病案讨论一呼吸系统-答案.doc

病案讨论一呼吸系统疾病 病史 病史概要：刘XX，男，68岁，教师。患者自1989年起受凉后渐起咳嗽、咯脓痰，经抗生素静脉治疗后好转。每年发作12次，多在冬春季，工作和日常生活不受影响。2001年后咳嗽、咯痰加重，晨起加剧，咯白色泡沫痰，活动后如爬楼梯、快步走等感惊悸、气促，休息后可缓解，在当地医院诊断为“慢性支气管炎、肺气肿”，此后经常服用止咳、祛痰药物。2010年后发作频率增加，2011年9月受凉后咳嗽加重，咯黄色脓性痰伴发热，T38左右，伴明显气促、心悸和双下肢浮肿，曾在省XX医院住院，诊断为“慢性支气管炎，肺气肿，肺心病。”经头孢曲松、氨茶碱、氢氯噻嗪等药物治疗，心悸、气促好转，浮肿消退后出院，在家日常生活不能完全自理，有时静卧亦感气促。此次2013年11月18日受凉后上述症状加重，咯黄色脓性痰，痰量增至100ml，难咯出，心悸、气促加重伴双下肢浮肿，尿量减少。无发热、盗汗、胸痛及咯血。既往幼年曾患“麻疹”，有35年吸烟史，每日20支左右。无饮酒嗜好。病史分析：老年男性，有吸烟史，受凉后或天气变化时发病；反复咳嗽、咯痰25年，症状逐渐加重，发作频繁；渐起活动后气促12年，从休息后可缓解到日常生活不能自理；反复下肢浮肿3年。体格检查T36.8 P114 次/分 R32次/分 BP100/60mmHg SpO2 92%发育正常，营养中等，慢性重病容，神志清楚，半坐卧位。巩膜及皮肤无黄染，浅表淋巴结无肿大。颈静脉充盈，桶状胸，肋间隙增宽。两侧呼吸运动对称，触觉语颤减弱，无胸膜摩擦感，叩诊过清音。两肺呼吸音减弱，双肺下野可闻及细湿罗音。心前区无隆起，剑突下可见心尖搏动，未触及震颤，心界叩不出，心音遥远，心率114次/分，律齐，肺动脉瓣区第二心音亢进，三尖瓣区可闻及3/6级收缩期杂音。腹平软，肝肋缘下2cm，剑突下3cm，质中，边缘钝，触痛不明显，肝颈静脉回流征阳性，移动性浊音阴性。双下肢轻度凹陷性水肿。体检分析：心动过速和呼吸急促；肺气肿体征：桶状胸，肋间隙增宽。两侧呼吸运动对称，触觉语颤减弱，无胸膜摩擦感，叩诊过清音。两肺呼吸音减弱，双肺下野可闻及细湿罗音。右心室肥大和右心衰的表现：颈静脉充盈，肝颈静脉回流征阳性，剑突下可见心尖搏动，肺动脉瓣区第二心音亢进，三尖瓣区可闻及3/6级收缩期杂音。肝肋缘下2cm，剑突下3cm。该患者阳性体征提示有肺气肿、右心室肥大和右心衰表现，提示可能有肺心病。辅助检查1、 实验室检查：血常规：HB153g/L，红细胞4.81012/L，白细胞9.01012/L，中性粒81.7%，淋巴18.3%，肝肾功能正常，电解质正常。血气分析：动脉血氧分压PaO273.10mmHg，二氧化碳分压PaCO256.20mmHg。2、 肺功能检查：FEV1%为35%，FEV1%占预计值39%，一氧化碳弥散量占预计值%（DLCO%）48%，气道阻力占预计值%（Raw%）208%3、 胸部X线：胸片提示两肺透亮度增加，肺纹理紊乱、增多。右肺下动脉干横径18mm，右心室增大。4、 心电图检查：右心室肥大的表现：电轴右偏，额面平均电轴+90，重度顺钟转向转位，Rv1+Sv51.05mV及肺性P波。5、 超声心动图检查：右室前壁搏动幅度增强，右心室流道内径35mm，右心室前壁厚度6mm，右心房增大27mm。感染，缺氧和CO2潴留，阻塞性通气功能阻碍，肺动脉高压征，右心肥大。1. 请写出该患者的诊断及诊断依据2. 请与冠心病相鉴别（分别写出两者的相同点及不同点）3. 治疗原则及治疗方案诊断：1、慢性阻塞性肺疾病（COPD，重度，急性加重期）2、慢性肺源性心脏病（肺、心功能失代偿期）治疗原则：控制感染，保持呼吸道通畅，治疗原发病，改善呼吸功能，控制心衰治疗方案：吸氧12L/分心电监护头曲2g/d（必要时加用左氧）氨茶碱0.25+5%GS 250ml ivgtt15-30/min雾化（生理盐水或糜蛋白酶）沙丁胺醇 34喷/天盐酸氨溴索30mg，PO，b