医疗资源等方面占有绝对优势。这是一种自然垄断，普遍存在于不同的医疗机构中。第二，定点医疗与费用报销制度，即患者只能在少数医疗机构就医才能获得费用报销制度，使医院拥有在不同地区与不同范围内的市场垄断权，这是一种制度性垄断。第三，相对于较低等级的医院来说，较高等级的医院与经验在一定历史条件下的医生在治疗技术、信息与医疗资源等方面占有较大的市场优势，这是一种市场性垄断。对医院与医生的市场制衡力量，可以来自于两个方面：一是第三方如各种医疗保险机构的费用支付。它取决于保险机构支付的医疗费用水平与制约制度。只有在保险机构对医疗机构支付的医疗费用占有较大的份额时，才会对医院产生费用制约作用。而保险机构对医院的有效制约，取决于是否具有完善的制约制度及对制约制度的执行力度。目前我国的医疗保险尚在建立与完善中，显然还没有这种市场制约力。进一步分析，即使我国医疗保险水平已经较高，也有对医疗机构进行监督的法律法规，在医疗保险机构之间没有足够的竞争动力的条件下，这种市场制约也很难实现。二是医院之间的市场竞争。我国大部分医院都是国有非盈利性医院，在管办不分的条件下，卫生部不仅是医疗机构的行政管理部门，也是全国医院的总院长。卫生部不仅有责任要求医院对患者提供足够的医疗服务，也有责任为医院创造较好的市场生存环境。这种双重责任使医院不可能从根本上形成市场竞争关系，相反，它还会以不同方式阻碍民办医疗机构的市场发展。而要实行卫生部与医院的管办分离，则需要在统一的医疗卫生体制改革下，协调推进。重要的配套措施，如医院能够摆脱“以药养医”的费用补偿机制，社区医院的改革与实际发展，患者的“守门人”制度，等级医院与社区医院的双向转诊制度，不同等级医院之间的多向转诊制度，药品与医疗服务价格形成机制的改革，等等。目前部分地区正在尝试不同的医院改革方案，真正形成有效的市场竞争，需要经历一个较长的过程。进一步分析，作为医药服务最终者的患者，没有相应的市场制约力，即对医院的制约力与对医疗保险机构的制约力。患者的制约力，来自于两个方面，一是患者自身具有较大的费用支付能力，且在一定的制度框架下，具有对医院、药房与医疗保险机构的选择权。二是政府与企业应具备较大的医疗费用支付能力，并随着患者的支付意愿而支付。这种市场制约力，即使在新的医疗卫生体制改革方案中都没有提及，目前根本不可能形成。但它对一个完善的医药市场来说，却是一种不可缺少的市场要素。3没有完善的药品与医疗规范医院与医生之所以具有较大的市场支配力，是因为其在为患者治疗中的自然垄断地位。因此，医疗方案的选择权即药品使用品种、数量、次数及其相应的治疗手段，都掌握在医生手中，医院与医生就有可能通过各种“技术手段”来获取自身利益的可能性，也就有抵消药品降价政策的手段。对于这种状况，如果依靠市场制约力进行抑制，是不可能奏效的。比较有效的办法，是建立完善的药品使用规范与医疗规范，使医院与医生在道德与社会舆论的监督下，减少使用“技术手段”获取自身利益的机会。当然，疾病治疗是一个及其复杂的科学服务过程，由于医疗条件、医生技术水平与患者个体间的差异等，在全社会统一使用一种药品使用规范与治疗规范，也可能不利于对个别患者疾病的有效治疗。因此，应该在一个允许的幅度内脱离用药与治疗规范，或者经过科学论证而采用其他认为是合理的治疗方案。但是，在全社会推广比较规范的药品使用与医疗规范，对于医院与医生来说，仍然是一种比较有效的技术约束。而建立这种比较科学的用药与医疗规范，需要一个较长的时间，并且要不断根据医生的实际经验予以修正。4没有治理药品流通秩序混乱的有效手段所谓药品流通秩序的混乱，是指药品流通脱离一般商品正常的低价与质量竞争，在各种回扣信息引导下，通过多环节层层加价而进行高价竞争的市场流通现象。由于对药品的高价需求以及在发票与增值税管理中的市场监管较弱，使经营企业可以通过合法的途径，获得支付各种回扣所需要的资金，并顺利提高药品流通中的销售价格。如通过挂靠经营与倒卖税票等，药品经营企业就可以获得回扣所需要的现金。因此，大多数药品出厂时的价格并不是很高，经过若干流通环节到达医院时，价格已经大幅度上涨，医院按规定销售药品时，患者就要支付十分昂贵的药品价格。目前政府对药品流通秩序混乱现象的治理，一是把药品流通中对医生的各种回扣视为商业贿赂，在法律上予以打击；二是对药品流通价格实行差率控制政策，即高价低加价率，低价高加价率；三是各地根据不同情况探讨药品流通改革，如四川省于2005年开始探索的“挂网限竞价”方式，政府按照药品差比价规则制定挂网限价，企业和医疗机构直接登录互联网完成交易。广东省实行了医疗机构药品阳光采购制度，即药品生产商参与网上竞价议价谈判，产生入围药品，供广东省医药机构通过药品网上采购系统进行采购，并由经销商进行配送。南京实行“两权分离、三不变”模式，即在保持药房法人地位、产权关系和人事关系不变的前提下将医院药房的所有权和经营权分离，参照过去的历史经营数据，制定采购成本下降目标和药品零售价格下降目标等。这些政策都能在一定程度上抑制药品价格上涨，但都有其自身的弱点。药品流通秩序混乱的根源，是“以药养医”机制的存在，是一个需要综合治理的问题。五、药品降价的政策目标应当明确政府采取直接降低药品价格政策和其他相关政策，其目的是降低政府定价范围内偏高的药品价格，降低药品价格上涨速度与幅度，减轻患者药品与医疗费用负担。在药品价格是患者药品与医疗费用支付水平唯一决定因素的条件下，这是完全可以达到的政策目标。在患者费用负担由多重因素决定的情况下，这个政策目标就要分解为三个前后关联的目标，一是降低偏高药品价格，二是降低药品价格水平，三是降低患者药品与医疗费用。从医药市场的实际情况分析，药品降价政策达到了第一个和第二个目标，它在相关各