十堰市三级、二级医院XX医院管理XX活动检查考核标准.doc

工作总结 规章制度 情况汇报 教学教案 办公应用十堰市三级、二级医院2008年医院管理年活动检查考核标准被检查单位： 检查时间： 年 月 日序号检查内容考核标准检查方法评分标准标准分实得分一组织宣传101组织领导成立管理年领导小组和工作专班；明确院长是第一责任人，分管院长和各科室负责人为具体实施的主要责任人；有专门的、常设的医院管理年办公室，配备专门人员。查文件，查资料，现场检查未成立领导小组和工作专班不得分；没有专门的办公室扣0.5分；没有配备专门人员扣0.2分。22方案制定从2005年开始，每年都制定有专门的医院管理年活动实施方案、督导检查工作方案和具体的工作安排，并不断深化。查文件，查资料，查记录无专项工作方案不得分；每缺一年的方案扣1分；无督导检查方案扣1分，每缺一年的方案扣0.3分。33宣传动员1、坚持广泛深入地开展宣传动员。每年都召开一次以上的动员会，对管理年活动进行安排部署。组织医护人员培训、学习管理年相关文件。开展多种形式的宣传活动：举办宣传专栏、墙报，设置有固定宣传牌、宣传标语、电子显示屏。举办医院管理年专题简报每年在10期以上，组织媒体宣传每年5次以上；2、安排部署，院科两级层层落实。每年有专项计划和工作总结。每年组织1-2次专项督导检查。3、建立医院管理长效机制。建立完善医院管理制度，健全各级各类人员岗位职责，建立完善各项医疗、医技、护理业务诊疗规范和操作常规。推进医院管理创新，每年都有新举措，逐步实现管理科学化、标准化、规范化目标。查资料，查记录，到各科室现场检查未召开动员会扣0.3分；无专题简报扣0.3分，少于10期扣0.1分；无报刊、电视、广播等媒体宣传形式扣0.3分，少于5次扣0.1分；无3种以上宣传活动形式扣0.2分；医院管理年活动督导检查不落实扣1分，各项资料不齐全扣0.5分；无统一规范的医院管理制度扣1分，岗位职责不健全扣0.5分，无各项医疗业务诊疗规范扣0.5分；医院管理无创新扣0.2分，未制定医院长远发展规划扣0.1分。5序号检查内容考核标准检查方法评分标准标准分实得分二依法执业101加强职工教 育每年组织医护人员学习执业医师法、医疗机构管理条例、医疗事故处理条例、护士条例（护士管理办法）、处方管理办法、医院感染管理办法等卫生法律法规在4次以上，提高医护人员依法执业意识。查医院年度学习计划安排；查记录；随机抽查10名职工的学习笔记；年度无计划安排扣1分；单位组织法律法规学习无记录扣1分；职工学习无笔记扣1分，一人次无笔记扣0.2分。32规范医疗机构执业行 为1、医疗机构执业许可证合法有效，及时进行校验变更，并严格按照医疗机构许可证核定的诊疗科目执业，无超范围执业现象；2、无未经批准设置的各种诊疗中心；3、无对外承包科室和出租科室的现象。不开展非法性病诊疗活动。查看医疗机构执业许可证正副本；现场检查未按时校验扣1分，未及时变更扣0.5分；超范围执业一个科目扣0.5分。一个未批准的诊疗中心扣0.5分。出租承包科室一个扣0.5分。33规范医护人员执业行 为1、严格医护人员执业资格准入管理，实行持证上岗制度，杜绝无执业证医护人员上岗非法执业现象；2、认真落实执业医师、执业护士注册、变更管理规定，及时办理在岗人员执业注册手续，严格依法规范执业行为。查资料,查单位专业技术人员档案；现场检查：随机抽查门诊2个科室、病房2个病区值班人员执业资格。医护人员执业资格准入管理制度不健全扣1分。未建立医护人员执业资格档案扣0.5分；发现无证人员单独执业一人次扣0.5分（扣完本项分数为止）。4序号检查内容考核标准检查方法评分标准标准分实得分三提高医疗质 量601建立完善质控体系，全面实施质量管理1、设立专门的医疗质量管理机构，配备专门人员，履行医院质量管理职能（制定质控计划、组织质量检查考核、督导落实整改），明确院长是医院质量管理第一责任人，医院院长减少临床专业技术服务，以主要精力加强和改善医院管理、维护公益性质；2、建立分工合理、责任明确的院、科、质控员三级质量管理控制网络体系，落实分级质量控制；3、研究制定年度和季度质量控制实施方案，落实环节质量和终末质量质控措施；定期（每月一次）组织院科两级医、药、护、技等医疗业务质量检查考核评价活动，及时通报反馈、落实奖惩措施、督导整改落实、实现可持续改进；4、组织开展常见病、多发病的单病种质量控制管理，结合实际研究制定1-3个单病种质量控制方案，探索开展临床路径管理。查资料，现场检查，随机抽考门诊、住院部2个科室的4名医护人员岗位职责。未成立医疗质量管理机构不得分，未明确院长是医疗质量管理第一责任人不得分，无科室组织扣1分；未制定质量控制实施方案和措施扣1分，未组织检查考评扣1分，少一次扣0.5分。未开展单病种质量管理扣1分。52落实核心医疗制度认真贯彻落实十三项核心医疗制度。落实首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、查对制度、病历书写基本规范与管理制度、交接班制度、技术准入制度、住院医师培养考核制度等核心制度，对运行病历进行实时监控与管理，严格落实医疗质量和医疗安全制度。查资料；随机抽查住院病历10份，医技科室各种检查报告单20份，现场检查。核心医疗制度1人次制度职责回答不清楚扣0.5分；未进行年度医护人员考试考核扣2分；1份病历或报告单1处书写不规范扣0.5分；发现1份丙级病历扣1分； 15序号检查内容考核标准检查方法评分标准标准分实得分3规范药品管理1、严格执行卫生部医疗机构药事管理暂行规定和湖北省加强医疗机构药品使用管理专项工作方案，建立健全医疗机构药事管理专业组织，推行药品分级使用制度，积极开展药品不良反应和药物滥用的监测工作；2、贯彻落实处方管理办法、抗菌药物临床应用指导原则、麻醉药品临床应用指导原则和精神药品临床应用指导原则；加强抗菌药物临床应用监测网络和细菌耐药监测网的建设；3、开展临床合理用药知识培训，推行临床药师制；4、加强处方规范化管理，开展处方点评工作，实行按药品通用名处方，严格控制、规范使用高值耗材和贵重药品；5、落实麻醉药品和精神药品管理“五专”，保障麻醉药品和精神药品使用的安全性、合理性。 查资料；随机抽查检查前一天处方100张；现场检查无药事管理专业组织扣1分，未推行药品分级使用管理，扣0.5分，未开展药品不良反应和药物滥用监测，扣0.5分，抗菌药物临床应用监测网络和细菌耐药监测网不健全制度扣0.5分，未实行临床药师制扣0.5分；一张处方不合格扣0.1分（扣完本项分数为止）；未落实麻醉药品和精神药品管理“五专”，扣1分。54积极开展医院管理评审工作1、尚未通过医院管理评审的医院，可根据湖北省医院管理评审实施细则有关要求，组织全院职工进行学习、动员、部署，以评促建、以评促管，并积极开展自查与申报工作。2、已通过医院管理评审的医院，巩固评审成果，加强管理和内涵建设，实现医院管理工作的持续改进。在继续开展管理评审基础上，启动临床实验室评审等12个单项评审工作。查资料未开展医院管理评审或评审创建工作扣2分；未开展医院管理持续改工作，针对问题无整改方案扣1分，未落实整改扣1分；5序号检查内容考核标准检查方法评分标准标准分实得分5加强临床重点专科建设1、根据湖北省临床重点专科建设管理办法和十堰市第二周期临床重点专科建设方案，制定医院临床重点专科建设规划，组织开展市级、县级、院级临床重点专科建设；2、重视临床重点专科建设，成立创建专班，明确建设重点，近两年开展市级临床重点专科创建评审，有一个以上的市级、2两个以上县市级、3-5个院级重点专科；3、加强专科队伍建设，重点突出人才培养。完善专科发展的激励和约束机制，实行人、财、物重点投入，促进临床重点专科发展；4、已评审的临床重点专科认真落实专科建设与管理任务，建设责任明确、措施落实、经费保障、目标实现。查文件，查资料，现场检查无规划扣0.5分，无创建工作专班扣0.5分，无人才队伍建设计划扣0.5分，无市县级重点专科扣1分；无重点专科配套政策扣0.5分；重点专科政策措施和经费保障不落实扣1分。56急诊急救能力建设制定有医疗急救预案。急诊科专业设置、人员配置合理，抢救药品、器械齐全，处于备用状态；医务人员相对固定，值班医师胜任急诊抢救工作；急诊会诊迅速到位，实现急诊、入院、手术“绿色通道”畅通；重症监护病房（ICU）人员、设备、设施配备与其功能、任务相适应，提高急危重症患者抢救成功率。查资料，现场检查无医疗急救预案，扣1分，急诊抢救班子、房屋设施、急救物品、应急能力一项、一处不到位扣0.5分。37医院感染管理工作规范落实1、认真执行医疗废物管理条例、医院感染管理办法和湖北省医院感染管理质量评价标准（试行），配备医院感染管理专兼职人员，并持证上岗；2、制定院感管理制度、计划、总结；3、重点加强感染性疾病科、口腔科、手术室、新生儿病房、产房、内窥镜室、血液透析室、导管室、重症监护病房（ICU）、临床检验部门和消毒供应室等重点部门的消毒、灭菌、隔离与医疗废物管理，控制医院感染率。查资料，现场检查未成立院感科室扣1分，未配备专兼职人员扣1分，无院感管理制度扣1分，管理制度不完善或无计划、总结分别扣0.5分，重点部门的消毒、灭菌、隔离与医疗废物管理一处未落实扣1分，无污水污物处理设施扣1分。5序号检查内容考核标准检查方法评分标准标准分实得分8护理质量管理持续改 进根据湖北省护理质量检查标准（试行）（鄂卫发200488 号）和湖北省护理事业发展规划纲要实施方案要求开展各项护理工作。按照病人病情确定相应护理级别，实行分级护理做到护理级别与护理内容相一致；临床一线病房护士配备达到床位与护士比1：0.4 的标准，ICU 病房要求达到1：2.5；落实合同制护士工资待遇和社会保障，努力实现合同制护士与正式护士同工同酬，保障护士权益。开展护理管理创新，探讨实践新的护理模式。开展护理科研，鼓励护理人员申报科研项目，撰写科研论文。要求有1个以上科研项目，5篇护理论文发表交流。查资料，现场检查考核：抽查3三个病区10名住院病人的基础护理情况；询问3个病区的在岗在册护理人员编制、待遇情况；根据湖北省护理质量检查标准（试行）检查；严格护理质量管理，开展“三基三严”训练，一项未落实扣1分；分级护理、床护比、护士权益一项不落实扣1分；基础护理一个病人一项不到位扣0.5分；无护理创新项目扣1分；无护理科研项目扣0.5分；无护理科研论文扣1分，每少一篇扣0.2分。109传染病防治与疫情报告管理1、有负责传染病防治和疫情报告管理的部门和人员，有健全的传染病疫情报告制度和规范有序的报告程序；2、实行网络直报，疫情报告的内容、方式、时限、程序符合规定；3、感染性疾病科室达到规范建设要求，传染病病人诊疗流程合理、管理规范。查资料，现场检查无部门和人员不得分，无制度不得分，没实行网络直报扣1分，疫情报告的内容、方式、时限、程序一项不符合规定扣1分，感染性疾病科建设不规范扣1分传染病人诊疗流程不合理扣0.5分，管理不规范扣0.5分；310加强实验室管理落实湖北省临床实验室管理办法，加强临床实验室室内质量控制，开展临床检验室间质量评价活动。查资料未开展不得分，全年一次不合格扣0.5分。2序号检查内容考核标准检查方法评分标准标准分实得分11规范临床输血管理1、按照湖北省医疗机构临床输血工作检查评分标准（试行），加强临床输血管理；2、规范实施输血前患者相关感染因子检测，全面实行成份输血，保证血液安全。3、无非法采供血现象。查资料，现场检查管理制度不健全扣1分；一个输血病例管理不规范扣1分；有非法采供血现象不得分。2四财务管理51规范财务管理1、财务统一管理，设置唯一的财务管理部门，严禁医院的部门科室设立账外帐、“小金库”，会计人员必须取得从业资格证书，持证上岗，会计档案有专人、专柜、专室；2、建立内部审计制度，加强成本核算，降低运行成本；3、药品收入占总收入比例在合理范围，门诊病人、出院病人人均医疗费用中药费所占比例在合理范围。查资料，现场检查财务不集中统一核算，不得分；无会计从业资格证上岗扣0.5分；会计档案专人、专柜、专室1项达不到要求扣0.5分，未建立内部审计制度扣0.5分，药品收入超出比例扣1分。22严格物价管理严格执行省物价局、省卫生厅关于印发规范调整省管医疗服务价格实施意见的通知要求，禁止擅自设立新的收费项目，严禁分解收费、比照项目收费和重复收费；医院有专职或兼职物价管理员；有医疗服务收费项目及标准、药品价格目录，并进行公示。查资料，现场检查，抽查10项收费项目无物价管理员扣1分，未制定收费及药品价格目录扣1分，未公示扣0.5分；1项收费不符合规定扣0.5分。3五改善服务保障安全101推行文明优质服务1、制定文明优质服务实施方案，推行医护人员文明、礼貌、热情、周到服务模式；2、在医疗服务过程中体现关爱病人，杜绝生、冷、硬现象；3、定期开展病人满意度调查。查资料，现场询问门诊、住院病人各5名无实施方案扣1分，无优质服务举措不得分，现场检查或发现1人次反映有不文明、不周到服务现象扣1分，未定期开展满意度调查统计分析扣1分。2序号检查内容考核标准检查方法评分标准标准分实得分2医疗安全防范措施落 实1、加强全员医疗安全教育，每季度组织开展一次安全教育活动；2、制定落实医疗纠纷防范工作预案，规范医疗纠纷处理；3、组织开展平安医院建设活动，维护医院正常秩序。查资料，查记录一项未落实扣1分；安全教育每少一次扣0.2分。23实施医疗服务信息公示，加强医患沟通1、实施医院院务公开，医疗机构服务信息、医疗价格信息、行业作风建设情况、临床重点专科建设情况、医院管理年活动督查情况、医院评审的情况、医师等定期考核情况进行全面公示；2、开展医疗服务信息分析、信息实况督查；3、统一使用医疗服务信息上报软件，医疗服务综合信息、单病种信息上报工作常态化、制度化、规范化。4、及时上报重大医疗过失行为和医疗事故数据，包括发生件数、等级、责任程度、赔偿金额、处理情况等。查资料看现场未制定院务公开方案、未开展院务公开扣1分；未按规定上报医疗服务信息扣0.5分；未公示半年、全年的医疗服务信息扣0.5分；重大事件未及时上报扣0.5分。24改善就医环 境改进服务流程，优化执业环境。1、加强挂号管理，提高预约挂号比例，优化服务流程，缩短患者各种等候时间；2、规范各种