狂犬病暴露预防处置常见问题参考幻灯片.ppt

狂犬病暴露预防处置常见问题 东莞 俞苑芬 1 2 依据 狂犬病暴露预防处置工作规范 2009年版 3 问题1 Who提出暴露以后观察动物10日 动物还健康就停止接种 为什么我们不采用 4 前提是非高发区而且动物有完整接种记录 有些发达国家能够方便快速检测动物唾液或者颅脑是否有病毒 5 平时具体到工作怎么办 现在很难甄别是不是健康 对于风险高的家养动物及野生动物以及蝙蝠咬伤后还是必须处理 风险低的健康动物比如牛 羊 猪不建议处理 但是患者要求的还是处理 6 问题2 被注射过兽用狂犬疫苗的动物咬伤后 是否要注射狂犬病疫苗 7 基于无法对每一只动物接种兽用狂犬病疫苗后的免疫效果进行评价 所以建议伤者注射狂犬病疫苗 8 问题3 一农民抓了一只流浪狗屠杀后煮食 在食过程中发现狗肉未煮熟 但已食了一部分 问现如何处理 9 狂犬病毒对温度抵抗力很弱 在高温下很不稳定60 10分钟或煮沸2分钟即可灭活 但在宰杀过程中 因剥皮 刀切 刺伤手或干裂的手 以及接触发病动物的唾液都易被感染发病 10 因不能确定狗的健康状况 所以无法判断狂犬病暴露的风险 鉴于狂犬病高度致死的特点 所以建议按照狂犬病暴露后进行预防处置 11 暴露前 后 有发热 38度 或 并有 感冒 小儿 成人 孕妇或慢性疾病者 急性期或稳定期 是否按时或延迟接种 问题4 12 狂犬病的暴露后预防 没有任何禁忌症 接种越早越好 按时接种 狂犬病的暴露前预防 可参考09版规范第二十六条 对妊娠妇女 患急性发热性疾病 过敏性体质 使用类固醇和免疫抑制剂者可酌情推迟暴露前免疫 免疫缺陷病人不建议暴露前免疫 13 一患者被狗咬伤后接种了2针狂犬病疫苗 之后发现自己怀孕2个月 问 是否继续接种狂犬病疫苗 接种了狂犬病疫苗后 产后对BB有没有影响 问题5 14 孕妇暴露于狂犬病后接种狂犬病疫苗无任何禁忌症 到目前为止尚无由于接种狂犬病疫苗而引起胎儿致畸 异常的报道 所有人用狂犬疫苗均为灭活疫苗 灭活疫苗是将病毒彻底灭活 疫苗中不存在活病毒 因此不会对胎儿致畸 15 现代狂犬病疫苗已经进行了高度纯化 不含有目前已知的100多种能引起胎儿致畸 致瘤 致突变的药物 因此是安全的 狂犬病不会通过胎盘传播 因此狂犬病母亲的胎儿不是狂犬病暴露人群 胎儿患狂犬病的概率很小 胎儿不需要注射免疫球蛋白和狂犬病疫苗 16 哺乳期妇女接种期间能否进行母乳 问题6 17 尚未观察到孕期接种狂犬疫苗导致母婴损害的病例 到目前为止 没有关于接种狂苗后对母乳喂养的婴儿有风险的报道 尚不清楚狂苗是否进入乳汁 建议在哺乳期进行预防接种前 慎重权衡利弊 18 问题7 一小孩接种狂苗过程中需要接种其他疫苗 应如何处理 19 09版规范第十一条 正在进行计划免疫接种的儿童可按照正常免疫程序接种狂犬病疫苗 接种狂犬病疫苗期间也可按照正常免疫程序接种其他疫苗 但优先接种狂犬病疫苗 理解 先停用计划免疫接种目的是区别副反应来源 20 如果接种狂犬病人免疫球蛋白后 三个月内不能接种麻疹等活病毒疫苗 因为抗体干扰疫苗应答 21 问题8 什么情况首针接种剂量加倍 22 五针法 辽宁依生 冻干 长春长生 冻干 四针法 2 1 1 方案 辽宁成大 液体 诺华 东莞市现在使用的狂犬病疫苗及免疫程序 23 四针法 2 1 1免疫程序由于首剂已经加倍注射 即左右上臂三角肌肌内各注射一剂 所以无论何种情形 无需再加倍 24 辽宁成大和辽宁依生1 接种前1天或更早注射过狂犬病免疫球蛋白或抗血清的慢性病人 2 先天性或获得性免疫缺陷病人 3 接受免疫抑制剂 包括抗疟药 治疗的病人 4 老年人 5 暴露后48小时或更长时间才接种狂犬病疫苗的人 五针法 25 五针法基础上 在首针接种2剂量 后4针时间剂量不变 五针法 26 问题9 全程接种后 是否需要忌口 27 09年规范中并没有明确规定接种疫苗后必须忌口 但是 过量饮酒 饮浓茶或咖啡 食用刺激性食物和剧烈运动或重体力劳动可会影响疫苗免疫应答 也可能增加疫苗注射反应 所以接种疫苗期间要尽可能避免上述行为 在接种期间 还应避免使用皮质醇素 免疫抑制剂和抗疟药 28 问题10 级暴露者为什么7天内需要联合使用被动免疫制剂和狂犬病疫苗注射 29 被动免疫的原理 GMT IU ml 天 狂犬病危险区域需要被动免疫 RIGs 安全区 WHO血清阳转标准 在疫苗能够产生可检测到的抗体之前 7天 抗狂犬病免疫球蛋白在患者被感染后的第一周提供被动保护 30 问题11 患者已接受缝合术 如何使用狂犬病人免疫球蛋白 31 若距离受伤时间不长 建议在完成清创消毒后 应当先用免疫球蛋白作伤口周围的浸润注射 数小时后 不少于2小时 再行缝合和包扎 若距受伤时间已较长 或者伤口已经愈合 则不建议再拆开缝合处 受伤超过7日者不需要使用免疫球蛋白 32 问题12 第一次暴露为 级暴露 未接种狂犬病免疫球蛋白 在接种狂犬病疫苗第三针时 再次被狗咬 且伤口深 范围广 为 级暴露 请问需要接种狂犬病免疫球蛋白 33 09版规范第二十一条 被动免疫制剂注射 按暴露前 后 程序完成了全程接种狂犬病疫苗者 不再需要使用被动免疫制剂 问题中的患者没有完成狂犬病疫苗全程接种 是在接种狂苗第三针时 7天 再次暴露 且再次暴露升级为 级暴露 还需不需要接种狂犬病免疫球蛋白 34 按照09版规范第十八条 如未能在接种狂犬病疫苗的当天使用被动免疫制剂 接种首针狂犬病疫苗7天内 含7天 仍可注射被动免疫制剂 原则上需要使用被动免疫制剂 35 问题13 一患者仅仅是手指被轻轻咬伤出一点点血 但他用口去吸伤口的血 这种情况下免疫球蛋白除了在手指被咬伤部位作浸润注射外 口腔该如何处置 那现在是否可以应用免疫球蛋白 36 09版规范第十九条 对于粘膜暴露者 应当将被动免疫制剂滴 涂在粘膜上 如果解剖学结构允许 也可进行局部浸润注射 剩余被动免疫制剂进行肌肉注射 口腔粘膜或者有可能入胃肠道里面的病毒没法应用免疫球蛋白 只能够是伤口周围应用 剩余应用于同侧背部肌群 37 狂犬病疫苗 狂犬病疫苗不分体重和年龄 每针次均接种1个剂量 注射部位 上臂三角肌肌内注射 由于臀部脂肪较厚 狂犬病疫苗的吸收情况难以预测 而且腹股沟免疫反应差 2岁以下婴幼儿可在大腿前外侧或三角肌肌肉内注射 4针法 的第1 2针 分别在左 右上臂三角肌肌肉区各注射一个剂量疫苗 38 09版规范第十七条 按照计算剂量将被动免疫制剂全部浸润注射到伤口周围 所有伤口无论大小均应当进行浸润注射 剩余免疫球蛋白 暴露部位位于头面部 上肢及胸部以上躯干时 剩余免疫球蛋白可注射在暴露部位同侧背部肌肉群 如斜方肌 五针法 狂犬病疫苗接种于对侧 暴露部位位于下肢及胸部以下躯干时 剩余免疫球蛋白可注射在暴露部位同侧大腿外侧肌群 免疫球蛋白 39 40 问题14 患者没有按时来就医接种狂苗 问是否继续按程序接种狂苗 41 09版规范第十二条 接种狂犬病疫苗应当按时完成全程免疫 按照程序正确接种对机体产生抗狂犬病的免疫力非常关键 当某一针次出现延迟一天或者数天注射 其后续针次接种时间按延迟后的原免疫程序间隔时间相应顺延 42 具体操作 第2针可以适当延迟一两天第3针两三天第4 5针七天错后了其后续针次接种时间按延迟后的原免疫程序间隔时间相应顺延 没特别情况不要提前 43 问题15 接种狂苗后出现四肢麻木或淋巴结肿大 压痛 应如何处理 44 1 首先需要就医 明确是否由其它疾病造成如上症状 2 假如考虑是疫苗反应则对症治疗 减轻或消除症状 3 若症状较重 则建议换苗 45 问题16 一患者接种了两针某品牌的狂苗 现在全市都没有某品牌的狂苗 如果你是接种医生 你会怎样做 46 根据09版规范第十三条 应当尽量使用同一品牌狂犬病疫苗完成全程接种 若无法实现 使用不同品牌的合格狂犬病疫苗应当继续按原程序完成全程接种 原则上就诊者不得携带狂犬病疫苗至异地注射 47 意思就是如果接种了辽宁成大 可以换同一病毒培养的狂苗 如辽宁依生 但不能用鸡胚减毒的诺华狂苗 48 鸡胚细胞疫苗 Vero细胞疫苗 前3针 第4针或第5针 重身接种 自行选择品牌继续按原程序完成全程接种 狂犬病疫苗 49 问题17 再次暴露后 接种程序怎样 50 09版规范第二十一条1 伤口处理 任何一次暴露后均应当首先 及时 彻底地进行伤口处理 2 疫苗接种 一般情况下 全程接种狂犬病疫苗后体内抗体水平可维持至少1年 如再次暴露发生在免疫接种过程中 则继续按照原有程序完成全程接种 不需加大剂量 半年内 一般不需要再次免疫半年到1年内 应当于0和3天各接种1剂疫苗1 3年内 第0 3 7天各接种1剂疫苗超过3年 全程接种疫苗 51 52 问题18 接种后 患者要求进行抗体检测该如何处理 53 09版规范第二十二条 使用合格的 正规途径获得的疫苗全程免疫后 一般情况下无需对免疫效果进行检测 54 我国许多关于狂犬病疫苗的研究成果表明 只要是全程足量的规范接种 接种者基本都会产生抗体 因此 进行狂犬病中和抗体检测的意义不大 目前 广东省内均没有开展狂犬病中和抗体检测的机构 55 目前国内只有中国CDC病毒疾病预防控制所 中国药品生物制品检定所和武汉生物制品研究所可以进行RFFIT检测 其中只有武汉生物制品研究所对外进行检测 如遇到患者强烈要求检测抗体的情况 可建议患者武汉生物制品研究所检测 56 报表存在问题及建议 少数监测点对于人用狂犬疫苗接种管理欠规范 疫苗接种记录中没有登记狂犬疫苗生产厂家 批号 统计数据要统一 特别是分级例数与总例数 伤口处理数的关系 避免出现逻辑错误 57 广东省狂犬病暴露人群门诊登记表 注 1 受伤分级 度 接触或喂养动物 完好的皮肤被舔 度 裸露的皮肤被轻咬 无出血的轻微抓伤或擦伤 度 单处或多处贯穿性皮肤咬伤或抓伤 破损皮肤被舔或粘膜被动物体液污染 2 填写方法 伤口部位 伤口数目 受伤程度 致伤动物 伤口处理栏在相应的项目下打 其它栏相应项目如实简要填写